血管造影・基本的血管内治療・血管外科技術・血管グラフト

🧠 全体像：血管治療は「カテーテルで内側から拡張・支持する血管内治療 endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療）」と「切開して血栓・プラークを除去または再建する開放手術 open surgery開放手術（open surgery） open surgery（開放手術）」を病変部位と全身リスク whole-body risk 全身リスク（whole-body risk） whole-body risk（全身リスク） で使い分ける。

基本的血管内治療手技

X線透視 fluoroscopy 透視（fluoroscopy） fluoroscopy（透視） 下の経皮的カテーテル治療 structural intervention カテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療） は一般に開放手術 open surgery 開放手術（open surgery） open surgery（開放手術） より低侵襲だが、アクセス法、麻酔、入院の要否と周術期リスクは病変・手技・患者背景で異なる。¹

flowchart TD
  A["Seldinger法"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hollow needle'>中空針</span>で血管穿刺"]
  B --> C["先端が丸い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guidewire'>ガイドワイヤー</span>を挿入"]
  C --> D["針を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>"]
  D --> E["ワイヤー上に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sheath'>シース</span>を挿入"]
  E --> F["ワイヤーを保持し、カテーテルで病変を通過"]
  F --> G["ワイヤー上に治療デバイスを進める"]

血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） では大腿動脈 femoral artery 大腿動脈（femoral artery） femoral artery（大腿動脈） からカテーテルを進め造影X線撮影し、病変を血管内プラーク切除術 atherectomy血管内プラーク切除術（atherectomy） atherectomy（血管内プラーク切除術）、バルーン血管形成術balloon angioplastyバルーン血管形成術（balloon angioplasty）balloon angioplasty（バルーン血管形成術）、ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） で同時治療できる。バルーン血管形成術balloon angioplasty バルーン血管形成術（balloon angioplasty）balloon angioplasty（バルーン血管形成術） は柔軟で小血管にも届くが、弾性収縮elastic recoil弾性収縮（elastic recoil）elastic recoil（弾性収縮）、血流制限性解離flow-limiting dissection血流制限性解離（flow-limiting dissection）flow-limiting dissection（血流制限性解離）、石灰化プラークcalcified plaque 石灰化プラーク（calcified plaque）calcified plaque（石灰化プラーク） への無効性が弱点である。

ワイヤー・カテーテル・バルーン・ステントstent ステント（stent）stent（ステント） の種類と器具の規格 available strengths 規格（available strengths） available strengths（規格） はIR総論 common features 総論（common features） common features（総論） ：ガイド画像・アクセス・器材に、穿刺部位puncture site 穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位） の選び方、止血と閉鎖デバイス、穿刺合併症は循環器患者のIRにまとめてある。

PADのステント stent ステント（stent） stent（ステント） は、PTA後の残存狭窄・反跳recoil 反跳（recoil）recoil（反跳） や血流制限性解離 flow-limiting dissection血流制限性解離（flow-limiting dissection） flow-limiting dissection（血流制限性解離）、再狭窄restenosis 再狭窄（restenosis）restenosis（再狭窄） リスク、病変部位の屈曲・圧迫などの解剖学的特性を踏まえて選択する。介入後の内膜過形成 intimal proliferation 内膜過形成（intimal proliferation） intimal proliferation（内膜過形成） による再狭窄 restenosis 再狭窄（restenosis） restenosis（再狭窄） は薬剤被覆バルーンや薬剤溶出ステント drug-eluting stent 薬剤溶出ステント（drug-eluting stent） drug-eluting stent（薬剤溶出ステント） で低減し得るが、長区間病変や高度石灰化病変 calcified lesion 石灰化病変（calcified lesion） calcified lesion（石灰化病変） では限界がある。¹

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。ワイヤー上のバルーンで狭窄部のステント stent ステント（stent） stent（ステント） を拡張し、バルーンとワイヤーを抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） した後はステント stent ステント（stent） stent（ステント） だけが血管内に残る。

画像で示されるワイヤー・バルーン・ステントstent ステント（stent）stent（ステント） の関係は、ワイヤーがレール railレール（rail） rail（レール）、バルーンが病変を拡張する作業部、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） が拡張後の支持構造 scaffold支持構造（scaffold） scaffold（支持構造）という順序で理解する。バルーン拡張型balloon-expandable バルーン拡張型（balloon-expandable）balloon-expandable（バルーン拡張型） ステント stent ステント（stent） stent（ステント） はバルーン上に圧着 crimp 圧着（crimp） crimp（圧着） され、狙った位置でバルーンと同時に拡張するため入口部病変など精密な位置決めに向く。自己拡張型self-expanding 自己拡張型（self-expanding）self-expanding（自己拡張型） ステント stent ステント（stent） stent（ステント） はシース sheath シース（sheath） sheath（シース） を引いて自己展開し、屈曲・圧迫・径変化のある区域へ追従しやすい。いずれもオーバーサイジング oversizingオーバーサイジング（oversizing） oversizing（オーバーサイジング）、エッジ解離edge dissectionエッジ解離（edge dissection）edge dissection（エッジ解離）、分枝の被覆、ステント破損stent fractureステント破損（stent fracture）stent fracture（ステント破損）、ステント内再狭窄in-stent restenosis ステント内再狭窄（in-stent restenosis）in-stent restenosis（ステント内再狭窄） を避けるデバイスサイジングが重要である。

部位別治療

包括的高度慢性下肢虚血chronic limb-threatening ischemia包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血）は、PADに伴う虚血性安静時痛 ischemic rest pain虚血性安静時痛（ischemic rest pain） ischemic rest pain（虚血性安静時痛）、非治癒性潰瘍または壊疽を呈する慢性病態で、ALIと区別する。治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は疼痛軽減、創傷治癒、患肢温存limb salvage 患肢温存（limb salvage）limb salvage（患肢温存） である。技術的成功technical success 技術的成功（technical success）technical success（技術的成功） だけでは側副血行 collateral circulation側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行）、微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）、感染、創傷の深さなどの影響から創傷治癒を保証しない。

CLTIでの治療法の選び方とハイブリッド手術

CLTIの患者には、使える大伏在静脈 great saphenous vein 大伏在静脈（great saphenous vein） great saphenous vein（大伏在静脈） がない、重い併存症があるなど、開放手術open surgery 開放手術（open surgery）open surgery（開放手術） に向かない例が多い。血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） は低侵襲で反復でき、適切な適応では技術的成功 technical success 技術的成功（technical success） technical success（技術的成功） 率が高く、大伏在静脈great saphenous vein 大伏在静脈（great saphenous vein）great saphenous vein（大伏在静脈） を将来のバイパスのために温存できる。ただし短期の成功だけで選ばず、長期の開存と創傷治癒まで見て決める。

足背動脈dorsalis pedis artery 足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈） などの遠位下腿動脈 infrapopliteal (crural) arteries 下腿動脈（infrapopliteal (crural) arteries） infrapopliteal (crural) arteries（下腿動脈） へのバイパスは、創傷部へ直線的な血流を届ける再建の一つである。ハイブリッドhybrid ハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド） 手術は、多領域にわたる病変で、血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） も開放手術 open surgery 開放手術（open surgery） open surgery（開放手術） も単独では難しい、または危険な場合（TASC IIのC・D病変など）の代替として、血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） と開放手術 open surgery 開放手術（open surgery） open surgery（開放手術） を一期的 single-stage 一期的（single-stage） single-stage（一期的） に組み合わせる。

基本的血管外科手技

開放手技は動脈切開術 arteriotomy動脈切開術（arteriotomy） arteriotomy（動脈切開術）、血栓摘出術thrombectomy血栓摘出術（thrombectomy）thrombectomy（血栓摘出術）／塞栓摘出術embolectomy塞栓摘出術（embolectomy）embolectomy（塞栓摘出術）／血管内膜摘除術endarterectomy血管内膜摘除術（endarterectomy）endarterectomy（血管内膜摘除術）、閉鎖・バイパス・間置術interposition 間置術（interposition）interposition（間置術） による再建で、血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） と組み合わせればハイブリッド hybrid ハイブリッド（hybrid） hybrid（ハイブリッド） となる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

吻合には端々吻合 end-to-end anastomosis 端々吻合（end-to-end anastomosis） end-to-end anastomosis（端々吻合） と端側吻合 end-to-side 端側吻合（end-to-side） end-to-side（端側吻合） がある。間置術interposition 間置術（interposition）interposition（間置術） は病変を切除しグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） で端々吻合 end-to-end anastomosis 端々吻合（end-to-end anastomosis） end-to-end anastomosis（端々吻合） 置換する（動脈瘤）。バイパスは病変を残して端側グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） で迂回する（閉塞性疾患occlusive (obstructive) disease閉塞性疾患（occlusive (obstructive) disease）occlusive (obstructive) disease（閉塞性疾患））。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。上段は切除した病変の位置に端々吻合 end-to-end anastomosis 端々吻合（end-to-end anastomosis） end-to-end anastomosis（端々吻合） でグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） を入れ、下段は閉塞病変を残したまま近位・遠位の動脈へ端側吻合 end-to-side 端側吻合（end-to-side） end-to-side（端側吻合） する。

グラフト画像から分かる材料と再建様式

• 間置術interposition間置術（interposition）interposition（間置術）：動脈瘤などの病変区域を切除し、グラフトgraft グラフト（graft）graft（グラフト） を端々吻合 end-to-end anastomosis 端々吻合（end-to-end anastomosis） end-to-end anastomosis（端々吻合） して置換する。
• バイパス：閉塞病変を残し、その近位と遠位をグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） でつないで別経路を作る。
• ダクロン（Dacron；PET）：織成／編成の布製グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） で、大動脈・大動脈腸骨動脈域aorto-iliac segment 大動脈腸骨動脈域（aorto-iliac segment）aorto-iliac segment（大動脈腸骨動脈域） など比較的大径・高流量high flow 高流量（high flow）high flow（高流量） の再建に多い。
• PTFE：単層チューブ monolayer tube 単層チューブ（monolayer tube） monolayer tube（単層チューブ） で、標準型／伸縮型stretch type伸縮型（stretch type）stretch type（伸縮型）、外部リング補強型があり、末梢動脈や人工AVグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） などに用いる。Dacronとの普遍的な優劣は確立していない。⁵
• 自家autologous 自家（autologous）autologous（自家） 静脈：小径・鼠径下バイパスinfrainguinal bypass 鼠径下バイパス（infrainguinal bypass）infrainguinal bypass（鼠径下バイパス） で特に価値が高い。グラフトgraft グラフト（graft）graft（グラフト） 選択は径、血流、感染リスクを含む局所条件、採取可能な自家 autologous 自家（autologous） autologous（自家） 静脈、再建部位で決める。¹

開放血管内膜摘除術 endarterectomy 血管内膜摘除術（endarterectomy） endarterectomy（血管内膜摘除術） の模式図では、プラークを剥離した後に単純縫合 herniorrhaphy 単純縫合（herniorrhaphy） herniorrhaphy（単純縫合） ではなくパッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） 閉鎖を行うことで内腔狭窄 luminal narrowing 内腔狭窄（luminal narrowing） luminal narrowing（内腔狭窄） を避ける。Fogarty塞栓摘出術 embolectomy 塞栓摘出術（embolectomy） embolectomy（塞栓摘出術） の図では、血栓をワイヤーで貫くのではなくカテーテルを血栓の遠位へ通し、バルーンを膨らませて近位へ引き抜く。

頸動脈内膜剥離術の適応と時期

頸動脈内膜剥離術carotid endarterectomy 頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy）carotid endarterectomy（頸動脈内膜剥離術） は症候性の内頸動脈狭窄 internal carotid artery stenosis 内頸動脈狭窄（internal carotid artery stenosis） internal carotid artery stenosis（内頸動脈狭窄） に対する代表的な開放手術 open surgery 開放手術（open surgery） open surgery（開放手術） で、狭窄の評価や血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） との使い分けは大動脈弓aortic arch 大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓） 上分枝と上肢動脈で扱う。ここでは手術の時期だけを整理する。

欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） 2024年の推奨では、症候性で70〜99%の狭窄に、施行施設の30日の死亡・脳卒中リスクstroke risk 脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク） が6%未満であることが確認されていれば内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） を推奨し（I A）、50〜69%では考慮し（IIa A）、50%未満には血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を推奨しない（III A）。適応があれば、発症から14日以内に行うことを推奨する（I B）。発症後48時間以内の超早期は、出血性変化hemorrhagic transformation 出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化） の危険が増すため議論がある。²

ここでの症候性は6か月以内のTIAまたは脳卒中を指し、2週間以内の症状（進行性脳卒中、反復するTIA）があれば緊急手術の対象になる。急性期に手術する時期は、発症後2〜14日が目安である。手術の適応を左右する因子は、狭窄度degree of stenosis狭窄度（degree of stenosis）degree of stenosis（狭窄度）、プラーク性状（軟らかいプラーク、浮遊buoyancy 浮遊（buoyancy）buoyancy（浮遊） 血栓）、頭蓋内病変intracranial lesion 頭蓋内病変（intracranial lesion）intracranial lesion（頭蓋内病変） （新しい虚血巣の大きさが70 mL未満）である。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、70%狭窄の症候性例で手術の時期が早いほど脳卒中の減少が大きい（2週間以内で30%、2〜4週で18%、4〜12週で11%）と数値で示し、「30日の脳卒中減少」と標記する。数値の定義と出典を原典で確認できなかったため載せない。同じ頁は、AHAの指針として禁忌がなければ2週間以内の内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） （クラスIIa、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）とも書く（授業資料の記載で、一次資料は未確認。上のESC 2024の14日以内・I Bとはクラスの付け方が異なる）。また「無症候で60%以上は待機手術 elective surgery待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術）」とする項には疑問符が付されている。無症候例は最適薬物療法を基盤とし、介入は選択例に限る。

まとめ

• Seldinger法が血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） のアクセスの基本で、血管形成術angioplasty 血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術） とステント stent ステント（stent） stent（ステント） を病変特性に応じて選ぶ。
• 遠位・長区間・複雑病変complicated plaque 複雑病変（complicated plaque）complicated plaque（複雑病変） ほど開存性 patency 開存性（patency） patency（開存性） が悪く、開放またはハイブリッド hybrid ハイブリッド（hybrid） hybrid（ハイブリッド） も検討する。
• 開放手術open surgery 開放手術（open surgery）open surgery（開放手術） では除去、間置術interposition間置術（interposition）interposition（間置術）、バイパスを使い分け、感染・径・部位に応じグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） 材料を選ぶ。
• CLTIでは、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、WIfIによる患肢 affected limb 患肢（affected limb） affected limb（患肢） の脅威 tumor cells脅威（tumor cells） tumor cells（脅威）、GLASSによる病変の解剖、自家autologous 自家（autologous）autologous（自家） 静脈の有無で血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） とバイパスを選び、多領域の複雑病変 complicated plaque 複雑病変（complicated plaque） complicated plaque（複雑病変） にはハイブリッド hybrid ハイブリッド（hybrid） hybrid（ハイブリッド） 手術を用いる。
• 症候性の頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） の内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） は、適応があれば発症から14日以内に行う。