Disease Atlas · 循環器 · 疾患

深部静脈血栓症

Deep vein thrombosis

別名: DVT
臓器系: 循環器血液
科目: CardiologyInternal MedicinePathologySurgery
トピック: 循環器内科 B-11：深部静脈血栓症の症状・診断・治療と合併症内科学 L-09：表在静脈血栓症と深部静脈血栓症内科学 H-08：血栓症の評価病理学 A/28：血栓症の原因と種類外科学 G-14：血栓塞栓症と血栓予防
上位概念: 静脈血栓塞栓症
鑑別疾患: コンパートメント症候群産褥敗血症・産褥感染丹毒・蜂窩織炎不明熱
続発疾患: 慢性静脈不全肺高血圧症肺血栓塞栓症
関連疾患: 腸間膜虚血（急性・慢性、虚血性大腸炎を含む）
治療薬: ヘパリンエノキサパリンダルテパリンナドロパリンフォンダパリヌクスワルファリンリバロキサバンアピキサバンダビガトランエテキシラートアルテプラーゼ
原因薬剤: エストラジオールエチニルエストラジオールエチニルエストラジオール＋レボノルゲストレルラロキシフェンタモキシフェンティボロン
症状: 圧痕性浮腫圧痛胸痛呼吸困難紅斑腫脹疼痛四肢痛
検査値: Dダイマー血算
スコア: Wellsスコア
組織像: 大腿静脈血栓症（肉眼標本）
元疾患: ベーチェット病ヘパリン起因性血小板減少症
原因となる疾患: Trousseau症候群ネフローゼ症候群抗リン脂質抗体症候群真性多血症・本態性血小板血症・原発性骨髄線維症先天性・後天性血栓性素因多発性骨髄腫乳癌肺癌膜性腎症
禁忌薬: ウパダシチニブエストラジオールエチニルエストラジオールエチニルエストラジオール＋レボノルゲストレルダナゾールタモキシフェンティボロンデソゲストレルトファシチニブドロスピレノンノルエチステロンラロキシフェン

🧠 全体像：深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）は、Virchowの三徴Virchow's triadVirchowの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（Virchowの三徴）（血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）・血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）・凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進））が重なって下肢・骨盤の深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）に生じる赤色血栓red thrombus赤色血栓（red thrombus）red thrombus（赤色血栓）であり、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）と合わせて静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）と呼ばれる連続した病態である。診療の幹は「臨床的検査前確率clinical pretest probability臨床的検査前確率（clinical pretest probability）clinical pretest probability（臨床的検査前確率）（WellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア））→DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）→圧迫超音波」という順序立てsequencing (task ordering)順序立て（sequencing (task ordering)）sequencing (task ordering)（順序立て）た診断アルゴリズムと、確定後は禁忌がなければ直ちに抗凝固を開始し、誘因の有無で治療期間を個別化することにある。早期合併症の肺塞栓症、晩期合併症の血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）を防ぐことが治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）であり、周術期には発症前の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）（早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・機械的予防・薬物予防）が同じ枠組みで重要になる。

病態

止血は血管壁・血小板・凝固カスケードcoagulation cascade凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード）の協調による生理的な反応であり、血栓症はこれが病的に働いた状態である。血管が傷害されるとまず血管収縮が起こり、血小板の接着・凝集による一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）、続いて組織因子tissue factor組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子）と第VII因子factor VII第VII因子（factor VII）factor VII（第VII因子）を起点とする凝固カスケードcoagulation cascade凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード）がトロンビン・フィブリンを生成する二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血）が進む。正常ではトロンボモジュリンthrombomodulinトロンボモジュリン（thrombomodulin）thrombomodulin（トロンボモジュリン）や組織プラスミノーゲン活性化因子tPA組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）tPA（組織プラスミノーゲン活性化因子）による抗血栓性antithrombotic抗血栓性（antithrombotic）antithrombotic（抗血栓性）の調節がこれに拮抗し、血栓の過形成を防いでいる。

DVTの成因etiology成因（etiology）etiology（成因）はVirchowの三徴Virchow's triadVirchowの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（Virchowの三徴）で整理する。

Virchowの三徴Virchow's triadVirchowの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（Virchowの三徴）	機序・代表的な危険因子
血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）	最も重要な因子。手術・外傷・中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル・炎症・喫煙による内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）でコラーゲンが露出し、凝固因子が活性化される
血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）	長期臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）、術後不動、麻痺、心不全、長距離移動、静脈瘤、外部からの圧迫。血流のうっ滞は血小板と凝固因子の局所蓄積を促す
凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進）	一次性（遺伝性）：第V因子LeidenFactor V Leiden第V因子Leiden（Factor V Leiden）Factor V Leiden（第V因子Leiden）、プロトロンビンprothrombinプロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン）`G20210A`変異、アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）・プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・プロテインS欠乏protein S deficiencyプロテインS欠乏（protein S deficiency）protein S deficiency（プロテインS欠乏）。二次性（後天性）：活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）、妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、エストロゲン製剤、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、高齢、不動

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span><br>（不動・術後・心不全・長距離移動）"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein'>深部静脈</span>内での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span><br>（手術・外傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central vein'>中心静脈</span>カテーテル・炎症）"] --> D
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>凝固能亢進</span><br>（悪性腫瘍・妊娠・エストロゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inherited thrombophilia'>遺伝性血栓性素因</span>）"] --> D
    D --> E["下肢・骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein'>深部静脈</span>血栓（DVT）"]
    E --> F["血栓の遊離・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embolization'>塞栓化</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary embolism, PE'>肺血栓塞栓症</span>"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous valves'>静脈弁</span>破壊・慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous hypertension'>静脈高血圧</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-thrombotic syndrome, PTS'>血栓後症候群</span>"]
    E --> J["線溶・器質化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recanalization'>再疎通</span>"]

💡 静脈血栓はフィブリンと赤血球に富む「赤色血栓red thrombus赤色血栓（red thrombus）red thrombus（赤色血栓）」で、うっ滞・凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）が主因となる。これに対し動脈血栓は血小板に富む「白色血栓white thrombus白色血栓（white thrombus）white thrombus（白色血栓）」で、粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）巣の破綻など内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）が主因となる。流れる血液中で層状に形成された血栓には、血小板・フィブリン層（白）と赤血球層（赤）が交互alternating交互（alternating）alternating（交互）に重なるZahn線lines of ZahnZahn線（lines of Zahn）lines of Zahn（Zahn線）がみられ、生前性の血栓であることを示す所見として鑑別に用いられる。

血栓の転帰は、進展（血栓が拡大する）、溶解（線溶系fibrinolytic system線溶系（fibrinolytic system）fibrinolytic system（線溶系）による自然消退。古い血栓ほど抵抗性が強い）、塞栓化embolization塞栓化（embolization）embolization（塞栓化）（遊離して他部位を閉塞する）、器質化・再疎通recanalization再疎通（recanalization）recanalization（再疎通）（線維化した後に新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）が形成され血流が部分的に再開通recanalization再開通（recanalization）recanalization（再開通）する）のいずれかをたどる。DVTでは近位（大腿・膝窩popliteal fossa膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩）より中枢）の血栓ほど塞栓化embolization塞栓化（embolization）embolization（塞栓化）して肺塞栓症を起こしやすく、遠位（下腿）の血栓は自然消退することも多いが、近位へ進展した場合は同様にリスクが上がる。

臨床像

片側性の下肢腫脹、緊満感tightness (tension sensation)緊満感（tightness (tension sensation)）tightness (tension sensation)（緊満感）・重苦しさ、熱感、紅斑・うっ血様の色調変化、表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）の怒張、深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）走行に沿う圧痛、左右差のある下腿周径calf circumference下腿周径（calf circumference）calf circumference（下腿周径）増加、症候側に限局する圧痕性浮腫pitting edema confined to the symptomatic leg症候側に限局する圧痕性浮腫（pitting edema confined to the symptomatic leg）pitting edema confined to the symptomatic leg（症候側に限局する圧痕性浮腫）を認める。無症候性のDVTも少なくなく、身体所見だけでは診断も除外もできない。

身体所見	診察方法	意義
Homan徴候Homans signHoman徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候）	足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）を背屈dorsiflexion背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈）させ腓腹部痛の有無をみる	感度・特異度がいずれも不十分で、陽性・陰性のみで診断・除外しない
Meyer徴候Meyer signMeyer徴候（Meyer sign）Meyer sign（Meyer徴候）	下腿を圧迫し疼痛の有無をみる	同上。単独では診断的価値が低い
Payr徴候Payr signPayr徴候（Payr sign）Payr sign（Payr徴候）	足底内側を圧迫し疼痛の有無をみる	同上

⚠️ Homan徴候Homans signHoman徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候）などの誘発手技は血栓を機械的に刺激するおそれがあり、診断精度が低いことも合わせて、これらの所見だけで診断・除外の判断根拠にしてはならない。

呼吸困難、胸痛、頻呼吸・頻脈、めまい、失神、脱力を伴う場合は肺塞栓症への進展を示唆し、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）としての評価と蘇生を優先する。

診断

臨床的検査前確率clinical pretest probability臨床的検査前確率（clinical pretest probability）clinical pretest probability（臨床的検査前確率）を評価したうえで、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）と画像検査を使い分ける。

Wells DVTスコア

項目	点数
活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）	+1
下肢の麻痺・不全麻痺paresis不全麻痺（paresis）paresis（不全麻痺）、最近のギプス固定plaster immobilizationギプス固定（plaster immobilization）plaster immobilization（ギプス固定）	+1
3日以上の臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）、または12週以内の全身麻酔・局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）による大手術	+1
深部静脈系に沿う限局性圧痛localized tenderness along the deep venous system深部静脈系に沿う限局性圧痛（localized tenderness along the deep venous system）localized tenderness along the deep venous system（深部静脈系に沿う限局性圧痛）	+1
下肢全体の腫脹	+1
脛骨粗面tibial tuberosity脛骨粗面（tibial tuberosity）tibial tuberosity（脛骨粗面）の10 cm下で健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）より下腿周径calf circumference下腿周径（calf circumference）calf circumference（下腿周径）が3 cm以上大きい	+1
症候側に限局する圧痕性浮腫pitting edema confined to the symptomatic leg症候側に限局する圧痕性浮腫（pitting edema confined to the symptomatic leg）pitting edema confined to the symptomatic leg（症候側に限局する圧痕性浮腫）	+1
非静脈瘤性の側副表在静脈non-varicose collateral superficial vein側副表在静脈（non-varicose collateral superficial vein）non-varicose collateral superficial vein（側副表在静脈）	+1
DVTの既往（記録あり）	+1
DVTと同程度以上に考えやすい代替診断alternative diagnosis代替診断（alternative diagnosis）alternative diagnosis（代替診断）がある	−2

現在広く使われる2段階モデルでは2点以上を「DVTの可能性が高い（likely）」、1点以下を「DVTの可能性は低い（unlikely）」とする。旧来の3段階モデル（高・中間・低確率）を採用するプロトコルもあるため、使用するモデルと後続の検査アルゴリズムを混在させないことが重要である。

DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）は架橋フィブリンcross-linked fibrin架橋フィブリン（cross-linked fibrin）cross-linked fibrin（架橋フィブリン）の分解産物で、感度は高いが特異度が低く、感染・炎症・悪性腫瘍・妊娠・術後・加齢でも上昇する。50歳超では年齢調整カットオフage-adjusted cutoff年齢調整カットオフ（age-adjusted cutoff）age-adjusted cutoff（年齢調整カットオフ）（FEU法でおおむね「年齢×10 µg/L」）を用いることで、不要な画像検査を減らせる。この年齢調整閾値はPEに続いてDVTでも前向き研究で安全性が確認されており、いずれも検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）が高くない患者に限って用いる。⚠️ DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）陽性は画像検査に進む根拠であり、それ単独でDVT確定とはしない。高い検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）の患者ではDダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）陰性だけでDVTを除外しない。

圧迫デュプレックス超音波compression duplex ultrasound圧迫デュプレックス超音波（compression duplex ultrasound）compression duplex ultrasound（圧迫デュプレックス超音波）が第一選択の画像検査であり、静脈の圧迫不能性noncompressibility圧迫不能性（noncompressibility）noncompressibility（圧迫不能性）と血流所見を評価する。静脈造影contrast venography静脈造影（contrast venography）contrast venography（静脈造影）は侵襲的なため日常的routine日常的（routine）routine（日常的）には行わず、超音波が不確定で臨床疑いが残る場合や血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）の計画時などに限る。骨盤内静脈や悪性腫瘍が疑われる場合はCTを追加する。

flowchart TD
    A["DVTを疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells DVT score'>Wells DVTスコア</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical pretest probability'>臨床的検査前確率</span>を評価"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unlikely'>低確率</span>"| C["高感度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    C -->|"陰性"| D["DVTを除外"]
    C -->|"陽性"| E["下肢圧迫<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound (US)'>超音波検査</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='likely'>高確率</span>"| E
    E -->|"陽性"| F["DVTと診断"]
    E -->|"陰性だが臨床的疑いが強い"| G["全下肢評価または約1週間後に再検・追加画像"]

血栓性素因の評価

血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）検査は急性期VTEの診断そのものには不要であり、結果が治療期間や家族への対応を実際に変える患者に限って選択的に行う。

遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因）	機序・特徴
第V因子Leiden変異Factor V Leiden mutation第V因子Leiden変異（Factor V Leiden mutation）Factor V Leiden mutation（第V因子Leiden変異）	活性化プロテインCactivated protein C活性化プロテインC（activated protein C）activated protein C（活性化プロテインC）への抵抗性により、第Va因子が不活化されにくくなる
プロトロンビンprothrombinプロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン）`G20210A`変異	プロトロンビンprothrombinプロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン）量が増加し、静脈血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）が上昇する
アンチトロンビン欠乏antithrombin deficiencyアンチトロンビン欠乏（antithrombin deficiency）antithrombin deficiency（アンチトロンビン欠乏）	トロンビン・第Xa因子などの抑制が低下する。ヘパリンへの反応が弱いことがある
プロテインC欠乏protein C deficiencyプロテインC欠乏（protein C deficiency）protein C deficiency（プロテインC欠乏）	第Va・VIIIa因子の不活化が低下する。VKA開始初期に皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）を来しうる
プロテインS欠乏protein S deficiencyプロテインS欠乏（protein S deficiency）protein S deficiency（プロテインS欠乏）	活性化プロテインCactivated protein C活性化プロテインC（activated protein C）activated protein C（活性化プロテインC）の補因子活性が低下する

検査を考慮する場面は、若年での非誘発性・再発性VTE、通常でない部位の静脈血栓、強い家族歴、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）を示唆する動脈血栓・妊娠合併症などである。大手術など明確な一過性誘因を伴うVTEでは遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因）をルーチンに検査しない。急性血栓期・妊娠・肝疾患・抗凝固薬はプロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・S、アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）、ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）の結果に影響するため、検査時期は専門的に判断する。一般的なMTHFR多型はVTEの血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）検査として推奨されず、ホモシステインhomocysteineホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン）を下げるだけではVTE再発は減らない。非誘発性VTEunprovoked venous thromboembolism非誘発性VTE（unprovoked venous thromboembolism）unprovoked venous thromboembolism（非誘発性VTE）で潜在がんを考える場合も、病歴・診察、血算・生化学、年齢相応のがん検診を基本とし、無症状患者へ広範なCTや腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）を一律に追加しない。

治療

抗凝固療法

絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）がなければ、確定した急性DVTでは直ちに治療量抗凝固therapeutic-dose anticoagulation治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation）therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固）を開始する。

状況	選択の原則
経口治療が可能で禁忌なし	リバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）・アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）はヘパリン先行を要しない初期増量レジメンを持つ。ダビガトランエテキシラートdabigatran-etexilateダビガトランエテキシラート（dabigatran-etexilate）dabigatran-etexilate（ダビガトランエテキシラート）は通常、先行する注射抗凝固薬の後に開始する
初期に注射薬が必要	多くはエノキサパリンenoxaparinエノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン）・ダルテパリンdalteparinダルテパリン（dalteparin）dalteparin（ダルテパリン）・ナドロパリンnadroparinナドロパリン（nadroparin）nadroparin（ナドロパリン）などの低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）を未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）より優先する。ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HITヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）の既往など、ヘパリン系を避けたい場合はフォンダパリヌクスfondaparinuxフォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス）も選択肢となる
難治性の状況、迅速な中和が必要、重度腎障害	調節しやすい未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）を検討する
ワルファリンを選ぶ場合	低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）または未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）と重ねて開始し、INRが治療域で安定するまで併用する
妊娠	低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）を基本とし、DOAC・ワルファリンは避ける
抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、重度腎障害など	病態と薬剤特性に応じて個別に選択する（ワルファリンなど）

⭐ DOACはVKAより優先されるが、これは「どちらでもよい」の言い換えではない。腎機能・妊娠・活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）・薬物相互作用・出血リスクのいずれかが該当すれば、LMWHや調節しやすい未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）、あるいはワルファリンを選ぶ理由になる。

初期治療相は3〜6か月を基準とする。大きな一過性誘因（大手術、外傷、長期不動など）によるDVTでは、原則としてこの初期治療の終了とともに抗凝固を中止する。一方、慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な持続危険因子（活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）、自己免疫疾患など）を伴う場合や非誘発性DVTでは、出血リスクが高くない限り期限を定めない延長抗凝固とし、以後も定期的に継続の要否を再評価する。

⚠️ アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）などによる血栓溶解（全身投与・カテーテル的投与）は、出血リスクが低く、症状発現から14日以内で、経験のある施設で行える選択された急性広範腸骨大腿DVTiliofemoral DVT腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT）iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT）や静脈性壊疽phlegmasia静脈性壊疽（phlegmasia）phlegmasia（静脈性壊疽）などに限って検討するものであり、DVT全例に行うものではない。大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）無作為化randomized無作為化（randomized）randomized（無作為化）試験では、カテーテル的血栓溶解catheter-directed thrombolysisカテーテル的血栓溶解（catheter-directed thrombolysis）catheter-directed thrombolysis（カテーテル的血栓溶解）を加えても長期的な血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）の予防効果は限定的であった。

下大静脈フィルターinferior vena cava filter下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター）は、急性VTEで抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）が絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）の場合、または抗凝固薬による重大な合併症が生じた場合が主たる適応である。治療量抗凝固therapeutic-dose anticoagulation治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation）therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固）中にもかかわらず再発する場合も検討されうるが、抗凝固が可能な患者へのルーチン留置は推奨されない。回収可能型を用い、適応が消失し次第抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）する。

合併症

時期	合併症	内容
早期	肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）	近位下肢・骨盤静脈由来の血栓が遊離して肺動脈を閉塞する。DVTとPEは同一疾患スペクトラムの静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）として扱う
晩期	血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）	静脈弁venous valves静脈弁（venous valves）venous valves（静脈弁）の破壊・閉塞、リンパ流障害impaired lymphatic drainageリンパ流障害（impaired lymphatic drainage）impaired lymphatic drainage（リンパ流障害）、下腿筋ポンプmuscle pump筋ポンプ（muscle pump）muscle pump（筋ポンプ）機能低下により慢性静脈高血圧venous hypertension静脈高血圧（venous hypertension）venous hypertension（静脈高血圧）を来す。疼痛、重感、静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張）、浮腫、色素沈着、静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）を呈する
晩期（まれ）	慢性血栓塞栓性肺高血圧症chronic thromboembolic pulmonary hypertension慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension）chronic thromboembolic pulmonary hypertension（慢性血栓塞栓性肺高血圧症）	肺塞栓症後に血栓が器質化・線維化し、肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）が慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）に上昇する

周術期の血栓予防

⚠️ Homan徴候Homans signHoman徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候）は感度・特異度が低く、血栓を機械的に刺激するおそれもあるため、周術期のスクリーニング手段として用いない。

全入院患者でVTEリスクと出血リスクの双方を評価し、病態・術式・麻酔法・腎機能に応じた施設プロトコル（術式別リスク評価ツールを含む）で予防法を選ぶ。

方法	適応・特徴
早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）	すべての患者に共通する基礎的予防。ただし高リスク例では単独では不十分
間欠的空気圧迫法intermittent pneumatic compression (IPC)間欠的空気圧迫法（intermittent pneumatic compression (IPC)）intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫法）	出血リスクが高く薬物予防ができない場合、または高リスク例で薬物予防と併用する
弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）	適切なサイズ選択と皮膚観察が必要。末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）では慎重に用いる
低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）	多くの大手術で第一選択。腎機能と出血リスクで調整する
未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）	高度腎機能低下例や、迅速な中止が必要な場合の選択肢となる
DOAC	主に股関節・膝関節Knee joint膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節）置換術など選択された整形外科手術で用いる。一般外科全体に一律には用いない

予防の開始時刻は一律の「術後6〜12時間」ではなく、術式別指針と止血状態で決める（例：股関節周囲骨折で出血リスクが低ければ術後6〜12時間、脊椎手術ではしばしば24〜48時間後）。硬膜外麻酔epidural anesthesia硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔）・脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔）や神経軸カテーテルを用いる場合は、脊髄血腫spinal epidural hematoma脊髄血腫（spinal epidural hematoma）spinal epidural hematoma（脊髄血腫）を避けるため、穿刺・留置・抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）と抗凝固薬投与の間隔を薬剤・腎機能別の現行指針で確認し、一般外科向けの開始時刻をそのまま適用しない。

予防期間も入院中だけでなく、術後の可動性低下期間を含めて判断する。股関節置換・股関節周囲骨折では約1か月、膝関節Knee joint膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節）置換では薬剤・指針により少なくとも10〜14日からの延長を検討する。腹部・骨盤の大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）癌手術では、VTE高リスクかつ大出血リスクが低ければ約4週間の延長予防を検討する。「一般外科は全員7〜10日」のように固定せず、手術・患者ごとに個別化する。

表在静脈血栓症（鑑別・関連病態）

表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）に沿う疼痛、発赤、硬い索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）物を認める。Duplex超音波で血栓長、伏在大腿・伏在膝窩静脈popliteal vein膝窩静脈（popliteal vein）popliteal vein（膝窩静脈）接合部への近接、同時のDVTの有無を評価する。

状況	対応の考え方
小範囲で深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）から離れている	歩行、鎮痛、局所管理を基本とする
広範囲、または深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）接合部に近い、VTEリスクが高い	一定期間の抗凝固を検討する
深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）へ進展している	DVTに準じて治療する

まとめ

DVTはVirchowの三徴Virchow's triadVirchowの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（Virchowの三徴）（内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）・血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）・凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進））によって下肢・骨盤の深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）に生じる赤色血栓red thrombus赤色血栓（red thrombus）red thrombus（赤色血栓）であり、PEと合わせて静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）を構成する。
Homan徴候Homans signHoman徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候）などの身体所見は感度・特異度が不十分で、診断・除外の根拠にしない。
診断はWells DVTスコアWells DVT scoreWells DVTスコア（Wells DVT score）Wells DVT score（Wells DVTスコア）による臨床的検査前確率clinical pretest probability臨床的検査前確率（clinical pretest probability）clinical pretest probability（臨床的検査前確率）の評価に始まり、低確率では高感度DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）（50歳超は年齢調整カットオフage-adjusted cutoff年齢調整カットオフ（age-adjusted cutoff）age-adjusted cutoff（年齢調整カットオフ））、高確率または陽性なら圧迫超音波へ進む。
血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）検査は急性期診断には不要で、若年非誘発性・再発性VTEや異常部位の血栓など、結果が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を変える場合に選択的に行う。
抗凝固が治療の柱であり、腎機能・妊娠・悪性腫瘍・相互作用・出血リスクに応じてDOAC・LMWH・未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）・ワルファリンを選び、一過性誘因例は3〜6か月、慢性危険因子・非誘発性例は延長抗凝固を再評価しながら継続する。
血栓溶解と下大静脈フィルターinferior vena cava filter下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター）は、それぞれ選択された広範腸骨大腿DVTiliofemoral DVT腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT）iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT）と抗凝固絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）などに限定する。
早期合併症の肺塞栓症、晩期合併症の血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）・慢性血栓塞栓性肺高血圧症chronic thromboembolic pulmonary hypertension慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension）chronic thromboembolic pulmonary hypertension（慢性血栓塞栓性肺高血圧症）を防ぐには、周術期のVTEリスク評価に基づく早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・機械的予防・薬物予防による一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）が同じ枠組みで重要になる。