深部静脈血栓症の症状・診断・治療と早期・晩期合併症

🧠 全体像：深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） はウィルヒョウの三徴 Virchow triad ウィルヒョウの三徴（Virchow triad） Virchow triad（ウィルヒョウの三徴） で生じ、早期には肺塞栓症、晩期には血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） を防ぐことが治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） となる。

DVTは通常腸骨静脈 iliac vein腸骨静脈（iliac vein） iliac vein（腸骨静脈）、大腿静脈femoral vein大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈）、膝窩静脈popliteal vein 膝窩静脈（popliteal vein）popliteal vein（膝窩静脈） に生じ、PEと合わせて静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） と呼ぶ。誘発因子は股・膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） 置換、重度外傷、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）／呼吸不全、中心静脈カテーテルである。高齢、不動、VTE既往、肥満、妊娠、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）、ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）、腎不全、IBD、悪性腫瘍も素因となる。誘因は、大手術・外傷・入院や長期の不動・妊娠産褥 puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)） puerperium (postpartum period)（産褥）・エストロゲン製剤estrogen preparation エストロゲン製剤（estrogen preparation）estrogen preparation（エストロゲン製剤） などの一過性のものと、活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）・慢性炎症・血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） などの持続性のものに分けて考え、この区別が抗凝固期間の判断に直結する。

VTEは頻度の高い心血管疾患で、欧州系の集団での発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は年間10万人あたり約104〜183人（男性約130、女性約110）と報告され、年齢とともに急激に増える。生存の低下、医療費の増加、再発の多さと関連し、発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） は1981〜2000年は一定かやや増加、2001〜2009年は有意に増加した¹。

危険因子は、強さ（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比））で3群に分ける。

💡 3か月以内の心筋梗塞や心不全・心房細動での入院が強い危険因子に入る点は見落としやすい。PEの診断・リスク評価は肺塞栓症に置く。

症状と診断

片側の腫脹、緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）・重苦しさ、熱感、紅斑・うっ血様変色 discoloration変色（discoloration） discoloration（変色）、表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） 怒張、圧痛・鈍痛dull pain鈍痛（dull pain）dull pain（鈍痛）、発熱を認める。Homan徴候Homans sign Homan徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候） は足背屈 ankle dorsiflexion 足背屈（ankle dorsiflexion） ankle dorsiflexion（足背屈） 時の腓腹痛、Meyer徴候Meyer sign Meyer徴候（Meyer sign）Meyer sign（Meyer徴候） は下腿圧迫痛、Payr徴候Payr sign Payr徴候（Payr sign）Payr sign（Payr徴候） は足底内側圧迫痛である。近位DVTは大腿・骨盤まで腫脹し、PEのリスクが高い。呼吸困難、胸痛、めまい、脱力はPEを示唆する。

Homan徴候Homans signHoman徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候）／Meyer徴候Meyer signMeyer徴候（Meyer sign）Meyer sign（Meyer徴候）／Payr徴候Payr sign Payr徴候（Payr sign）Payr sign（Payr徴候） はいずれも感度・特異度が不十分で、陽性・陰性だけでDVTを診断・除外しない。

flowchart TD
  A["DVT疑い"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells score'>Wellsスコア</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>検査前確率</span>を評価"]
  B --> C["低確率：D-dimer"]
  C --> D["陰性：DVTを除外"]
  C --> E["陽性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression ultrasonography'>圧迫超音波</span>"]
  B --> F["高確率：D-dimerを待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression ultrasonography'>圧迫超音波</span>"]
  F --> G["初回陰性でも疑いが強い：D-dimerを追加し、5〜7日後に再検または追加画像"]

Wells DVTスコア

画像表の臨床項目を、現在広く使われる2段階Wellsスコア Wells score Wellsスコア（Wells score） Wells score（Wellsスコア） として整理する。

合計2点以上を「DVTの可能性が高い（likely）」、1点以下を「DVTの可能性は低い（unlikely）」とする2段階モデルが代表的である。旧来の3段階モデルでは「≥3 高、1–2 中間、≤0 低」と分類するため、使用するモデルと検査アルゴリズムを混在させない。

米国血液学会2018年指針も、検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） が低い（unlikely）患者ではD-dimerを最初の検査として画像検査を減らし、高い（likely）患者では画像検査へ進むという同じ順序を採る。²

D-dimerは固定閾値500 ng/mL（FEU）だけでなく、検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） に応じた閾値調整や、50歳超での年齢調整閾値を用いる場合がある。年齢調整閾値は「年齢×10 µg/L（FEU表記）」を上限とするもので、臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） が高くない50歳以上の患者を対象に、肺塞栓症の診断戦略として前向きに検証された。³ DVTでも同様に用いられるが、検証されたのは臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） が高くない集団であり、臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） が高い患者ではD-dimer陰性でもDVTを除外せず画像検査へ進む。² D-dimerは感染、炎症、妊娠、悪性腫瘍、高齢でも上昇するため、陽性だけで診断しない。単位・測定法と採用する診断アルゴリズムを確認する。⁴

圧迫デュプレックス超音波compression duplex ultrasound 圧迫デュプレックス超音波（compression duplex ultrasound）compression duplex ultrasound（圧迫デュプレックス超音波） がDVTの第一選択画像であり（上肢DVTも同様）、圧迫不能性noncompressibility 圧迫不能性（noncompressibility）noncompressibility（圧迫不能性） と血流所見を評価する。² 静脈造影contrast venography 静脈造影（contrast venography）contrast venography（静脈造影） は侵襲性のため日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には行わず、USが不確定で臨床疑いが残る場合や介入時などに限る。CTはPEまたは骨盤内静脈 pelvic vein骨盤内静脈（pelvic vein） pelvic vein（骨盤内静脈）・悪性腫瘍疑いで用いる。若年、家族歴、非典型部位では血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） スクリーニングを選択的に考慮するが、急性血栓期や抗凝固薬が検査へ影響するため検査時期を専門的に判断する。年齢相応の標準的癌検診を行い、所見なく全例へ過剰な腫瘍検索をしない。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

治療

抗凝固が基本であり、腎機能、妊娠、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、がん種と出血リスク、薬物相互作用などを個別評価して薬剤を選ぶ。米国血液学会2020年指針は、DOACをビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） より優先することを条件付きで提案する（確実性は中）が、重度腎障害（クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 30 mL/分未満）、中等度〜重度の肝疾患、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） などには当てはまらない可能性があると注記する。⁵ 活動性の悪性腫瘍を伴うVTEでは、DOACと低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） を、出血リスク（消化管・尿路の腫瘍では出血が増えやすい）と薬物相互作用から選ぶ。⁶

ワルファリンを選ぶ場合はLMWHまたは未分画ヘパリンと重ねて開始し、INRが治療域で安定するまで併用する。リバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）やアピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）はヘパリン先行を要しない初期増量レジメンを持つ一方、ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） やエドキサバン edoxaban エドキサバン（edoxaban） edoxaban（エドキサバン） は通常注射抗凝固薬の後に開始する。日本では、ワルファリンの治療域として、歴史的にPT-INR 1.5〜2.5が用いられてきた（欧米は2.0〜3.0。日本循環器学会ほか2025年改訂版）。⁷

治療期間は誘因、再発・出血リスクに応じて個別化する。米国血液学会2020年指針は初期治療相 treatment phase 治療相（treatment phase） treatment phase（治療相） を3〜6か月とし、手術などの一過性危険因子による誘発例はその終了とともに中止する一方、持続性危険因子による誘発例や非誘発例の多くには、出血リスクが高くなければ無期限の継続を提案する。継続する場合は、アスピリンより抗凝固薬を選ぶ。⁵

再発しやすい時期は発症直後である。再発VTEの率は最初の1か月（人年あたり0.19）が2か月目（0.05）より高く、週ごとには第1週が約0.29と最大で、第2週約0.15、第5週約0.05、以後は約0.03〜0.04まで下がる⁸。最初の3〜4週に再発が集中するので、この時期の抗凝固を確実にし、頻繁に観察する。

経口抗凝固薬の用量（国内の電子添文と欧州の比較）

治療は、急性期（5〜21日）→ 初期3か月 → 延長相extended phase 延長相（extended phase）extended phase（延長相） の順に進める。用量は国で違い、欧州の用量表をそのまま国内に当てはめない。

⚠️ 授業資料との差：授業資料の用量表（欧州の指針に基づく）と国内の電子添文は、リバーロキサバンrivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン） の維持用量 maintenance dose 維持用量（maintenance dose） maintenance dose（維持用量） が国内15 mg・欧州20 mgで異なり、アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）・エドキサバンedoxaban エドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン） も国内の電子添文に「延長相extended phase 延長相（extended phase）extended phase（延長相） の減量」の記載がない。欧州の列は授業資料の表の転記で、原典の指針は確認できていない。LMWHの先行は、アピキサバンapixaban アピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン） とリバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン） では初期増量で代える（欧州の表）。診断前から、臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） が高い例では遅れずに抗凝固を開始する。

⚠️ 授業資料との差（無期限の抗凝固）：従来（2014年の欧州指針）は、治療を止めた後の再発を1年で約10%、誘因のない肺塞栓症で年約4.5%、誘因のある肺塞栓症で年約2.5%、悪性腫瘍を伴うVTEで年約20%と見積もり、大出血を年約1%として、誘因のない症候性PEや近位DVT、誘因のない再発、血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） と残存する近位DVT、悪性疾患、高リスクの血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） （第V因子LeidenFactor V Leiden第V因子Leiden（Factor V Leiden）Factor V Leiden（第V因子Leiden）・プロトロンビン遺伝子変異prothrombin gene mutation プロトロンビン遺伝子変異（prothrombin gene mutation）prothrombin gene mutation（プロトロンビン遺伝子変異） のホモ接合、アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）・プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・S欠乏、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群））、心肺予備能cardiopulmonary reserve 心肺予備能（cardiopulmonary reserve）cardiopulmonary reserve（心肺予備能） が乏しい、他の抗凝固の適応がある例に無期限の抗凝固を考えるとした。現行は「誘発性か非誘発性 unprovoked 非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性） か」の二分から離れ、再発と出血のリスクで個別化する（上記の米国血液学会の推奨を参照）。出血のリスク因子は加齢、脳卒中・出血の既往、腎・肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） である。

血栓溶解・カテーテル治療structural intervention カテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療） は、出血リスクが低い選択された急性広範腸骨大腿DVT iliofemoral DVT 腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT） iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT） や静脈性壊疽 venous gangrene (phlegmasia cerulea dolens) 静脈性壊疽（venous gangrene (phlegmasia cerulea dolens)） venous gangrene (phlegmasia cerulea dolens)（静脈性壊疽） などで検討し、DVT全例には行わない。下大静脈フィルターinferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） は抗凝固へルーチンに追加せず、急性VTEで抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） が絶対禁忌 absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌）、または適切な抗凝固中にも再発する場合などに限定して検討し、回収可能型では不要になり次第抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） する。⁵

がん関連VTE

がん患者はVTEの危険が一般集団の約4〜7倍に上がり、VTE患者の約20%はがんを持つ。しかもVTEを起こしたがん患者は予後が悪く、再発が約3倍、重大な出血が約2倍、死亡が3倍超になる。英国の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） な診療データでは、活動性がんの初回VTEの発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は100人年あたり5.8、再発は9.6（最初の6か月は22.1）、VTE後1年の死亡は64.5%に達した¹²。

flowchart TD
  A["がん患者のVTE"] --> B["危険の評価：患者・がん・治療関連"]
  A --> C["治療の選択：T-B-I-P"]
  C --> D["出血リスクが非常に高い：抗凝固を行わない"]
  C --> E["LMWHが有利な条件：LMWH"]
  C --> F["それ以外：患者の希望でDOACまたはLMWH"]
  F --> G["危険と出血を再評価して継続"]
  E --> G

危険の高いがんと時期

がん種で初回VTEの発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は大きく違い、報告された順位は膵・脳・卵巣・胃・肺・子宮・大腸 > 血液がん・前立腺 > 乳房・膀胱の順である。病期が進むほど高く、診断時に転移があるもの、進行が速く悪性度の高いがん、血液がんで高い¹³。危険は一定でなく、診断後の数か月、入院、化学療法、転移、終末期で上がり、寛解で下がる（一般集団を1とした危険比は入院で最大約7）。

抗凝固の選び方

欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） の2022年の心臓腫瘍学 cardio-oncology 心臓腫瘍学（cardio-oncology） cardio-oncology（心臓腫瘍学） の指針は、T-B-I-Pと呼ぶ枠組みで、血栓の危険（T）・出血の危険（B）・薬物相互作用（I：P糖蛋白とCYP3A4を介する抗がん薬・支持療法との相互作用）・患者の希望（P）を合わせて薬を選ぶことを示す。出血の危険が非常に高い（1か月以内の活動性または最近の大出血、最近または進行中の頭蓋内病変 intracranial lesion頭蓋内病変（intracranial lesion） intracranial lesion（頭蓋内病変）、血小板が25,000/µL未満）場合は抗凝固を行わず、LMWHが有利な条件（未切除の消化管・泌尿生殖器のがん、消化管の併存症や毒性、重度の腎機能障害 renal impairment腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害）、DOACとの重大な薬物相互作用、血小板が50,000/µL未満）があればLMWH、いずれにも当てはまらなければ希望に応じてDOACまたはLMWHとし、血栓と出血の危険を再評価する。大出血は国際血栓止血学会 International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) 国際血栓止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)） International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)（国際血栓止血学会） の定義（ヘモグロビン2 g/dL以上の低下、赤血球2単位以上の輸血、致死的、重要部位の出血）に従う。

⚠️ この枠組みの数値は図に基づく整理で、原典を取得できず未確認である。重度の腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） の閾値は資料で異なり（CrCl 15 mL/分と、eGFR 30 mL/分/1.73 m²の記載がある）、米国血液学会2021はCrCl 30 mL/分未満を重度とし、この場合はLMWHやDOACよりVKAが一般に好まれると述べる。実際の処方では、薬の添付文書の腎機能の規定と施設の基準で確認する。

治療薬の位置づけ

• 2019年の欧州指針（活動性がんの肺塞栓症）：体重で調整した皮下LMWHをビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） より最初の6か月に、消化管がんのない患者ではエドキサバン edoxaban エドキサバン（edoxaban） edoxaban（エドキサバン） やリバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン） をLMWHの代わりに、6か月を超えたら無期限またはがんが治るまでの延長を、偶発の肺塞栓症は症候性と同様に管理することを、いずれも「考慮する」とした。当時の勧告で、アピキサバンapixaban アピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン） の比較試験は反映されていない。
• アピキサバンapixaban アピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン） （Caravaggio試験）：がん関連VTE 1,155例で、アピキサバンapixaban アピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン） はダルテパリン dalteparin ダルテパリン（dalteparin） dalteparin（ダルテパリン） に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） で、再発VTEは5.6%対7.9%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.63、95%信頼区間0.37〜1.07）、大出血は増えなかった¹⁴。
• 米国血液学会2021（現行に近い）：初期治療はDOAC（アピキサバンapixaban アピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン） またはリバーロキサバン rivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン））またはLMWH、初期3〜6か月の短期治療はDOAC（アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）・エドキサバンedoxabanエドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン）・リバーロキサバンrivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン））をLMWHより優先、6か月を超える二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） も提案する。ただしDOACは消化管がんや上部消化管の切除後では出血が増えるため慎重に使う⁶。
• 実臨床：米国の約8,000例では、入院中のDOACの使用は約10%だが、退院後の外来初回治療では約40%まで増え、LMWHは約35%から約18%に減った。治療を受けない患者も約2〜3割いる。

⭐ Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群）は、がんに伴う凝固亢進 hypercoagulability 凝固亢進（hypercoagulability） hypercoagulability（凝固亢進） による血栓症（遊走性血栓性静脈炎migratory thrombophlebitis 遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis）migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎） など）を指し、低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） で出るTrousseau徴候 Trousseau sign Trousseau徴候（Trousseau sign） Trousseau sign（Trousseau徴候） （手の攣縮）とは別の概念である。

表在静脈血栓症

表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） に沿う疼痛、発赤、硬い索状物 cord-like structure 索状物（cord-like structure） cord-like structure（索状物） を認める。Duplex超音波で血栓の長さ、伏在大腿／膝窩静脈popliteal vein 膝窩静脈（popliteal vein）popliteal vein（膝窩静脈） 接合部への近さ、同時のDVTを評価する。「表在」だからといって良性とは限らず、下肢の表在静脈血栓症 superficial vein thrombosis 表在静脈血栓症（superficial vein thrombosis） superficial vein thrombosis（表在静脈血栓症） は最大4分の1でDVTまたはPEを伴う。¹⁵

抗凝固の閾値である「5 cm以上」は、CALISTO試験の組入れ基準に由来する。5 cm以上の症候性下肢表在静脈血栓症 superficial vein thrombosis 表在静脈血栓症（superficial vein thrombosis） superficial vein thrombosis（表在静脈血栓症） 3002例で、フォンダパリヌクスfondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス） 2.5 mgの1日1回45日間は、死亡・症候性PE・症候性DVT・進展／再発の複合を85%減らし（NNT 20）、大出血は両群0.1%で増えなかった。代替はリバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン） 10 mgの1日1回45日間、または中間用量の低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） である。一方、「接合部から3 cm以内はDVT扱い」は試験で検証された閾値ではない。この距離はもっぱら専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の合意に基づくもので恣意的であり、CALISTOの事後解析 post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis） post hoc analysis（事後解析） では、プラセボ群でその後DVT・PEを来すリスクは血栓頭部 thrombus head 血栓頭部（thrombus head） thrombus head（血栓頭部） が接合部から3 cm超でも3 cm以下でも同等だった。接合部近傍例は治療試験からも除外されてきたため、至適な用量・期間の根拠は乏しい。¹⁵

合併症

• 早期：近位下肢静脈由来の肺塞栓症。
• 晩期：肺塞栓が器質化して残ると、慢性血栓塞栓性肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）を来す。
• 晩期：代表的には血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） であり、残存閉塞と弁不全 valvular insufficiency 弁不全（valvular insufficiency） valvular insufficiency（弁不全） による静脈圧亢進から、疼痛、重感heaviness重感（heaviness）heaviness（重感）、静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張）、浮腫、色素沈着、静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） などの慢性静脈不全 chronic venous insufficiency 慢性静脈不全（chronic venous insufficiency） chronic venous insufficiency（慢性静脈不全） 症状を呈する。¹⁶

まとめ

• WellsスコアWells score Wellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア） とD-dimerで検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を整理し、陽性・高疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） を静脈USで評価する。
• 急性期ヘパリン系、長期経口抗凝固が基本で、広範近位例ではカテーテル治療 structural intervention カテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療） を考慮する。
• PEと血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） を早期・晩期合併症late complication 晩期合併症（late complication）late complication（晩期合併症） として追跡する。
• 表在静脈血栓症superficial vein thrombosis 表在静脈血栓症（superficial vein thrombosis）superficial vein thrombosis（表在静脈血栓症） でも広範囲・深部静脈deep vein 深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈） 近接例ではDVT／PEのリスクを評価し、5 cm以上ではフォンダパリヌクス fondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux） fondaparinux（フォンダパリヌクス） による抗凝固を検討する。
• 再発は発症直後（最初の3〜4週）に集中する。用量は国内と欧州で違い、リバーロキサバンrivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン） の維持は国内15 mg・欧州20 mgである。
• がん関連VTEは再発・出血・死亡とも多い。血栓・出血・相互作用・希望を合わせて、DOACかLMWHかを選ぶ（消化管がんと出血の危険が高い場合はLMWHが有利）。