血栓症：原因と種類

🧠 全体像：血栓症は止血の病的な暴走。Virchowの三徴Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad）Virchow triad（Virchowの三徴） （内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）・異常血流abnormal flow異常血流（abnormal flow）abnormal flow（異常血流）・凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進））のうち内皮傷害 endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害） が最重要という序列を押さえれば、動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） （白色・血小板優位・傷害由来）と静脈性 venous 静脈性（venous） venous（静脈性） （赤色・うっ滞由来）の違いも自然に説明できる。

止血と血栓症

• 止血 ＝ 正常な凝固、血栓症 ＝ 病的な凝固。いずれも血管壁、血小板、凝固カスケードcoagulation cascade凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード）が関与する。
• 止血の流れ：血管収縮（エンドセリンendothelinエンドセリン（endothelin）endothelin（エンドセリン））→ 一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）（血小板の接着・凝集）→ 二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血）（組織因子tissue factor 組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子） ＋第VII因子 factor VII第VII因子（factor VII） factor VII（第VII因子） → トロンビン → フィブリン）→ 抗血栓性antithrombotic 抗血栓性（antithrombotic）antithrombotic（抗血栓性） の拮抗調節 counterregulation 拮抗調節（counterregulation） counterregulation（拮抗調節） （トロンボモジュリンthrombomodulinトロンボモジュリン（thrombomodulin）thrombomodulin（トロンボモジュリン）、内因性の組織プラスミノゲン plasminogen プラスミノゲン（plasminogen） plasminogen（プラスミノゲン） 活性化因子＝t-PA）。

flowchart TD
    A["血管収縮<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelin'>エンドセリン</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hemostasis'>一次止血</span><br>血小板の接着・凝集"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hemostasis'>二次止血</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factor VII'>第VII因子</span>→トロンビン→フィブリン"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombotic'>抗血栓性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='counterregulation'>拮抗調節</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombomodulin'>トロンボモジュリン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue plasminogen activator'>tPA</span>"]

Virchowの三徴

💡 「Virchowの三徴Virchow triadVirchowの三徴（Virchow triad）Virchow triad（Virchowの三徴）」という名称自体、Virchow自身の記述には見当たらない。 静脈血栓症venous thrombosis静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症）・肺塞栓症という用語はVirchowの造語だが、現在引用される形の三徴（内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）・血流異常・凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進））を彼が述べた事実は歴史的文献をたどっても確認できず、三徴の提唱者として定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に引用されるようになったのは静脈血栓症 venous thrombosis 静脈血栓症（venous thrombosis） venous thrombosis（静脈血栓症） に関する彼の仕事の公表から約100年後、各因子の実験的証拠が蓄積した時期である¹。枠組みとしての臨床的有用性は変わらないが、「Virchowが3つにまとめた」という説明は史実としては正確でない。

💡 遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia 遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因） の頻度は集団によって大きく異なる。第V因子ライデン変異Factor V Leiden mutation 第V因子ライデン変異（Factor V Leiden mutation）Factor V Leiden mutation（第V因子ライデン変異） の対立遺伝子頻度 allele frequency 対立遺伝子頻度（allele frequency） allele frequency（対立遺伝子頻度） は、602例の多民族調査でヒスパニック系米国人1.65%・アフリカ系米国人0.87%だったのに対し、191例のアジア系米国人と54例のアメリカ先住民ではいずれも検出されず、欧州系との混血が強い集団に偏在する（同論文が先行研究から引く欧州系・米国系コーカソイドの平均アレル頻度 allele frequency アレル頻度（allele frequency） allele frequency（アレル頻度） は4.4%）³。⚠️ 抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） の分類基準は2023年にACR/EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）で改訂され、6つの臨床領域と2つの検査領域への重み付け加算式（各3点以上でAPSに分類）へ変わった。研究用に特異度を重視した基準で、旧来の2006年改訂Sapporo基準 Sapporo criteria Sapporo基準（Sapporo criteria） Sapporo criteria（Sapporo基準） （特異度86%・感度99%）より特異度が高い一方で感度は下がる（新基準は特異度99%・感度84%）²。

血栓の種類

• 白色血栓white thrombus 白色血栓（white thrombus）white thrombus（白色血栓） （沈降）： フィブリン＋血小板。動脈・心腔cardiac chamber 心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔） 内。内皮傷害endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害） による。
• 赤色血栓red thrombus 赤色血栓（red thrombus）red thrombus（赤色血栓） （うっ滞）： すべての血球成分、赤血球に富む。静脈。
• 混合血栓（進展性）： 白色の頭部＋赤色の尾部（動脈）。
• 層状血栓： 動脈瘤。血小板・フィブリン（白）と赤血球（赤）が交互 alternating交互（alternating） alternating（交互） ＝ Zahn線lines of ZahnZahn線（lines of Zahn）lines of Zahn（Zahn線）（流れる血液中での血栓形成 thrombus formation血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成））。
• DIC： 血栓形成thrombus formation 血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成） ＋即座に塞栓化 embolization塞栓化（embolization） embolization（塞栓化）。

⚠️ 「Zahn線lines of Zahn Zahn線（lines of Zahn）lines of Zahn（Zahn線） らしきもの」を見ただけで生前血栓と決めない。 剖検50例の死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） と血栓摘除 thrombectomy 血栓摘除（thrombectomy） thrombectomy（血栓摘除） 標本100例（動脈50・静脈50）を比較した検討では、細く曲線状のフィブリン束は生前血栓にも死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） にも高頻度に見られ、Zahn線lines of Zahn Zahn線（lines of Zahn）lines of Zahn（Zahn線） と誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） されうる。生前血栓にほぼ限られるのはフィブリンに包まれた血小板塊が厚い帯をなす像で、著者らはこれをZahn線 lines of Zahn Zahn線（lines of Zahn） lines of Zahn（Zahn線） の定義とした⁴。

局在

• 壁在mural 壁在（mural）mural（壁在） ： 心臓 — 心房（僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）、心房細動、左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全））、心室（心筋梗塞）、弁（疣贅：vegetation ＝ 感染性、verruca ＝ 非感染性心内膜炎Non-infective endocarditis非感染性心内膜炎（Non-infective endocarditis）Non-infective endocarditis（非感染性心内膜炎））。
• 動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） （白色）： 冠動脈、大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）、脳動脈 → 虚血・梗塞。
• 静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） （赤色）： 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）（→ 肺塞栓）、門脈（肝硬変）、Trousseau遊走性血栓性静脈炎 migratory thrombophlebitis遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis） migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎）。

血栓の転帰

• 進展、溶解（線溶。古い血栓は抵抗性。治療薬はアルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） （遺伝子組換えt-PA）・ストレプトキナーゼstreptokinase ストレプトキナーゼ（streptokinase）streptokinase（ストレプトキナーゼ） など）、塞栓化embolization塞栓化（embolization）embolization（塞栓化）、器質化 → 再疎通recanalization再疎通（recanalization）recanalization（再疎通）。

💡 ポイント： Virchowの三徴Virchow triadVirchowの三徴（Virchow triad）Virchow triad（Virchowの三徴） ＝ 内皮傷害endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害） （最重要）＋うっ滞・乱流turbulent flow 乱流（turbulent flow）turbulent flow（乱流） ＋凝固能亢進 hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability） hypercoagulability（凝固能亢進）。動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性） ＝ 白色（血小板に富む、傷害）、静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性） ＝ 赤色（赤血球に富む、うっ滞）。Zahn線lines of ZahnZahn線（lines of Zahn）lines of Zahn（Zahn線） ＝ 流れる血液中で形成された血栓（生前性）。転帰：進展、溶解、塞栓化embolization塞栓化（embolization）embolization（塞栓化）、器質化・再疎通recanalization再疎通（recanalization）recanalization（再疎通）。

まとめ

• 止血は血管収縮→一次止血 primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血） （血小板の接着・凝集）→二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） （凝固カスケードcoagulation cascade凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード））→抗血栓性 antithrombotic 抗血栓性（antithrombotic） antithrombotic（抗血栓性） の拮抗調節 counterregulation 拮抗調節（counterregulation） counterregulation（拮抗調節） という順序で進む。
• Virchowの三徴Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad）Virchow triad（Virchowの三徴） は内皮傷害 endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害） （最重要）、異常血流abnormal flow 異常血流（abnormal flow）abnormal flow（異常血流） （うっ滞・乱流turbulent flow乱流（turbulent flow）turbulent flow（乱流））、凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進）。
• 動脈血栓は白色（血小板・フィブリンに富む、内皮傷害endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害） 由来）、静脈血栓は赤色（すべての血球成分を含む、うっ滞由来）。
• Zahn線lines of Zahn Zahn線（lines of Zahn）lines of Zahn（Zahn線） は生前性の血栓（流れる血液中で形成）の指標。
• 血栓の転帰は進展、溶解（線溶）、塞栓化embolization塞栓化（embolization）embolization（塞栓化）、器質化・再疎通recanalization 再疎通（recanalization）recanalization（再疎通） のいずれか。