前置胎盤とその他の胎盤異常

🧠 全体像：妊娠後半の無痛性性器出血では前置胎盤 placenta previa 前置胎盤（placenta previa） placenta previa（前置胎盤） を考え、内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） 前に超音波で胎盤位置を確認する。同じ「胎盤異常」でも、前置胎盤placenta previa 前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤） は母体血、癒着胎盤スペクトラムplacenta accreta spectrum, PAS 癒着胎盤スペクトラム（placenta accreta spectrum, PAS）placenta accreta spectrum, PAS（癒着胎盤スペクトラム） は剥離不能による母体大出血、前置血管vasa previa 前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管） は胎児血管破綻による急速な胎児失血が本質である。

3つの病態を区別する

前置胎盤

定義と分類

妊娠16週以降では、胎盤が内子宮口 internal os 内子宮口（internal os） internal os（内子宮口） を部分的または完全に覆う状態を前置胎盤 placenta previa 前置胎盤（placenta previa） placenta previa（前置胎盤） とする。胎盤辺縁が内子宮口 internal os 内子宮口（internal os） internal os（内子宮口） から20 mm未満にあるが覆っていない状態は低置胎盤 low-lying 低置胎盤（low-lying） low-lying（低置胎盤） である。

古典的な全前置 complete全前置（complete） complete（全前置）・部分前置partial部分前置（partial）partial（部分前置）・辺縁前置marginal 辺縁前置（marginal）marginal（辺縁前置） という分類は図解には有用だが、現在は経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） で胎盤辺縁と内子宮口 internal os 内子宮口（internal os） internal os（内子宮口） の位置関係・距離を記録する方が実際的である。

危険因子と臨床像

• 帝王切開、子宮内容除去術dilation and evacuation子宮内容除去術（dilation and evacuation）dilation and evacuation（子宮内容除去術）、子宮手術の既往
• 前置胎盤placenta previa 前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤） の既往、多産multiparity多産（multiparity）multiparity（多産）、高年妊娠advanced maternal age (pregnancy)高年妊娠（advanced maternal age (pregnancy)）advanced maternal age (pregnancy)（高年妊娠）、多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）
• 喫煙、胎盤面積が大きくなる状況
• 典型像は疼痛を伴わない反復性の鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） 出血である。ただし収縮や疼痛を伴うこともあり、症状だけで常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）を除外できない。
• 胎盤が先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） の下降を妨げるため、胎位異常fetal malpresentation 胎位異常（fetal malpresentation）fetal malpresentation（胎位異常） や高位 high 高位（high） high（高位） の先進部 lead point 先進部（lead point） lead point（先進部） を伴いやすい。

診断

1. 母体の循環動態 hemodynamics循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態）、出血量、胎児心拍を同時に評価する。
2. 経腹超音波transabdominal ultrasound, TAUS 経腹超音波（transabdominal ultrasound, TAUS）transabdominal ultrasound, TAUS（経腹超音波） で概観 Overview 概観（Overview） Overview（概観） し、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）で胎盤辺縁と内子宮口 internal os 内子宮口（internal os） internal os（内子宮口） の関係を確定する。経腟法は適切に行えば安全で、診断精度が高い。
3. 前置胎盤placenta previa 前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤） を除外するまでは、指による腟内診 vaginal examination 内診（vaginal examination） vaginal examination（内診） を行わない。出血を増悪させ得る。
4. 20週頃に低位 low 低位（low） low（低位） であっても、子宮下節の発育に伴い多くは内子宮口 internal os 内子宮口（internal os） internal os（内子宮口） から離れる¹。32週頃に再評価し、必要なら36週頃にも確認する。

管理

• 大量出血、母体不安定、分娩進行、胎児機能不全fetal compromise 胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全） では妊娠週数にかかわらず蘇生と緊急分娩を優先する。
• 安定した早産期では入院の必要性を出血歴・病院までの距離・支援体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） で個別化し、早産が予想されれば適応週数に副腎皮質ステロイドを用いる。
• 前置胎盤placenta previa 前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤） が残存すれば計画帝王切開を行う。安定例の時期は一般に36〜37週台を目安とし、出血歴や施設方針で調整する。
• 胎児肺成熟fetal lung maturation 胎児肺成熟（fetal lung maturation）fetal lung maturation（胎児肺成熟） 確認のためのルーチン羊水穿刺 amniocentesis 羊水穿刺（amniocentesis） amniocentesis（羊水穿刺） は行わない。
• 低置胎盤low-lying 低置胎盤（low-lying）low-lying（低置胎盤） では胎盤辺縁と内子宮口 internal os 内子宮口（internal os） internal os（内子宮口） の距離、出血歴、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、施設の緊急対応能力を踏まえ、経腟分娩の可否を個別に判断する。

癒着胎盤スペクトラム

正常では脱落膜 decidua 脱落膜（decidua） decidua（脱落膜） とニタブッフ層 Nitabuch layer ニタブッフ層（Nitabuch layer） Nitabuch layer（ニタブッフ層） が胎盤絨毛と子宮筋層 myometrium 子宮筋層（myometrium） myometrium（子宮筋層） を隔てる。PASではこの境界が不十分で、胎盤が異常に接着・浸潤する。

💡 これら3病型は現在、癒着胎盤スペクトラムplacenta accreta spectrum, PAS 癒着胎盤スペクトラム（placenta accreta spectrum, PAS）placenta accreta spectrum, PAS（癒着胎盤スペクトラム） （PAS）という単一の診断名の下でのグレーディング体系に整理されており、個別のcategorical terminologyとして扱う位置づけではない²。

最大の危険因子は、前置胎盤placenta previa 前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤） と帝王切開既往の組合せである。帝王切開回数が増えるほど危険は高まり³、ほかに子宮内容除去術 dilation and evacuation子宮内容除去術（dilation and evacuation） dilation and evacuation（子宮内容除去術）、筋腫核出術myomectomy筋腫核出術（myomectomy）myomectomy（筋腫核出術）、子宮内膜焼灼術endometrial ablation 子宮内膜焼灼術（endometrial ablation）endometrial ablation（子宮内膜焼灼術） などの子宮損傷歴が関与する。

診断と計画

• 経験ある術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） による超音波が第一選択で、胎盤内血管腔placental lacunae胎盤内血管腔（placental lacunae）placental lacunae（胎盤内血管腔）、胎盤後方低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） 帯の消失、薄い子宮筋 uterine muscle子宮筋（uterine muscle） uterine muscle（子宮筋）、膀胱境界の乱れ、架橋血管を評価する。
• MRIMRI（magnetic resonance imaging）は後壁胎盤や浸潤範囲が不明瞭な場合の補助であり、初期評価の第一選択ではない。
• 超音波が陰性でも、強い臨床的危険因子があればPASを否定できない。
• 疑診suspected diagnosis 疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診） 時点で母体胎児医学、麻酔科、骨盤外科、泌尿器科、新生児科neonatology新生児科（neonatology）neonatology（新生児科）、輸血部門を含む多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） と大量輸血体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を整える。
• 安定例では34週0日〜35週6日頃の計画分娩 planned delivery 計画分娩（planned delivery） planned delivery（計画分娩） が目安となる。

標準的な手術方針は、胎児娩出後に胎盤を剥がさず子宮内に残したまま帝王切開子宮全摘 hysterectomy子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘）を行うことである。無理な用手剥離は制御不能な出血を起こす。妊孕性温存を目的とする保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） は選択例に限り、経験ある施設で十分な説明と長期追跡のもとに行う。

前置血管

形成機序

胎児血管は臍帯内のワルトン膠質 Wharton jelly ワルトン膠質（Wharton jelly） Wharton jelly（ワルトン膠質） で保護されておらず、破水や分娩で容易に破綻する。出血量が母体には少なく見えても、胎児にとっては循環血液量の大部分になり得る。

診断と管理

• 胎盤位置、臍帯付着部、副胎盤succenturiate lobe 副胎盤（succenturiate lobe）succenturiate lobe（副胎盤） の有無を確認し、経腟カラードプラ color Doppler カラードプラ（color Doppler） color Doppler（カラードプラ） で内子宮口 internal os 内子宮口（internal os） internal os（内子宮口） 上の胎児血流を同定する。
• 出生前診断prenatal diagnosis 出生前診断（prenatal diagnosis）prenatal diagnosis（出生前診断） 例では破水・陣痛前の計画帝王切開を行い、時期は34〜37週を範囲として症状、頸管、早産歴、病院への距離で個別化する⁴。
• 出血・破水・胎児徐脈fetal bradycardia 胎児徐脈（fetal bradycardia）fetal bradycardia（胎児徐脈） を認めたら胎児失血を疑い、緊急帝王切開と新生児輸血を準備する。

flowchart TD
  A["妊娠後半の性器出血"] --> B["母体蘇生・胎児心拍評価・超音波"]
  B --> C{"疼痛・子宮緊張はあるか"}
  C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='placental abruption'>常位胎盤早期剥離</span>を臨床診断"]
  C -->|"なし"| E{"胎盤が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal os'>内子宮口</span>を覆うか"}
  E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='placenta previa'>前置胎盤</span>：母体出血として管理"]
  E -->|"いいえ"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal os'>内子宮口</span>上に胎児血管があるか"}
  G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasa previa'>前置血管</span>：胎児失血を予防"]
  G -->|"いいえ"| I["ほかの出血源を評価"]

まとめ

• 前置胎盤placenta previa 前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤） は内子宮口 internal os 内子宮口（internal os） internal os（内子宮口） を覆う胎盤、低置胎盤low-lying 低置胎盤（low-lying）low-lying（低置胎盤） は胎盤辺縁が内子宮口 internal os 内子宮口（internal os） internal os（内子宮口） から20 mm未満にある状態である。
• 前置胎盤placenta previa 前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤） を除外するまで指による腟内診 vaginal examination 内診（vaginal examination） vaginal examination（内診） を避け、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） で位置関係を確認する。
• PASは前置胎盤 placenta previa 前置胎盤（placenta previa） placenta previa（前置胎盤） と帝王切開既往で強く疑い、34〜35週台に多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） で計画し、胎盤を無理に剥離しない。
• 前置血管vasa previa 前置血管（vasa previa）vasa previa（前置血管） は胎児血管の異常走行であり、破水後の出血と胎児徐脈 fetal bradycardia 胎児徐脈（fetal bradycardia） fetal bradycardia（胎児徐脈） は緊急帝王切開を要する。