静脈血栓塞栓症

🧠 全体像：静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） （VTEVTE, venous thromboembolism）は、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） （DVTDVT, deep vein thrombosis）と肺血栓塞栓症 pulmonary embolism, PE 肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE） pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症） （PE）を「発生部位が違うだけの一つの連続した疾患スペクトラム」として捉える枠組みである。下肢・骨盤の深部静脈 deep vein 深部静脈（deep vein） deep vein（深部静脈） に生じた血栓（DVT）が遊離して肺動脈へ流れ着けばPEになる——両者はVirchowの三徴 Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴） という同じ病態から生じ、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） と画像を組み合わせた同じ診断の骨格を持ち、抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） という同じ治療の柱を共有する。本ノートは「DVTとPEをなぜ一つの疾患として扱うか」「危険因子と治療期間をどう振り分けるか」に絞り、個々の臨床像・診断アルゴリズム・治療の詳細は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）の各ノートに譲る。

概念：なぜDVTとPEを一つの疾患として扱うか

DVTとPEは異なる臓器に症状を出すため別の疾患として教えられがちだが、危険因子・診断ロジック・治療の骨格を共有する一つの疾患プロセス process プロセス（process） process（プロセス） として扱うのが現行のガイドラインの立場である¹。

共通する病態：Virchowの三徴

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span><br>（不動・術後・長距離移動・心不全）"] --> D["下肢・骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein'>深部静脈</span>での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span><br>（手術・外傷・中心静脈カテーテル）"] --> D
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>凝固能亢進</span><br>（悪性腫瘍・妊娠・エストロゲン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inherited thrombophilia'>遺伝性血栓性素因</span>）"] --> D
    D --> E["局所にとどまる：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>"]
    D --> F["血栓が遊離・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embolization'>塞栓化</span>"]
    F --> G["肺動脈を閉塞：PE"]
    E --> H["線溶・器質化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recanalization'>再疎通</span>"]
    E --> F

💡 DVTとPEを分けるのは「血栓ができた場所」ではなく、「血栓がその場にとどまったか、遊離して肺動脈まで流れ着いたか」という一点である。近位（大腿・膝窩popliteal fossa 膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩） より中枢）のDVTほど塞栓化 embolization 塞栓化（embolization） embolization（塞栓化） しやすく、遠位DVTは自然消退することも多いが、近位へ進展すれば同様にリスクが上がる。

危険因子の階層化：治療期間の判断に直結する

VTEの危険因子は「一過性」か「持続性」かで治療期間の判断が変わるため、この軸で整理するのが実務上もっとも重要である。

⭐ 「誘発性か非誘発性 unprovoked 非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性） か」はDVT・PEのどちらで発症しても同じ物差しで判断し、抗凝固期間はこの軸で決まる——発生部位（下肢か肺か）では決まらない¹²。

共通の診断の骨格

臨床的検査前確率clinical pretest probability 臨床的検査前確率（clinical pretest probability）clinical pretest probability（臨床的検査前確率） （Wells DVTスコアWells DVT scoreWells DVTスコア（Wells DVT score）Wells DVT score（Wells DVTスコア）・Wells PEスコアなど）→高感度Dダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） →画像検査、という順序立て sequencing (task ordering) 順序立て（sequencing (task ordering)） sequencing (task ordering)（順序立て） たアルゴリズムはDVT・PEで共通している。WellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア）は同名 homonymous 同名（homonymous） homonymous（同名） で点数構成が全く異なる2つの基準（DVT用・PE用）を持つ点に注意する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism'>VTE</span>を疑う症状<br>（下肢腫脹または呼吸困難・胸痛）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical pretest probability'>臨床的検査前確率</span>を評価<br>（Wells <span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>／PEスコアなど）"]
    B -->|"低確率"| C["高感度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    C -->|"陰性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism'>VTE</span>を原則除外"]
    C -->|"陽性"| E["画像検査へ"]
    B -->|"高確率"| E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>疑い：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression ultrasonography'>圧迫静脈超音波</span>"]
    E --> G["PE疑い：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary angiography'>肺動脈造影</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventilation-perfusion scan'>換気血流検査</span>"]

DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） は感度が高いが特異度が低く、50歳超では年齢調整カットオフ age-adjusted cutoff 年齢調整カットオフ（age-adjusted cutoff） age-adjusted cutoff（年齢調整カットオフ） （FEU法でおおむね年齢×10 µg/L）を用いることで不要な画像検査を減らせる点もDVT・PEで共通する。

血栓性素因検査の適応（共通のロジック）

血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） 検査は急性期の診断そのものには不要で、DVT・PEいずれで発症したかにかかわらず「結果が治療期間や家族への対応を実際に変える患者」に限って行う。若年での非誘発性 unprovoked非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性）・再発性VTE、通常でない部位の血栓、強い家族歴、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） を示唆する所見がある場合に検討し、大手術など明確な一過性誘因を伴うVTEではルーチンに検査しない。

抗凝固療法の基本方針（詳細は各論へ）

• 禁忌がなければ確定後直ちに治療量抗凝固 therapeutic-dose anticoagulation 治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation） therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固） を開始する点、経口治療可能な例ではDOACDOAC（direct oral anticoagulant）をビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） より優先する点（ASH 2020では条件付き推奨で、重度腎障害・中等度〜重度の肝疾患・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） などには当てはまらない可能性がある）は、DVT・PEで共通する¹。
• 個々の薬剤選択（腎機能・妊娠・活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）・出血リスクに応じた調整）、血栓溶解・下大静脈フィルターinferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） の適応、延長抗凝固の具体的な判断は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）の各ノートを参照する。

一次予防（周術期・入院）

VTE予防は「DVT予防」「PE予防」を別々に考える必要はなく、同じVTEリスク評価（術式・病態・不動期間）に基づいて早期離床 early mobilization早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床）、間欠的空気圧迫法intermittent pneumatic compression (IPC)間欠的空気圧迫法（intermittent pneumatic compression (IPC)）intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫法）、薬物的予防（低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） など）を選択する一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） として設計する。具体的な開始時期・期間は術式・患者背景で個別化するため、詳細は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）ノートの周術期血栓予防 thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防） を参照する。

まとめ

• VTEはDVTとPEを、共通のVirchowの三徴 Virchow triadVirchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴）・共通の診断アルゴリズム・共通の抗凝固戦略を持つ一つの疾患スペクトラムとして捉える枠組みである。
• DVTとPEを分けるのは血栓の所在ではなく、血栓が局所にとどまったか塞栓化 embolization 塞栓化（embolization） embolization（塞栓化） したかの違いにすぎない。
• 治療期間は発生部位ではなく、危険因子が一過性か持続性か（非誘発性unprovoked 非誘発性（unprovoked）unprovoked（非誘発性） か）という軸で判断する。
• 診断は臨床的検査前確率 clinical pretest probability 臨床的検査前確率（clinical pretest probability） clinical pretest probability（臨床的検査前確率） →高感度Dダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） →画像検査という共通の骨格をたどり、確定手段（超音波かCT肺動脈造影 pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影） か）だけが部位で分かれる。
• 個々の薬剤選択・重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）・合併症管理の詳細は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）の各ノートに委ねる。