多胎妊娠

🧠 全体像：多胎妊娠 multiple gestation (twin pregnancy) 多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)） multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠） では胎児数よりも、胎盤を共有するかという膜性診断が予後を左右する。妊娠初期に絨毛膜性 chorionicity 絨毛膜性（chorionicity） chorionicity（絨毛膜性） と羊膜性 amnionicity 羊膜性（amnionicity） amnionicity（羊膜性） を確定し、一絨毛膜二羊膜monochorionic diamniotic (MCDA) 一絨毛膜二羊膜（monochorionic diamniotic (MCDA)）monochorionic diamniotic (MCDA)（一絨毛膜二羊膜） 双胎では16週から少なくとも2週ごとに双胎間輸血症候群 twin-twin transfusion syndrome (TTTS) 双胎間輸血症候群（twin-twin transfusion syndrome (TTTS)） twin-twin transfusion syndrome (TTTS)（双胎間輸血症候群） と双胎貧血多血症シークエンス twin anemia-polycythemia sequence (TAPS) 双胎貧血多血症シークエンス（twin anemia-polycythemia sequence (TAPS)） twin anemia-polycythemia sequence (TAPS)（双胎貧血多血症シークエンス） を監視する。

成立と分類

二卵性と一卵性

一卵性双胎monozygotic twin 一卵性双胎（monozygotic twin）monozygotic twin（一卵性双胎） では、分離が遅いほど共有構造が増える。

二絨毛膜は必ず二卵性 dizygotic 二卵性（dizygotic） dizygotic（二卵性） とは限らず、同性DCDAは一卵性の可能性もある。

妊娠初期の膜性診断

膜性は第1三半期に超音波で決定し、画像を保存する。妊娠が進むと徴候が不明瞭になる。

母体・胎児合併症

母体側

• 妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）、貧血、妊娠高血圧腎症preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia）preeclampsia（妊娠高血圧腎症）、妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病）
• 子宮過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） による早産、胎位異常fetal malpresentation胎位異常（fetal malpresentation）fetal malpresentation（胎位異常）、分娩停止
• 常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）、臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）
• 帝王切開・器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） の増加

胎児・新生児側

• 流産、早産、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、出生体重不均衡
• 先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）、胎位異常fetal malpresentation胎位異常（fetal malpresentation）fetal malpresentation（胎位異常）、周産期死亡
• 一絨毛膜monochorionic 一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜） 双胎に特有の胎盤血管 placental vessels 胎盤血管（placental vessels） placental vessels（胎盤血管） 吻合：TTTS、TAPS、選択的胎児発育不全selective fetal growth restriction選択的胎児発育不全（selective fetal growth restriction）selective fetal growth restriction（選択的胎児発育不全）
• MCMAにおける臍帯相互巻絡 cord entanglement臍帯相互巻絡（cord entanglement） cord entanglement（臍帯相互巻絡）

妊娠管理の原則

• 低用量アスピリンlow-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン） の適応、鉄・葉酸、体重増加、子宮頸管cervical canal (uterine cervix) 子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） 長を個別に評価する。
• DCDAでは成長評価をおおむね24週から4週ごとに行う。
• MCDAでは16週から分娩まで少なくとも2週ごとに、両羊水腔の羊水量 amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume） amniotic fluid volume（羊水量）、両膀胱、成長、臍帯動脈ドプラumbilical artery Doppler 臍帯動脈ドプラ（umbilical artery Doppler）umbilical artery Doppler（臍帯動脈ドプラ） を評価する。
• 一絨毛膜monochorionic 一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜） 双胎では中大脳動脈最大収縮期血流速度 middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV) 中大脳動脈最大収縮期血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)） middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)（中大脳動脈最大収縮期血流速度） も評価し、TAPSを拾い上げる。
• 分娩時期は膜性、合併症、施設指針で決める。合併症のない双胎でも単胎 singleton pregnancy 単胎（singleton pregnancy） singleton pregnancy（単胎） より早い計画分娩 planned delivery 計画分娩（planned delivery） planned delivery（計画分娩） となる。

双胎間輸血症候群

共有胎盤上の動静脈吻合 arteriovenous anastomosis (AVA) 動静脈吻合（arteriovenous anastomosis (AVA)） arteriovenous anastomosis (AVA)（動静脈吻合） により、一方向の血流不均衡が生じる。供血児donor twin 供血児（donor twin）donor twin（供血児） は循環血液量低下 hypovolemia 循環血液量低下（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量低下） から乏尿・羊水過少oligohydramnios 羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少） となり、受血児recipient twin 受血児（recipient twin）recipient twin（受血児） は容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） から多尿・羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）、心不全となる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monochorionic'>一絨毛膜</span>胎盤の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arteriovenous anastomosis (AVA)'>動静脈吻合</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='donor twin'>供血児</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient twin'>受血児</span>へ持続的血流"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='donor twin'>供血児</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal blood flow'>腎血流</span>低下"]
  C --> D["乏尿・膀胱縮小・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligohydramnios'>羊水過少</span>"]
  B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient twin'>受血児</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volume overload'>容量負荷</span>"]
  E --> F["多尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyhydramnios'>羊水過多</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac dysfunction'>心機能障害</span>"]

Quintero病期

Quintero分類は羊水量 amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume） amniotic fluid volume（羊水量） の不均衡・供血児donor twin 供血児（donor twin）donor twin（供血児） 膀胱の可視性・ドプラ異常・胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）・胎児死亡の有無で重症度を5段階に層別化する¹。

16〜26週のII〜IV期では、胎盤吻合血管を遮断する胎児鏡下レーザー凝固 fetoscopic laser photocoagulation 胎児鏡下レーザー凝固（fetoscopic laser photocoagulation） fetoscopic laser photocoagulation（胎児鏡下レーザー凝固） が羊水除去より優れる標準治療である²。I期は無症状なら少なくとも週1回監視し、母体症状や進行があれば胎児治療 fetal therapy 胎児治療（fetal therapy） fetal therapy（胎児治療） 施設へ紹介する。羊水除去は症状緩和や橋渡しにはなり得るが、原因となる吻合を解消しない。

双胎貧血多血症シークエンス

微細な吻合血管を介した慢性輸血 chronic transfusion 慢性輸血（chronic transfusion） chronic transfusion（慢性輸血） で、供血児donor twin 供血児（donor twin）donor twin（供血児） の貧血と受血児 recipient twin 受血児（recipient twin） recipient twin（受血児） の多血が生じる。TTTSのような明瞭な羊水量 amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume） amniotic fluid volume（羊水量） 不均衡を欠くことが重要である。自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） するTAPSは一絨毛膜 monochorionic 一絨毛膜（monochorionic） monochorionic（一絨毛膜） 双胎の最大5%に生じ、TTTSへのレーザー治療 laser therapy レーザー治療（laser therapy） laser therapy（レーザー治療） が不完全だった後にも生じ得る³。

• 供血児donor twin 供血児（donor twin）donor twin（供血児） ：中大脳動脈最大収縮期血流速度middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)中大脳動脈最大収縮期血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)）middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)（中大脳動脈最大収縮期血流速度）上昇（貧血）
• 受血児recipient twin 受血児（recipient twin）recipient twin（受血児） ：中大脳動脈最大収縮期血流速度 middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV) 中大脳動脈最大収縮期血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)） middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)（中大脳動脈最大収縮期血流速度） 低下（多血）
• 出生後：ヘモグロビン差、網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） 比、胎盤上の微細吻合で確認する。
• 進行例では妊娠週数と重症度に応じ、胎児鏡下レーザー、胎児輸血fetal transfusion胎児輸血（fetal transfusion）fetal transfusion（胎児輸血）・部分交換、分娩を専門施設で検討する。

一絨毛膜一羊膜双胎

隔壁がなく、両児の臍帯が同じ羊膜腔 amniotic cavity 羊膜腔（amniotic cavity） amniotic cavity（羊膜腔） にあるため相互巻絡・圧迫が起こり得る。頻回監視、入院時期、計画帝王切開時期は施設と個別リスクで決める。監視で突発的臍帯事故を完全には予測できないことも説明する。

一児死亡

• DCDAでは生存児 living children 生存児（living children） living children（生存児） への急性循環影響は比較的小さいが、早産や原因疾患の影響を評価する。
• 一絨毛膜monochorionic 一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜） 双胎では共有血管を介した急性低血圧により、生存児living children 生存児（living children）living children（生存児） の脳・腎などに虚血性障害が起こり得る。直ちに娩出しても既に生じた損傷を防げないことがあり、専門施設で画像・監視・分娩時期を個別化する。
• 死児長期残留による母体DICDIC（disseminated intravascular coagulation）を機械的に「3週間で発症」とみなさず、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） と凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） で評価する。

分娩方法

• 第1児が頭位で、重大な産科的禁忌がなく、経験あるチームと緊急帝王切開体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） があれば経腟分娩を計画できる（Twin Birth Studyでは計画帝王切開が計画経腟分娩に対し新生児転帰を改善しなかった⁴）。
• 第1児が非頭位、MCMA、結合双胎conjoined twins結合双胎（conjoined twins）conjoined twins（結合双胎）、重大な胎児機能不全 fetal compromise 胎児機能不全（fetal compromise） fetal compromise（胎児機能不全） などでは帝王切開が一般的である。
• 第1児娩出後は第2児の胎位 fetal lie胎位（fetal lie） fetal lie（胎位）・心拍を直ちに超音波で確認し、外回転external cephalic version外回転（external cephalic version）external cephalic version（外回転）・内回転internal podalic version内回転（internal podalic version）internal podalic version（内回転）、骨盤位娩出breech extraction骨盤位娩出（breech extraction）breech extraction（骨盤位娩出）、帝王切開を状況に応じて選ぶ。

まとめ

• 多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy) 多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠） では第1三半期に絨毛膜性 chorionicity 絨毛膜性（chorionicity） chorionicity（絨毛膜性） と羊膜性 amnionicity 羊膜性（amnionicity） amnionicity（羊膜性） を確定し、ラムダ徴候lambda sign ラムダ徴候（lambda sign）lambda sign（ラムダ徴候） とT徴候 T sign T徴候（T sign） T sign（T徴候） を使い分ける。
• MCDAは16週から少なくとも2週ごとにTTTSを監視し、II〜IV期には胎児鏡下レーザー凝固 fetoscopic laser photocoagulation 胎児鏡下レーザー凝固（fetoscopic laser photocoagulation） fetoscopic laser photocoagulation（胎児鏡下レーザー凝固） が標準である。
• TAPSは羊水量 amniotic fluid volume 羊水量（amniotic fluid volume） amniotic fluid volume（羊水量） 不均衡が乏しく、中大脳動脈最大収縮期血流速度middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV) 中大脳動脈最大収縮期血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)）middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)（中大脳動脈最大収縮期血流速度） で供血児 donor twin 供血児（donor twin） donor twin（供血児） の貧血と受血児 recipient twin 受血児（recipient twin） recipient twin（受血児） の多血を検出する。
• 第1児が頭位なら双胎であることだけを理由に帝王切開とはせず、膜性・胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）・合併症・施設経験で決める。