深部静脈血栓症の症状・診断・治療と早期・晩期合併症

🧠 全体像：深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） はウィルヒョウの三徴 Virchow triad ウィルヒョウの三徴（Virchow triad） Virchow triad（ウィルヒョウの三徴） で生じ、早期には肺塞栓症、晩期には血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） を防ぐことが治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） となる。

DVTDVT（deep vein thrombosis）は通常腸骨静脈 iliac vein腸骨静脈（iliac vein） iliac vein（腸骨静脈）、大腿静脈femoral vein大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈）、膝窩静脈popliteal vein 膝窩静脈（popliteal vein）popliteal vein（膝窩静脈） に生じ、PEと合わせて静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） と呼ぶ。誘発因子は股・膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） 置換、重度外傷、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）／呼吸不全、中心静脈カテーテルである。高齢、不動、VTEVTE（venous thromboembolism）既往、肥満、妊娠、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）、ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）、腎不全、IBDIBD（inflammatory bowel disease）、悪性腫瘍も素因となる。

症状と診断

片側の腫脹、緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）・重苦しさ、熱感、紅斑・うっ血様変色 discoloration変色（discoloration） discoloration（変色）、表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） 怒張、圧痛・鈍痛dull pain鈍痛（dull pain）dull pain（鈍痛）、発熱を認める。Homan徴候Homans sign Homan徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候） は足背屈 ankle dorsiflexion 足背屈（ankle dorsiflexion） ankle dorsiflexion（足背屈） 時の腓腹痛、Meyer徴候Meyer sign Meyer徴候（Meyer sign）Meyer sign（Meyer徴候） は下腿圧迫痛、Payr徴候Payr sign Payr徴候（Payr sign）Payr sign（Payr徴候） は足底内側圧迫痛である。呼吸困難、胸痛、めまい、脱力はPEを示唆する。

Homan徴候Homans signHoman徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候）／Meyer徴候Meyer signMeyer徴候（Meyer sign）Meyer sign（Meyer徴候）／Payr徴候Payr sign Payr徴候（Payr sign）Payr sign（Payr徴候） はいずれも感度・特異度が不十分で、陽性・陰性だけでDVTを診断・除外しない。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>疑い"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells score'>Wellsスコア</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>検査前確率</span>を評価"]
  B --> C["低確率：D-dimer"]
  C --> D["陰性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>を除外"]
  C --> E["陽性：圧迫超音波"]
  B --> F["高確率：D-dimerを待たず圧迫超音波"]
  F --> G["初回陰性でも疑いが強い：再検または追加画像"]

Wells DVTスコア

画像表の臨床項目を、現在広く使われる2段階Wellsスコア Wells score Wellsスコア（Wells score） Wells score（Wellsスコア） として整理する。

合計2点以上を「DVTの可能性が高い（likely）」、1点以下を「DVTの可能性は低い（unlikely）」とする2段階モデルが代表的である。旧来の3段階モデルでは「≥3 高、1–2 中間、≤0 低」と分類するため、使用するモデルと検査アルゴリズムを混在させない。

D-dimerは固定閾値500 ng/mL（FEU）だけでなく、検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） に応じた閾値調整や、50歳超での年齢調整閾値を用いる場合がある。単位・測定法と採用する診断アルゴリズムを確認し、高い検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） をD-dimer陰性だけで除外しない。¹

圧迫デュプレックス超音波compression duplex ultrasound 圧迫デュプレックス超音波（compression duplex ultrasound）compression duplex ultrasound（圧迫デュプレックス超音波） がDVTの第一選択画像であり、圧迫不能性noncompressibility 圧迫不能性（noncompressibility）noncompressibility（圧迫不能性） と血流所見を評価する。静脈造影contrast venography 静脈造影（contrast venography）contrast venography（静脈造影） は侵襲性のため日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には行わず、USが不確定で臨床疑いが残る場合や介入時などに限る。CTCT（computed tomography）はPEまたは骨盤内静脈 pelvic vein骨盤内静脈（pelvic vein） pelvic vein（骨盤内静脈）・悪性腫瘍疑いで用いる。若年、家族歴、非典型部位では血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） スクリーニングを選択的に考慮するが、急性血栓期や抗凝固薬が検査へ影響するため検査時期を専門的に判断する。年齢相応の標準的癌検診を行い、所見なく全例へ過剰な腫瘍検索をしない。

治療

抗凝固が基本であり、腎機能、妊娠、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、がん種と出血リスク、薬物相互作用などを個別評価したうえで、多くの患者ではDOACDOAC（direct oral anticoagulant）を優先する。ワルファリンを選ぶ場合はLMWHまたは未分画ヘパリンと重ねて開始し、INRINR（international normalized ratio）が治療域で安定するまで併用する。リバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）やアピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）はヘパリン先行を要しない初期増量レジメンを持つ一方、ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） やエドキサバン edoxaban エドキサバン（edoxaban） edoxaban（エドキサバン） は通常注射抗凝固薬の後に開始する。治療期間は誘因、再発・出血リスクに応じて少なくとも3か月を基準に個別化し、非誘発性unprovoked 非誘発性（unprovoked）unprovoked（非誘発性） DVTや持続性危険因子では延長治療を検討する。²

血栓溶解・カテーテル治療structural intervention カテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療） は、出血リスクが低い選択された急性広範腸骨大腿DVT iliofemoral DVT 腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT） iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT） や静脈性壊疽 phlegmasia 静脈性壊疽（phlegmasia） phlegmasia（静脈性壊疽） などで検討し、DVT全例には行わない。下大静脈フィルターinferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） は抗凝固へルーチンに追加せず、急性VTEで抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） が絶対禁忌 absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）、または適切な抗凝固中にも再発する場合などに限定して検討し、回収可能型では不要になり次第抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） する。²

合併症

• 早期：近位下肢静脈由来の肺塞栓症。
• 晩期：代表的には血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） であり、残存閉塞と弁不全 valvular insufficiency 弁不全（valvular insufficiency） valvular insufficiency（弁不全） による静脈圧亢進から、疼痛、重感、静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張）、浮腫、色素沈着、静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） などの慢性静脈不全 chronic venous insufficiency 慢性静脈不全（chronic venous insufficiency） chronic venous insufficiency（慢性静脈不全） 症状を呈する。³

まとめ

• WellsスコアWells score Wellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア） とD-dimerで検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を整理し、陽性・高疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） を静脈USで評価する。
• 急性期ヘパリン系、長期経口抗凝固が基本で、広範近位例ではカテーテル治療 structural intervention カテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療） を考慮する。
• PEと血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） を早期・晩期合併症late complication 晩期合併症（late complication）late complication（晩期合併症） として追跡する。