妊娠悪阻

🧠 全体像：妊娠悪心・嘔吐nausea and vomiting of pregnancy妊娠悪心・嘔吐（nausea and vomiting of pregnancy）nausea and vomiting of pregnancy（妊娠悪心・嘔吐）（NVPnausea and vomiting of pregnancyNVP（nausea and vomiting of pregnancy）nausea and vomiting of pregnancy（NVP））は妊娠前半に非常によくある生理的変化の延長線上にあるが、妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）（HG）はその量的な重症化ではなく、経口摂取が破綻し脱水・電解質異常・体重減少という「代謝的な破綻」に至った状態として質的に区別する。診断はケトン尿や体重減少率percentage weight loss体重減少率（percentage weight loss）percentage weight loss（体重減少率）という単一の検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）ではなく、「食べられない・飲めない」ことで生活が破綻しているかという臨床像で捉える。治療は「生活調整→第1選択の制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）→第2選択→難治時のオンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）・入院補液→最終手段としてのステロイド」という一本の階段stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段）を上る構造であり、どの段でも糖投与前のチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）投与という一点を外すとウェルニッケ脳症Wernicke encephalopathyウェルニッケ脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（ウェルニッケ脳症）という致死的合併症につながることを軸に理解する。

概要・定義

妊娠悪心・嘔吐nausea and vomiting of pregnancy妊娠悪心・嘔吐（nausea and vomiting of pregnancy）nausea and vomiting of pregnancy（妊娠悪心・嘔吐）（nausea and vomiting of pregnancy：NVPnausea and vomiting of pregnancyNVP（nausea and vomiting of pregnancy）nausea and vomiting of pregnancy（NVP））は妊婦の大部分に生じる生理的な症状で、通常妊娠4〜6週ごろに始まり多くは妊娠16週以前に発症し、20週までに軽快する。

妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）は、NVPnausea and vomiting of pregnancyNVP（nausea and vomiting of pregnancy）nausea and vomiting of pregnancy（NVP）のうち遷延・重症化し、経口摂取不能・脱水・電解質異常・妊娠前体重の著しい減少・日常生活の重大な障害を伴う病態である。

⚠️ 「妊娠前体重の5%以上の減少」や「ケトン尿の有無」だけを必須の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）としない。これらは重症例に伴いやすい所見ではあるが、単独では重症度や脱水の程度を正確に反映する指標ではなく、HGは飲食不能・脱水・電解質異常を中心とした臨床診断である。

• HGは全妊娠の0.3〜3%程度に生じるとされ、NVPnausea and vomiting of pregnancyNVP（nausea and vomiting of pregnancy）nausea and vomiting of pregnancy（NVP）の中でも重症端に位置する病態として理解する。
• 危険因子：多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）、妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）（胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎））などhCG負荷が大きい状態、HGの既往、若年初産、肥満、女児妊娠、甲状腺機能異常の既往などが関連する。

💡 多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）や胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）でHGが重症化しやすいのは、hCG濃度が悪心・嘔吐の強度と相関する（完全に一致するわけではないが）と考えられているためである。急激な体重減少や高度の嘔吐を見たら、通常の単胎singleton pregnancy単胎（singleton pregnancy）singleton pregnancy（単胎）妊娠より広めにこれらの背景を疑う。

病態・病因

HGの正確な単一の病因は確立していないが、複数の機序が重なって発症すると考えられている。

⚠️ HGは除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）ではなく臨床的によくある病態だが、腹痛・圧痛、発熱、下痢、頭痛・神経症状など非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な随伴症状があれば、他疾患の可能性を積極的に検索する。

臨床像・診断

臨床像

持続する悪心と嘔吐により経口摂取（水分を含む）が困難になり、体重減少、脱水（口渇、尿量減少oliguria尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少）、起立性めまいorthostatic dizziness起立性めまい（orthostatic dizziness）orthostatic dizziness（起立性めまい）、皮膚・粘膜の乾燥）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感を来す。重症例では電解質異常（低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）、低クロール性代謝性アルカローシスhypochloremic metabolic alkalosis低クロール性代謝性アルカローシス（hypochloremic metabolic alkalosis）hypochloremic metabolic alkalosis（低クロール性代謝性アルカローシス）など）、腎前性腎機能障害prerenal azotemia腎前性腎機能障害（prerenal azotemia）prerenal azotemia（腎前性腎機能障害）、まれに肝機能異常を伴う。

⭐ 症状の重症度を定量的に追跡するツールとしてPUQEスコアPregnancy-Unique Quantification of Emesis scorePUQEスコア（Pregnancy-Unique Quantification of Emesis score）Pregnancy-Unique Quantification of Emesis score（PUQEスコア）（Pregnancy-Unique Quantification of Emesis）が広く用いられる。悪心の持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）、嘔吐回数、空嘔吐retching空嘔吐（retching）retching（空嘔吐）回数を点数化し、経過中の重症度変化や治療効果判定に有用である。原版は過去12時間を対象としていたが、現在広く使われるPUQE-2424-hour Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and NauseaPUQE-24（24-hour Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea）24-hour Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea（PUQE-24）は過去24時間を対象とするため、どちらの版で採点したかを明示しないと点数の意味が変わる。

評価

• 体重（妊娠前体重との比較）、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）（起立性変化orthostatic changes起立性変化（orthostatic changes）orthostatic changes（起立性変化）を含む）、粘膜・皮膚の乾燥所見、尿量を評価する。
• 血算、電解質、腎機能、肝機能、血糖、必要に応じ甲状腺機能を測定する。ケトン尿の有無は補助的所見にとどめ、単独で重症度を判定しない。
• 子宮底長fundal height子宮底長（fundal height）fundal height（子宮底長）・胎児心拍・超音波で多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）や妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）を評価する。

鑑別診断

⚠️ 腹痛・圧痛、発熱、下痢、神経症状を伴う嘔吐は妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）として片付けず、上記の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患を除外する。

治療・管理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nausea and vomiting of pregnancy'>NVP</span>：他疾患を除外し診断"] --> B["生活・食事指導：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small frequent meals'>少量頻回食</span>、脂肪・誘因臭の回避、ショウガ・アクスタムシーバンドなど<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-pharmacological'>非薬物療法</span>"]
    B --> C{"症状が持続し生活に支障"}
    C -->|"あり"| D["第1選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyridoxine (vitamin B6)'>ピリドキシン</span>単独、または効果不十分なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='doxylamine'>ドキシラミン</span>併用"]
    D --> E{"改善しない、またはHGの基準を満たす"}
    E -->|"あり"| F["第2選択：H1抗ヒスタミン薬、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metoclopramide'>メトクロプラミド</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='promethazine'>プロメタジン</span>などドパミン拮抗薬を追加・変更"]
    F --> G{"経口摂取不能・脱水・電解質異常あり"}
    G -->|"あり"| H["外来治療が困難と判断し入院を検討"]
    G -->|"なし"| I["外来で経過観察、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pregnancy-Unique Quantification of Emesis score'>PUQEスコア</span>で再評価"]
    H --> J["IV補液（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saline'>生理食塩水</span>を基本にカリウムを補正）"]
    J --> K["長期嘔吐例では糖投与の前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiamine'>チアミン</span>を投与"]
    K --> L{"難治性（上記でも改善しない）"}
    L -->|"あり"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ondansetron'>オンダンセトロン</span>を利益とリスク（QT延長、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cleft lip and palate'>口唇口蓋裂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac defects'>心奇形</span>の報告のばらつき）を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共有意思決定</span>のうえ追加"]
    M --> N{"なお難治性"}
    N -->|"あり"| O["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corticosteroids'>コルチコステロイド</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylprednisolone'>メチルプレドニゾロン</span>）を最終手段として考慮"]
    N -->|"経口摂取なお不能"| P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span>を優先し、経腸不能時のみ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenteral nutrition, PN'>静脈栄養</span>を検討"]

薬物療法の段階

1. 第1選択：ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）（ビタミンB6）単独、または効果不十分ならドキシラミンdoxylamineドキシラミン（doxylamine）doxylamine（ドキシラミン）併用。エビデンスが最も蓄積されており、催奇形性の懸念が少ない。
2. 第2選択：ジフェンヒドラミンdiphenhydramineジフェンヒドラミン（diphenhydramine）diphenhydramine（ジフェンヒドラミン）などH1抗ヒスタミン薬、またはメトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）やプロメタジンpromethazineプロメタジン（promethazine）promethazine（プロメタジン）などドパミン拮抗薬を、有効性と副作用（メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）の錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）など）を踏まえて選択・追加する。
3. 難治例：オンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）を検討する。

⚠️ オンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）については、催奇形性リスク（口唇口蓋裂cleft lip and palate口唇口蓋裂（cleft lip and palate）cleft lip and palate（口唇口蓋裂）・心室中隔欠損ventricular septal defect (VSD)心室中隔欠損（ventricular septal defect (VSD)）ventricular septal defect (VSD)（心室中隔欠損）などの心奇形cardiac defects心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形））を示唆する報告と、否定する報告の双方が存在し、結論conclusion結論（conclusion）conclusion（結論）は一致していない。仮にリスクがあるとしても絶対リスクabsolute risk絶対リスク（absolute risk）absolute risk（絶対リスク）の上昇は小さいとされるが、母体の重症度・他の治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢の効果不十分さと、これらの不確実なリスクを天秤にかけた共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）のうえで使用する。母体の心QT延長リスクにも留意する。

4. 輸液・栄養：経口摂取不能・脱水・電解質異常があれば入院しIV補液（生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）を基礎にカリウムを補正）を行う。長期嘔吐例ではブドウ糖投与に先立ってチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）を投与し、ウェルニッケ脳症Wernicke encephalopathyウェルニッケ脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（ウェルニッケ脳症）を予防する。栄養療法が必要な難治例では、経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）より優先する。
5. 最終手段：上記でも難治性のHGには、メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）などコルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）を最終手段として考慮する。有効性が報告される一方、長期・大量使用や妊娠初期（10週未満）の使用に伴うリスクの懸念があるため、安易な第一選択にはしない。

⭐ 入院・脱水・不動を伴う例では静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）のリスクを評価し、禁忌がなければ予防を考慮する。

まとめ

• NVPnausea and vomiting of pregnancyNVP（nausea and vomiting of pregnancy）nausea and vomiting of pregnancy（NVP）は妊娠前半の生理的変化であり、HGはそのうち経口摂取不能・脱水・電解質異常・体重減少を伴う重症型である。ケトン尿や体重減少率percentage weight loss体重減少率（percentage weight loss）percentage weight loss（体重減少率）のみを必須診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）にしない。
• 重症度評価にはPUQEスコアPregnancy-Unique Quantification of Emesis scorePUQEスコア（Pregnancy-Unique Quantification of Emesis score）Pregnancy-Unique Quantification of Emesis score（PUQEスコア）が有用であり、多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）・妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）などhCG負荷が大きい病態はHGの危険因子である。
• 治療は生活調整→ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）（±ドキシラミンdoxylamineドキシラミン（doxylamine）doxylamine（ドキシラミン））→H1抗ヒスタミン薬/ドパミン拮抗薬→オンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）→IV補液・入院→コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）（最終手段）の順に段階的に進める。
• オンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）の催奇形性については報告が一致しておらず、共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）のもとで使用する。
• 長期嘔吐ではブドウ糖投与前にチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）を投与し、ウェルニッケ脳症Wernicke encephalopathyウェルニッケ脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（ウェルニッケ脳症）を予防する。難治例の栄養療法は経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）より優先する。
• 腹痛・発熱・下痢・神経症状を伴う嘔吐はHGとして片付けず、胃腸炎・肝胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）・甲状腺機能亢進症などの器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患を除外する。