深部静脈血栓症

🧠 全体像：深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） は、Virchowの三徴Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad）Virchow triad（Virchowの三徴） （血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）・血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）・凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進））が重なって主に下肢・骨盤の深部静脈 deep vein 深部静脈（deep vein） deep vein（深部静脈） に生じる赤色血栓 red thrombus 赤色血栓（red thrombus） red thrombus（赤色血栓） であり（上肢に生じる型はPaget-Schroetter症候群Paget-Schroetter syndromePaget-Schroetter症候群（Paget-Schroetter syndrome）Paget-Schroetter syndrome（Paget-Schroetter症候群）を参照）、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE 肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症） と合わせて静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） と呼ばれる連続した病態である。診療の幹は「臨床的検査前確率clinical pretest probability 臨床的検査前確率（clinical pretest probability）clinical pretest probability（臨床的検査前確率） （WellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア））→Dダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） →圧迫超音波」という順序立て sequencing (task ordering) 順序立て（sequencing (task ordering)） sequencing (task ordering)（順序立て） た診断アルゴリズムと、確定後は禁忌がなければ直ちに抗凝固を開始し、誘因の有無で治療期間を個別化することにある。早期合併症の肺塞栓症、晩期合併症late complication 晩期合併症（late complication）late complication（晩期合併症） の血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） を防ぐことが治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） であり、周術期には発症前の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） （早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・機械的予防・薬物予防）が同じ枠組みで重要になる。

病態

止血は血管壁・血小板・凝固カスケードcoagulation cascade 凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード） の協調による生理的な反応であり、血栓症はこれが病的に働いた状態である。血管が傷害されるとまず血管収縮が起こり、血小板の接着・凝集による一次止血 primary hemostasis一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血）、続いて組織因子 tissue factor 組織因子（tissue factor） tissue factor（組織因子） と第VII因子 factor VII 第VII因子（factor VII） factor VII（第VII因子） を起点とする凝固カスケード coagulation cascade 凝固カスケード（coagulation cascade） coagulation cascade（凝固カスケード） がトロンビン・フィブリンを生成する二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） が進む。正常ではトロンボモジュリン thrombomodulin トロンボモジュリン（thrombomodulin） thrombomodulin（トロンボモジュリン） や組織プラスミノーゲン活性化因子 tissue plasminogen activator (t-PA) 組織プラスミノーゲン活性化因子（tissue plasminogen activator (t-PA)） tissue plasminogen activator (t-PA)（組織プラスミノーゲン活性化因子） （tPAtPA, tissue plasminogen activator）による抗血栓性 antithrombotic 抗血栓性（antithrombotic） antithrombotic（抗血栓性） の調節がこれに拮抗し、血栓の過形成を防いでいる。

DVTDVT（deep vein thrombosis）の成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） はVirchowの三徴 Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴） で整理する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span><br>（不動・術後・心不全・長距離移動）"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein'>深部静脈</span>内での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span><br>（手術・外傷・中心静脈カテーテル・炎症）"] --> D
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>凝固能亢進</span><br>（悪性腫瘍・妊娠・エストロゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inherited thrombophilia'>遺伝性血栓性素因</span>）"] --> D
    D --> E["下肢・骨盤深部静脈血栓（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>）"]
    E --> F["血栓の遊離・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embolization'>塞栓化</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary embolism, PE'>肺血栓塞栓症</span>"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous valves'>静脈弁</span>破壊・慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous hypertension'>静脈高血圧</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-thrombotic syndrome, PTS'>血栓後症候群</span>"]
    E --> J["線溶・器質化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recanalization'>再疎通</span>"]

💡 静脈血栓はフィブリンと赤血球に富む「赤色血栓red thrombus赤色血栓（red thrombus）red thrombus（赤色血栓）」で、うっ滞・凝固亢進hypercoagulability 凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進） が主因となる。これに対し動脈血栓は血小板に富む「白色血栓white thrombus白色血栓（white thrombus）white thrombus（白色血栓）」で、粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change) 粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化） 巣の破綻など内皮傷害 endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害） が主因となる。流れる血液中で層状に形成された血栓には、血小板・フィブリン層fibrin layer フィブリン層（fibrin layer）fibrin layer（フィブリン層） （白）と赤血球層（赤）が交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に重なるZahn線 lines of Zahn Zahn線（lines of Zahn） lines of Zahn（Zahn線） がみられ、生前性の血栓であることを示す所見として鑑別に用いられる。

血栓の転帰は、進展（血栓が拡大する）、溶解（線溶系fibrinolytic system 線溶系（fibrinolytic system）fibrinolytic system（線溶系） による自然消退。古い血栓ほど抵抗性が強い）、塞栓化embolization 塞栓化（embolization）embolization（塞栓化） （遊離して他部位を閉塞する）、器質化・再疎通recanalization 再疎通（recanalization）recanalization（再疎通） （線維化した後に新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） が形成され血流が部分的に再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） する）のいずれかをたどる。DVTでは近位（大腿・膝窩popliteal fossa 膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩） より中枢）の血栓ほど塞栓化 embolization 塞栓化（embolization） embolization（塞栓化） して肺塞栓症を起こしやすく、遠位（下腿）の血栓は自然消退することも多いが、近位へ進展した場合は同様にリスクが上がる。

臨床像

片側性の下肢腫脹、緊満感tightness (tension sensation)緊満感（tightness (tension sensation)）tightness (tension sensation)（緊満感）・重苦しさ、熱感、紅斑・うっ血様の色調変化、表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） の怒張、深部静脈deep vein 深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈） 走行に沿う圧痛、左右差のある下腿周径 calf circumference 下腿周径（calf circumference） calf circumference（下腿周径） 増加、症候側に限局する圧痕性浮腫pitting edema confined to the symptomatic leg 症候側に限局する圧痕性浮腫（pitting edema confined to the symptomatic leg）pitting edema confined to the symptomatic leg（症候側に限局する圧痕性浮腫） を認める。無症候性のDVTも少なくなく、身体所見だけでは診断も除外もできない。

⚠️ Homan徴候Homans sign Homan徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候） などの誘発手技は血栓を機械的に刺激するおそれがあり、診断精度が低いことも合わせて、これらの所見だけで診断・除外の判断根拠にしてはならない。

呼吸困難、胸痛、頻呼吸・頻脈、めまい、失神、脱力を伴う場合は肺塞栓症への進展を示唆し、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）としての評価と蘇生を優先する。

診断

臨床的検査前確率clinical pretest probability 臨床的検査前確率（clinical pretest probability）clinical pretest probability（臨床的検査前確率） を評価したうえで、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） と画像検査を使い分ける。

Wells DVTスコア

現在広く使われる2段階モデルでは2点以上を「DVTの可能性が高い（likely）」、1点以下を「DVTの可能性は低い（unlikely）」とする。unlikely かつ高感度Dダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 陰性ならDVTの確率は1.2%（95%信頼区間0.7〜1.8%）まで下がるが、活動性悪性腫瘍active cancer 活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍） がある患者では予測確率 predictive probability 予測確率（predictive probability） predictive probability（予測確率） が約2倍高く、この組合せでも「見逃し2%以下」という安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） を超える¹。旧来の3段階モデル（高・中間・低確率）を採用するプロトコルもあるため、使用するモデルと後続の検査アルゴリズムを混在させないことが重要である。⚠️ 大手術の項目は版で異なる。1997年のLancet原版は「4週以内」、2003年のNEJM改訂版は「12週以内の、全身麻酔または局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） を要する大手術」で、上表は後者を採っている。13研究10002例を統合した検証は4週で集計している¹。施設プロトコルがどちらを使っているかを確認する。なお同検証は、再発を疑う例ではスコアに1点を加えることを提案している¹。

DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） は架橋フィブリン cross-linked fibrin 架橋フィブリン（cross-linked fibrin） cross-linked fibrin（架橋フィブリン） の分解産物で、感度は高いが特異度が低く、感染・炎症・悪性腫瘍・妊娠・術後・加齢でも上昇する。50歳超では年齢調整カットオフ age-adjusted cutoff 年齢調整カットオフ（age-adjusted cutoff） age-adjusted cutoff（年齢調整カットオフ） （標準カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） 500 µg/L、すなわちFEU（フィブリノゲン等量単位）表記の測定系で「年齢×10 µg/L」）を用いることで、不要な画像検査を減らせる²。⚠️ DDU（DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 単位）表記の測定系では値がおよそ半分になる（標準カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） 約230 µg/L、年齢調整は年齢×5）。自施設の測定系がどちらの単位で報告しているかを確認せずにカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を当てはめない。この年齢調整閾値はPEに続いてDVTでも前向き管理研究で安全性が確認された——救急外来患者3205例の研究で、500 µg/L以上かつ年齢調整カットオフ age-adjusted cutoff 年齢調整カットオフ（age-adjusted cutoff） age-adjusted cutoff（年齢調整カットオフ） 未満として除外した161例に3か月の追跡で1例も静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） が起こらず、75歳以上ではDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 陰性となる割合が8.7%から26.1%へ増えた³。いずれも検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） が高くない患者に限って用いる。⚠️ DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 陽性は画像検査に進む根拠であり、それ単独でDVT確定とはしない²。高い検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） の患者ではDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 陰性だけでDVTを除外しない。

圧迫デュプレックス超音波compression duplex ultrasound 圧迫デュプレックス超音波（compression duplex ultrasound）compression duplex ultrasound（圧迫デュプレックス超音波） が第一選択の画像検査であり、静脈の圧迫不能性 noncompressibility 圧迫不能性（noncompressibility） noncompressibility（圧迫不能性） と血流所見を評価する。静脈造影contrast venography 静脈造影（contrast venography）contrast venography（静脈造影） は侵襲的なため日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には行わず、超音波が不確定で臨床疑いが残る場合や血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） の計画時などに限る。骨盤内静脈pelvic vein 骨盤内静脈（pelvic vein）pelvic vein（骨盤内静脈） や悪性腫瘍が疑われる場合はCTCT（computed tomography）を追加する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells DVT score'>Wells DVTスコア</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical pretest probability'>臨床的検査前確率</span>を評価"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unlikely'>低確率</span>"| C["高感度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    C -->|"陰性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>を除外"]
    C -->|"陽性"| E["下肢圧迫<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound (US)'>超音波検査</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='likely'>高確率</span>"| E
    E -->|"陽性"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>と診断"]
    E -->|"陰性だが臨床的疑いが強い"| G["全下肢評価または約1週間後に再検・追加画像"]

連続超音波は「初回検査の1週間後に1回追加する」と定義されている²。

血栓性素因の評価

血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） 検査は急性期VTEVTE（venous thromboembolism）の診断そのものには不要であり、結果が治療期間や家族への対応を実際に変える患者に限って選択的に行う。

検査を考慮する場面は、若年での非誘発性 unprovoked非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性）・再発性VTE、通常でない部位の静脈血栓、強い家族歴、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） を示唆する動脈血栓・妊娠合併症などである。大手術など明確な一過性誘因を伴うVTEでは遺伝性血栓性素因 inherited thrombophilia 遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia） inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因） をルーチンに検査しない。急性血栓期・妊娠・肝疾患・抗凝固薬はプロテインC Protein CプロテインC（Protein C） Protein C（プロテインC）・S、アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）、ループスアンチコアグラントlupus anticoagulant ループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント） の結果に影響するため、検査時期は専門的に判断する。一般的なMTHFR多型はVTEの血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） 検査として推奨されず、ホモシステインhomocysteine ホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン） を下げるだけではVTE再発は減らない。非誘発性VTEunprovoked venous thromboembolism 非誘発性VTE（unprovoked venous thromboembolism）unprovoked venous thromboembolism（非誘発性VTE） で潜在がんを考える場合も、病歴・診察、血算・生化学、年齢相応のがん検診を基本とし、無症状患者へ広範なCTや腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） を一律に追加しない。

治療

抗凝固療法

絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） がなければ、確定した急性DVTでは直ちに治療量抗凝固 therapeutic-dose anticoagulation 治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation） therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固） を開始する。

⚠️ 「DOAC」と一括りにできない最大の点が、注射抗凝固薬を先行させるかどうかである。 英国emcに掲載されたSmPCで確認できる範囲では、DVT/PEの治療と再発予防に適応をもつ4剤が2つの型に分かれ、しかも「先行が要る」側は少なくとも5日間という日数まで定められている。ここを取り違えると、直接内服へ切り替えた患者が実質的に無治療の期間を持つ方向にも、不要な注射を続ける方向にも倒れる。

💡 増量期の有無と先行の要否は表裏である。 リバロキサバンrivaroxaban リバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン） とアピキサバン apixaban アピキサバン（apixaban） apixaban（アピキサバン） は最初の3週間・7日間を増量して急性期を自力で覆うので注射薬が要らない。エドキサバンedoxaban エドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン） とダビガトラン dabigatran ダビガトラン（dabigatran） dabigatran（ダビガトラン） には増量期が無く、その分の急性期を注射抗凝固薬が担う。エドキサバンedoxaban エドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン） のSmPCは「エドキサバンedoxaban エドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン） と初期の非経口抗凝固薬 parenteral anticoagulant 非経口抗凝固薬（parenteral anticoagulant） parenteral anticoagulant（非経口抗凝固薬） を同時に投与してはならない」と明記しており、重ねるのではなく置き換える。ワルファリンで低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） を重ねるのと逆なので、同じ「先行」という語で覚えない。

⭐ DOACはVKAより優先されるが（条件付き推奨）⁹、これは「どちらでもよい」の言い換えではない。腎機能・妊娠・活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）・薬物相互作用・出血リスクのいずれかが該当すれば、LMWHや調節しやすい未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）、あるいはワルファリンを選ぶ理由になる。

初期治療相は3〜6か月を基準とする。大きな一過性誘因（大手術、外傷、長期不動など）によるDVTでは、原則としてこの初期治療の終了とともに抗凝固を中止する。一方、慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な持続危険因子（活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）、自己免疫疾患など）を伴う場合や非誘発性 unprovoked 非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性） DVTでは、出血リスクが高くない限り期限を定めない延長抗凝固とし、以後も定期的に継続の要否を再評価する。非誘発性unprovoked 非誘発性（unprovoked）unprovoked（非誘発性） DVTが再発した場合は無期限の抗凝固が強い推奨となる。ワルファリンを用いる場合の目標INR 2.0〜3.0も強い推奨である⁹。

⚠️ アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）などによる血栓溶解（全身投与・カテーテル的投与）は、近位DVTの大多数では抗凝固単独に劣後する（条件付き推奨）。ASH 2020が上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） を考慮してよいとするのは、①肢を脅かす有痛性青股腫と、②腸骨静脈iliac vein腸骨静脈（iliac vein）iliac vein（腸骨静脈）・総大腿静脈 femoral vein 大腿静脈（femoral vein） femoral vein（大腿静脈） に及ぶ症候性DVTをもつ、出血リスクの低い選択された若年例——の2つだけで、同じ但し書きが「総大腿静脈 femoral vein 大腿静脈（femoral vein） femoral vein（大腿静脈） より末梢にとどまるDVTでの血栓溶解はまれであるべき」とも明記している⁹。近位DVT（大腿・総大腿・腸骨静脈iliac vein腸骨静脈（iliac vein）iliac vein（腸骨静脈））692例を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） したATTRACT試験（16歳未満・75歳超、症状が14日を超える例、出血高リスク、活動性悪性腫瘍active cancer 活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍） などは除外）では、薬理学的機械的カテーテル血栓溶解を加えても6〜24か月の血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） の発症率は47%対48%と変わらず、10日以内の大出血は1.7%対0.3%と増えた。ただし中等度〜重度の血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） は18%対24%と少なく、Villaltaスコアも低かった——「血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） を防ぐ」効果は限定的だが「重症化を減らす」側の効果は認められた、と読む¹⁰。

下大静脈フィルターinferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） は、急性VTEで抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） が絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） の場合、または抗凝固薬による重大な合併症が生じた場合が主たる適応である。治療量抗凝固therapeutic-dose anticoagulation 治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation）therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固） 中にもかかわらず再発する場合も検討されうるが、抗凝固が可能な患者へのルーチン留置は推奨されない。回収可能型を用い、抗凝固が安全に行えるようになり次第抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） する⁹。

合併症

周術期の血栓予防

⚠️ Homan徴候Homans sign Homan徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候） は感度・特異度が低く、血栓を機械的に刺激するおそれもあるため、周術期のスクリーニング手段として用いない。

全入院患者でVTEリスクと出血リスクの双方を評価し、病態・術式・麻酔法・腎機能に応じた施設プロトコル（術式別リスク評価ツールを含む）で予防法を選ぶ。

予防の開始時刻は一律の「術後6〜12時間」ではなく、術式別指針と止血状態で決める（例：股関節周囲骨折で出血リスクが低ければ術後6〜12時間、脊椎手術spine surgery 脊椎手術（spine surgery）spine surgery（脊椎手術） ではしばしば24〜48時間後）。硬膜外麻酔epidural anesthesia硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔）・脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） や神経軸 neuraxis 神経軸（neuraxis） neuraxis（神経軸） カテーテルを用いる場合は、脊髄血腫spinal epidural hematoma 脊髄血腫（spinal epidural hematoma）spinal epidural hematoma（脊髄血腫） を避けるため、穿刺・留置・抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） と抗凝固薬投与の間隔を薬剤・腎機能別の現行指針で確認し、一般外科向けの開始時刻をそのまま適用しない。

予防期間も入院中だけでなく、術後の可動性低下期間を含めて判断する。股関節置換・股関節周囲骨折では約1か月、膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） 置換では薬剤・指針により少なくとも10〜14日からの延長を検討する。腹部・骨盤の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 癌手術では、VTE高リスクかつ大出血リスクが低ければ約4週間の延長予防を検討する。「一般外科は全員7〜10日」のように固定せず、手術・患者ごとに個別化する。

表在静脈血栓症（鑑別・関連病態）

表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） に沿う疼痛、発赤、硬い索状 serpentine 索状（serpentine） serpentine（索状） 物を認める。Duplex超音波で血栓長、伏在大腿・伏在膝窩静脈 popliteal vein 膝窩静脈（popliteal vein） popliteal vein（膝窩静脈） 接合部への近接、同時のDVTの有無を評価する。

まとめ

• DVTはVirchowの三徴 Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴） （内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）・血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）・凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進））によって下肢・骨盤の深部静脈 deep vein 深部静脈（deep vein） deep vein（深部静脈） に生じる赤色血栓 red thrombus 赤色血栓（red thrombus） red thrombus（赤色血栓） であり、PEと合わせて静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） を構成する。
• Homan徴候Homans sign Homan徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候） などの身体所見は感度・特異度が不十分で、診断・除外の根拠にしない。
• 診断はWells DVTスコア Wells DVT score Wells DVTスコア（Wells DVT score） Wells DVT score（Wells DVTスコア） による臨床的検査前確率 clinical pretest probability 臨床的検査前確率（clinical pretest probability） clinical pretest probability（臨床的検査前確率） の評価に始まり、低確率では高感度Dダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） （50歳超は年齢調整カットオフ age-adjusted cutoff年齢調整カットオフ（age-adjusted cutoff） age-adjusted cutoff（年齢調整カットオフ））、高確率または陽性なら圧迫超音波へ進む。
• 血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） 検査は急性期診断には不要で、若年非誘発性 unprovoked非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性）・再発性VTEや異常部位の血栓など、結果が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を変える場合に選択的に行う。
• 抗凝固が治療の柱であり、腎機能・妊娠・悪性腫瘍・相互作用・出血リスクに応じてDOAC・LMWH・未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）・ワルファリンを選び、一過性誘因例は3〜6か月、慢性危険因子・非誘発性unprovoked 非誘発性（unprovoked）unprovoked（非誘発性） 例は延長抗凝固を再評価しながら継続する。
• DOACは4剤とも同じ使い方ではない。リバロキサバンrivaroxaban リバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン） （15 mg 1日2回×3週→20 mg 1日1回）とアピキサバン apixaban アピキサバン（apixaban） apixaban（アピキサバン） （10 mg 1日2回×7日→5 mg 1日2回）は増量期で急性期を覆うので注射抗凝固薬の先行が要らず、エドキサバンedoxaban エドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン） （60 mg 1日1回）とダビガトラン dabigatran ダビガトラン（dabigatran） dabigatran（ダビガトラン） （150 mg 1日2回）は少なくとも5日間の注射抗凝固薬を先行させてから開始する。
• 血栓溶解と下大静脈フィルター inferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter） inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） は、それぞれ選択された広範腸骨大腿DVT iliofemoral DVT 腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT） iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT） と抗凝固絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） などに限定する。
• 早期合併症の肺塞栓症、晩期合併症late complication 晩期合併症（late complication）late complication（晩期合併症） の血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）・慢性血栓塞栓性肺高血圧症chronic thromboembolic pulmonary hypertension 慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension）chronic thromboembolic pulmonary hypertension（慢性血栓塞栓性肺高血圧症） を防ぐには、周術期のVTEリスク評価に基づく早期離床 early mobilization早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床）・機械的予防・薬物予防による一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） が同じ枠組みで重要になる。