GLASS

🧠 全体像：GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）は、慢性下肢切迫虚血CLTI慢性下肢切迫虚血（CLTI）CLTI（慢性下肢切迫虚血）の血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）においてどの動脈経路をどう治療するかを決めるための解剖学的な病変分布・複雑さの分類である。WIfI分類WIfI classificationWIfI分類（WIfI classification）WIfI classification（WIfI分類）が創・虚血・足部感染foot infection足部感染（foot infection）foot infection（足部感染）から患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）がどれだけ切迫しているか（重症度）を評価するのに対し、GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）は血管そのものの病変がどれだけ複雑かを評価する——両者は評価する軸が異なり、互いを代替しない対の関係にある¹。GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）は大腿膝窩動脈popliteal artery膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈）（FP）・膝窩popliteal fossa膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩）下動脈（IP）の2セグメントをそれぞれ0〜4グレードで採点し、その組み合わせでステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）I〜III（低〜高複雑度）を決める。

目的と適用場面

対象は末梢動脈疾患PAD末梢動脈疾患（PAD）PAD（末梢動脈疾患）によるCLTIchronic limb-threatening ischemiaCLTI（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（CLTI）で、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）（血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）または外科的バイパス）を計画する段階の患肢affected limb患肢（affected limb）affected limb（患肢）である。CTA・MRA・カテーテル血管造影catheter angiographyカテーテル血管造影（catheter angiography）catheter angiography（カテーテル血管造影）などで創傷部までの血流を再建する最適な動脈経路（TAP）を治療者が定義したあとに、そのTAP上のFP・IPセグメントを採点する¹。

💡 GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）は「PADがあるかどうか」を判定する検査ではない。ABIやFontaine分類Fontaine classificationFontaine分類（Fontaine classification）Fontaine classification（Fontaine分類）・Rutherford分類Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類）で虚血の存在・程度を確認し、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）が必要と判断されたあとに、どの術式（血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）かバイパスか）を選ぶかを決める場面で使う。

⭐ 使う場面はCLTIchronic limb-threatening ischemiaCLTI（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（CLTI）の血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）計画時であり、WIfI分類WIfI classificationWIfI分類（WIfI classification）WIfI classification（WIfI分類）（患肢重症度limb severity患肢重症度（limb severity）limb severity（患肢重症度））・患者の手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）・自家autologous自家（autologous）autologous（自家）静脈の有無と併せて総合的に判断する（PLANの枠組み：Patient risk・Limb threat・ANatomic pattern）¹。

構成要素と配点

FP・IPの各セグメントを、狭窄率・病変長（慢性完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）を含む）を基準に0（病変なしまたは軽度）〜4（高度）の5段階で個別に採点する²。

FP（大腿膝窩動脈）グレード

IP（膝窩下動脈）グレード

⚠️ TAP内のFP・IPセグメントに高度な石灰化（血管石灰化vascular calcification血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化））を認める場合、そのセグメントのグレードを1段階上げる補正を行う²。ここでいう高度石灰化は、円周の50%を超えるもの、びまん性のもの、塊状・サンゴ礁状のプラークが目安とされる²。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>で最適な動脈経路（TAP）を定義"] --> B["FP（大腿<span class='jp-term jp-term-diagram' title='popliteal artery'>膝窩動脈</span>）セグメントを0〜4で採点"]
  A --> C["IP（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='popliteal fossa'>膝窩</span>下動脈）セグメントを0〜4で採点"]
  B --> D["TAP内に高度石灰化があればグレードを1段階上げる"]
  C --> D
  D --> E["FPグレード・IPグレードをコンセンサスマトリクスで統合"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Global Limb Anatomic Staging System'>GLASS</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Stage'>ステージ</span> I〜III<br>（複雑さ 低 → 高）"]

解釈とカットオフ

FP・IPの2グレードをコンセンサスに基づくマトリクスで組み合わせ、GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）I〜IIIを決める。ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）が上がるほど病変分布は複雑になり、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）の即時技術的成功technical success技術的成功（technical success）technical success（技術的成功）・1年間のLBP（TAP全体で鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）から足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）までの順行性antegrade順行性（antegrade）antegrade（順行性）血流が保たれること）が低下する傾向と対応づけられる¹。

💡 マトリクスはFPグレードとIPグレードについて対称であり、どちらか一方がグレード4であれば他方によらずステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）IIIになる。逆に両方がグレード0の組合せは、TAP上に有意病変が無いことを意味するため血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の対象にならず「該当なし」として扱う²。

各ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）は、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）での即時技術的失敗率と12か月LBPの期待値として定義されている：ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）Iは技術的失敗10%未満かつ12か月LBP 70%超、ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）IIは技術的失敗20%未満かつ12か月LBP 50〜70%、ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）IIIは技術的失敗20%超または12か月LBP 50%未満である²。

⭐ 実臨床データでの裏づけ：血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）を受けたCLTIchronic limb-threatening ischemiaCLTI（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（CLTI）肢の後方視的retrospectively後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的）解析では、ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）I・IIを併合した1年LBPが83.5%であったのに対し、ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）III単独では54.4%と有意に低く（P=0.027）、ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）IIIは1年LBP消失の独立危険因子であった³。別の大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）実臨床コホートでは、統合後のステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）分布はステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）Iが32.3%、ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）IIが13.2%、ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）IIIが51.6%であった⁴。

💡 GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）単独で術式は決まらない。血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の術式選択は、患者の手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）・WIfI分類WIfI classificationWIfI分類（WIfI classification）WIfI classification（WIfI分類）による患肢重症度limb severity患肢重症度（limb severity）limb severity（患肢重症度）・GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）（解剖学的複雑さ）を統合するPLANの枠組みで行う。複雑さの高い病変（ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）IIIなど）では、平均的な手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）の患者に自家autologous自家（autologous）autologous（自家）静脈を用いたバイパスが選好されやすい一方、複雑さの低い病変や、患者側の手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）が高い症例では血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）が選好されやすいとされる¹。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 評価者間の一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）は、無条件にグレードを付けるだけでは低い（κ 0.180〜0.406）。 病変長・狭窄率・CTOの有無といった構成要素ごとに段階的に採点する手順を踏むことで、一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）はκ 0.730〜0.796まで改善する。読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）者間で判定が割れやすい分類であることを踏まえ、施設で採点手順を統一する必要がある²。

⚠️ 足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）以下の病変・足底動脈弓plantar arterial arch足底動脈弓（plantar arterial arch）plantar arterial arch（足底動脈弓）の評価を含まない。 実臨床のCLTIchronic limb-threatening ischemiaCLTI（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（CLTI）患者の多くは足底動脈弓plantar arterial arch足底動脈弓（plantar arterial arch）plantar arterial arch（足底動脈弓）が欠損または高度病変を呈するが、GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）のFP・IPグレードはこれを採点に反映しない。足部レベルの血流評価が必要な症例では、GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）だけで血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の実現可能性を判断しない⁴。

⚠️ 実臨床の病変分布は両端に偏り、中間グレードが少ない。 FP・IPグレードとも0または4に偏る集団が報告されており、中間グレード（1〜3）でのステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）間の判別力は相対的に検証が手薄である⁴。

⚠️ 患肢重症度limb severity患肢重症度（limb severity）limb severity（患肢重症度）・患者リスクは含まない。 GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）は解剖学的複雑さだけを評価する分類であり、WIfI分類WIfI classificationWIfI分類（WIfI classification）WIfI classification（WIfI分類）が担う患肢重症度limb severity患肢重症度（limb severity）limb severity（患肢重症度）（創・虚血・足部感染foot infection足部感染（foot infection）foot infection（足部感染））や、患者の併存症・手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）・生命予後は別に評価する必要がある。GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）が低くても、患肢重症度limb severity患肢重症度（limb severity）limb severity（患肢重症度）が高い、または患者リスクが高ければ治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）は変わりうる¹。

⚠️ ABI・足関節収縮期血圧ankle systolic blood pressure足関節収縮期血圧（ankle systolic blood pressure）ankle systolic blood pressure（足関節収縮期血圧）などで虚血の存在・程度を評価する場面には使わない。GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）は血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）が必要と判断されたあとの術式選択のための分類であり、Fontaine分類Fontaine classificationFontaine分類（Fontaine classification）Fontaine classification（Fontaine分類）・Rutherford分類Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類）・WIfI分類WIfI classificationWIfI分類（WIfI classification）WIfI classification（WIfI分類）の代わりにはならない。

まとめ

• GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）は、CLTIchronic limb-threatening ischemiaCLTI（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（CLTI）の血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）において大腿膝窩動脈popliteal artery膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈）（FP）・膝窩popliteal fossa膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩）下動脈（IP）の2セグメントをそれぞれ0〜4グレードで採点し、コンセンサスマトリクスでステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）I〜III（低〜高複雑度）に統合する解剖学的分類である。
• FP・IPとも狭窄率・病変長（CTOを含む）で採点し、TAP内に高度石灰化があればグレードを1段階上げる。
• ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）が上がるほど血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）の技術的成功technical success技術的成功（technical success）technical success（技術的成功）・1年LBPが低下する傾向があり、実臨床データでもステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）IIIはステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）I・II併合より1年LBPが有意に低い。
• 血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の術式選択は、患者リスク・WIfI（患肢重症度limb severity患肢重症度（limb severity）limb severity（患肢重症度））・GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）（解剖学的複雑さ）を統合するPLANの枠組みで行い、GLASSGlobal Limb Anatomic Staging SystemGLASS（Global Limb Anatomic Staging System）Global Limb Anatomic Staging System（GLASS）ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）単独では決めない。
• 評価者間一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）は無条件採点では低く構成要素別の手順が必要であること、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）以下の病変を含まないこと、実臨床では中間グレードが少ないことが限界として指摘されている。