末梢動脈疾患

🧠 全体像：末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） （PAD）は全身性アテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症）が下肢動脈に現れた一表現であり、患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） の症状だけでなく心筋梗塞・脳卒中・心血管死のリスクを併せ持つ全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） として扱う。無症候〜間欠性跛行 intermittent claudication 間欠性跛行（intermittent claudication） intermittent claudication（間欠性跛行） の慢性像はABIを入口に重症度を捉え、危険因子是正・抗血小板療法antiplatelet therapy抗血小板療法（antiplatelet therapy）antiplatelet therapy（抗血小板療法）・運動療法を基盤として、必要時のみ血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を追加する。糖尿病足diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足） は神経障害・虚血・感染が絡み合う特殊型として別枠で評価する。突然の疼痛・蒼白・脈拍消失pulselessness 脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失） （6P）は急性下肢虚血 acute limb ischemia 急性下肢虚血（acute limb ischemia） acute limb ischemia（急性下肢虚血） （ALI）であり、画像検査より再灌流を優先する緊急疾患である。

病因と病態生理

主因は動脈硬化であり、PADは全身の動脈硬化性心血管疾患 atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) 動脈硬化性心血管疾患（atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)） atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)（動脈硬化性心血管疾患） の一部分症として理解する。危険因子は是正不能 Non-modifiable 是正不能（Non-modifiable） Non-modifiable（是正不能） なものと是正可能 modifiable 是正可能（modifiable） modifiable（是正可能） なものに分けられる。

患者の10〜35%は典型的な間欠性跛行 intermittent claudication 間欠性跛行（intermittent claudication） intermittent claudication（間欠性跛行） を呈するが、40〜50%は非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な下肢痛にとどまり、20〜50%は無症候性である。⭐ 症状の有無や強さだけでPADの重症度・存在を判断してはならない。

💡 PAD患者は心筋梗塞・脳卒中・心血管死のリスクが高く、患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） だけの局所疾患として扱わない。全身性リスク低減が慢性期治療の中心になるのはこのためである。

臨床像

罹患血管別の症状

動脈疾患は罹患部位に応じた虚血症状として現れる。

下肢PADの病型

💡 日本の2022年改訂版末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） ガイドラインも、包括的高度慢性下肢虚血chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） の語を推奨している。重症下肢虚血critical limb ischemia 重症下肢虚血（critical limb ischemia）critical limb ischemia（重症下肢虚血） が高度な虚血の観点だけで定義されていたのに対し、包括的高度慢性下肢虚血chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） では対象肢を組織欠損 tissue loss組織欠損（tissue loss） tissue loss（組織欠損）・虚血・足部感染foot infection 足部感染（foot infection）foot infection（足部感染） の3要素でWIfI分類 WIfI classification WIfI分類（WIfI classification） WIfI classification（WIfI分類） により評価する。ただし蓄積されたエビデンスの多くは重症下肢虚血 critical limb ischemia 重症下肢虚血（critical limb ischemia） critical limb ischemia（重症下肢虚血） の患者を対象としているため、その背景を述べる場面では旧来の語も使われる²。

患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） では皮膚温低下、光沢のある皮膚shiny skin光沢のある皮膚（shiny skin）shiny skin（光沢のある皮膚）、体毛減少hair loss (limb)体毛減少（hair loss (limb)）hair loss (limb)（体毛減少）、爪肥厚・爪変化、創傷治癒不良impaired wound healing創傷治癒不良（impaired wound healing）impaired wound healing（創傷治癒不良）、遠位脈拍減弱を認める。安静時痛rest pain 安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛） は下肢挙上 leg elevation 下肢挙上（leg elevation） leg elevation（下肢挙上） で悪化し、下垂で軽快することがある。

診察

両上肢血圧、心臓の聴診 auscultation聴診（auscultation） auscultation（聴診）・触診、腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） の触診、動脈の血管雑音 bruit 血管雑音（bruit） bruit（血管雑音） を確認し、頸動脈、橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）・尺骨動脈ulnar artery尺骨動脈（ulnar artery）ulnar artery（尺骨動脈）、大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）、膝窩動脈popliteal artery膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈）、後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）、足背動脈dorsalis pedis artery 足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈） の拍動を触知する。脈拍振幅pulse amplitude 脈拍振幅（pulse amplitude）pulse amplitude（脈拍振幅） は0＝消失、1＝減弱、2＝正常、3＝跳動性 bounding 跳動性（bounding） bounding（跳動性） と記載する。緩徐立ち上がり upstroke立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり）・小脈pulsus parvus (small pulse) 小脈（pulsus parvus (small pulse)）pulsus parvus (small pulse)（小脈） や急峻 steep 急峻（steep） steep（急峻） 立ち上がり upstroke立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり）・大脈pulsus magnus (large-volume pulse) 大脈（pulsus magnus (large-volume pulse)）pulsus magnus (large-volume pulse)（大脈） は、この強度グレードとは別に、立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）・持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） を含む脈波形として評価する。

糖尿病足

flowchart TD
    A["慢性高血糖"] --> B["血管内皮・平滑筋機能不全"]
    B --> C["炎症＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>凝固亢進</span>"]
    C --> D["動脈硬化・動脈狭窄"]
    D --> E["虚血"]
    E --> F["潰瘍・壊疽・広範な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue loss'>組織欠損</span>"]

糖尿病では慢性高血糖による血管内皮・平滑筋の機能不全、炎症、凝固亢進hypercoagulability 凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進） が動脈硬化と虚血を促し、末梢神経障害と合わさって足病変 foot lesion 足病変（foot lesion） foot lesion（足病変） を来す。

足底の胼胝 callus 胼胝（callus） callus（胼胝） に囲まれた円形潰瘍は感覚低下 sensory loss 感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下） と反復圧が中心の神経障害性潰瘍 neuropathic ulcer 神経障害性潰瘍（neuropathic ulcer） neuropathic ulcer（神経障害性潰瘍） を、趾端の乾性壊死・蒼白冷感 cold sensation冷感（cold sensation） cold sensation（冷感）・脈拍消失pulselessness 脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失） は虚血性要素 ischemic component 虚血性要素（ischemic component） ischemic component（虚血性要素） を示唆する。⚠️ ただし糖尿病足 diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot） diabetic foot（糖尿病足） は神経障害・虚血・感染が混在することが多く、外観だけで二分せず次を同時評価する。

• 潰瘍の部位・深さ、胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）、壊死、排膿・発赤、悪臭、プローブ・トゥ・ボーン試験probe-to-bone testプローブ・トゥ・ボーン試験（probe-to-bone test）probe-to-bone test（プローブ・トゥ・ボーン試験）。
• 防御知覚protective sensation防御知覚（protective sensation）protective sensation（防御知覚）、足変形、靴・荷重部weight-bearing area 荷重部（weight-bearing area）weight-bearing area（荷重部） 位。
• 脈拍、ABIに加え、動脈石灰化medial arterial calcification 動脈石灰化（medial arterial calcification）medial arterial calcification（動脈石灰化） でABIが偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） なら足趾血圧 toe pressure足趾血圧（toe pressure） toe pressure（足趾血圧）・足趾上腕血圧比toe-brachial index (TBI) 足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)）toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比） やドプラ波形。
• 発熱、急速な発赤拡大、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、湿性壊疽wet gangrene / gangrena humida 湿性壊疽（wet gangrene / gangrena humida）wet gangrene / gangrena humida（湿性壊疽） は緊急の感染源制御 source control感染源制御（source control） source control（感染源制御）・血行評価を要する。

治療は外科的デブリードマン surgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン）、定期的な創傷被覆、治療用靴therapeutic footwear 治療用靴（therapeutic footwear）therapeutic footwear（治療用靴） などの機械的除圧 mechanical offloading 機械的除圧（mechanical offloading） mechanical offloading（機械的除圧） を組み合わせる。感染潰瘍には抗菌薬を、PAD合併例には血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） または外科的血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を行う。すべて無効、または生命を脅かす重症合併症では切断 amputation 切断（amputation） amputation（切断） を最終手段として考慮する。

診断

ABI（足関節上腕血圧比）

各下肢について足背動脈 dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery） dorsalis pedis artery（足背動脈）・後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） の高い方の収縮期圧 systolic pressure 収縮期圧（systolic pressure） systolic pressure（収縮期圧） を、左右上腕動脈 brachial artery 上腕動脈（brachial artery） brachial artery（上腕動脈） の高い方の収縮期圧 systolic pressure 収縮期圧（systolic pressure） systolic pressure（収縮期圧） で除して求める。

糖尿病・CKDなどでABIが偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） （非圧迫性noncompressible非圧迫性（noncompressible）noncompressible（非圧迫性））となる場合は足趾上腕血圧比 toe-brachial index (TBI) 足趾上腕血圧比（toe-brachial index (TBI)） toe-brachial index (TBI)（足趾上腕血圧比） （TBI）と波形評価を用いる。

画像・機能検査

慢性下肢虚血の重症度分類

Fontaine分類Fontaine classification Fontaine分類（Fontaine classification）Fontaine classification（Fontaine分類） とRutherford分類 Rutherford classification Rutherford分類（Rutherford classification） Rutherford classification（Rutherford分類） は慢性下肢虚血 chronic limb ischemia 慢性下肢虚血（chronic limb ischemia） chronic limb ischemia（慢性下肢虚血） の臨床像を表す別の体系である。下表は近い臨床像の比較であり、病期を一対一で換算する表ではない³。

⭐ この症状分類だけで血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を決めるのではなく、CLTIの救肢リスク limb salvage risk 救肢リスク（limb salvage risk） limb salvage risk（救肢リスク） は創 wound創（wound） wound（創）、虚血、足部感染foot infection 足部感染（foot infection）foot infection（足部感染） を統合するWIfI分類WIfI classificationWIfI分類（WIfI classification）WIfI classification（WIfI分類）でさらに評価する。国際血管ガイドライン（2019年）は、CLTIが疑われる全患者でこうした病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） を用いることを強く推奨している（エビデンスの質は低い）³。

慢性期の治療

治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は、AMI・脳卒中を減らす全身心血管リスク低減、症状とQOL・身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） の改善、組織欠損tissue loss 組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損） と大切断 major amputation 大切断（major amputation） major amputation（大切断） を防ぐ患肢温存 limb salvage 患肢温存（limb salvage） limb salvage（患肢温存） の3つである。

全身性リスク低減

• 禁煙支援、血圧・糖尿病管理。
• 高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン） （アトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）、ロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン）など）を基本とする。LDL-Cの目標は国・学会で異なり、欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） 2024年ガイドラインは動脈硬化性PADでベースラインから50%以上の低下かつ<55 mg/dLを推奨する（従来は<70 mg/dL）⁴。スタチン単独で未達ならエゼチミブ ezetimibe エゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ） やPCSK9阻害薬 PCSK9 inhibitor PCSK9阻害薬（PCSK9 inhibitor） PCSK9 inhibitor（PCSK9阻害薬） の追加を検討する。日本のガイドラインの目標値は別に確認する。
• 症候性PADではクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）やアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）による抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） を行い、虚血リスクが高く出血リスクが高くない例では低用量リバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）の併用を検討する。
• 足の診察、適切な靴、創傷・感染の早期治療。

歩行機能改善と血行再建

監督下運動療法supervised exercise therapy 監督下運動療法（supervised exercise therapy）supervised exercise therapy（監督下運動療法） を基本とし、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） が出現する歩行と休息を反復する。シロスタゾールcilostazolシロスタゾール（cilostazol）cilostazol（シロスタゾール）はPDE3阻害によりcAMPを増やし、血小板活性化platelet activation 血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化） 抑制と血管拡張を通じて跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） の歩行距離を改善し得るが、⚠️ 心不全では禁忌である。

flowchart TD
    A["症候性PAD"] --> B["禁煙・危険因子是正＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiplatelet therapy'>抗血小板療法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-intensity statin'>高強度スタチン</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supervised exercise therapy'>監督下運動療法</span>"]
    C --> D{"十分な運動・薬物治療でも<br>生活制限症状が持続、またはCLTI？"}
    D -- "いいえ" --> E["同治療を継続し定期評価"]
    D -- "はい" --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>を評価"]
    F --> G["PTA±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autologous'>自家</span>静脈（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='great saphenous vein'>大伏在静脈</span>など）バイパス"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb salvage'>救肢</span>不能なら切断を検討"]
    H --> I

急性下肢虚血（ALI）

ALIは発症14日以内の著明な動脈血流障害で、原因は動脈・グラフト血栓症graft thrombosisグラフト血栓症（graft thrombosis）graft thrombosis（グラフト血栓症）、心原性塞栓cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓） 症、解離、外傷、膝窩動脈捕捉症候群popliteal artery entrapment syndrome 膝窩動脈捕捉症候群（popliteal artery entrapment syndrome）popliteal artery entrapment syndrome（膝窩動脈捕捉症候群） である。救肢limb salvage 救肢（limb salvage）limb salvage（救肢） 可能な時間は側副血行 collateral circulation側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行）、閉塞部位、虚血の程度で異なり、⚠️「全例6時間」のような固定閾値で判断しない。

⭐ 6P（6 Ps）：疼痛、蒼白、脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）、麻痺、知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）、変温性poikilothermia変温性（poikilothermia）poikilothermia（変温性）。

Rutherford急性下肢虚血分類

flowchart TD
    A["突然の疼痛・蒼白・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulselessness'>脈拍消失</span>（6P）"] --> B["ALIを疑う"]
    B --> C["静注ヘパリン＋鎮痛＋酸素投与を直ちに開始<br>禁忌がなければ"]
    C --> D["神経障害とドプラ信号で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb viability'>患肢生存性</span>を迅速評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravascular'>血管外</span>科／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>チームへ緊急連絡"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open surgery'>開放手術</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embolectomy'>塞栓摘出術</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endarterectomy'>血管内膜摘除術</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patch'>パッチ</span>・バイパス"]
    E --> G["経皮的治療：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter thrombolysis'>カテーテル血栓溶解術</span>（[[drugs/alteplase|<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alteplase'>アルテプラーゼ</span>]]など）・吸引・PTA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>"]
    F --> H["再灌流・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb salvage'>患肢温存</span>"]
    G --> H

感覚障害や筋力低下は切迫虚血 impending ischemia 切迫虚血（impending ischemia） impending ischemia（切迫虚血） の徴候であり、画像検査のために再灌流を遅らせない。不可逆的虚血では再灌流障害 Reperfusion injury 再灌流障害（Reperfusion injury） Reperfusion injury（再灌流障害） と全身合併症を考慮し、一次切断primary amputation 一次切断（primary amputation）primary amputation（一次切断） が必要となることがある。

下肢潰瘍の鑑別

静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） の背景病態は慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）であり、動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） の虚血機序とは治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が大きく異なるため、下肢潰瘍lower limb ulcer 下肢潰瘍（lower limb ulcer）lower limb ulcer（下肢潰瘍） を診たら両者を必ず鑑別する。

まとめ

• PADは全身性のアテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症）の一表現であり、下肢症状だけでなく心筋梗塞・脳卒中・心血管死のリスクを併せ持つ。
• 臨床像は無症候性〜間欠性跛行 intermittent claudication 間欠性跛行（intermittent claudication） intermittent claudication（間欠性跛行） 〜CLTI〜ALIの幅広いスペクトラムをとり、ABIを入口に重症度を評価する（≤0.90異常、0.91–0.99境界域、1.00–1.40正常、>1.40非圧迫性noncompressible 非圧迫性（noncompressible）noncompressible（非圧迫性） を疑う）。
• 慢性期はFontaine/Rutherford分類Rutherford classification Rutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類） とWIfI分類 WIfI classification WIfI分類（WIfI classification） WIfI classification（WIfI分類） で重症度を評価し、危険因子是正・高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）・抗血小板療法antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy）antiplatelet therapy（抗血小板療法） （±低用量抗凝固薬）・運動療法を基盤に、生活制限症状の残存やCLTIでのみ血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を追加する。
• シロスタゾールcilostazol シロスタゾール（cilostazol）cilostazol（シロスタゾール） は跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） 症状を改善し得るが心不全では禁忌である。
• 糖尿病足diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足） は神経障害性 neuropathic神経障害性（neuropathic） neuropathic（神経障害性）・虚血性・感染の要素が混在することが多く、創傷管理・除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）・感染治療treatment of infection感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療）・血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） を統合して評価する。
• ALIの6P（疼痛・蒼白・脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）・麻痺・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）・変温性poikilothermia変温性（poikilothermia）poikilothermia（変温性））は緊急所見であり、ヘパリン開始後に迅速な患肢生存性 limb viability 患肢生存性（limb viability） limb viability（患肢生存性） 評価と開放／血管内再灌流を行う。