動脈血栓症（肉眼標本）

🧠 全体像：動脈血栓症 arterial thrombosis 動脈血栓症（arterial thrombosis） arterial thrombosis（動脈血栓症） は、高流速下で内皮傷害 endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害） や乱流 turbulent flow 乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流） を起点に血小板が活性化し、血小板・フィブリンに富む比較的淡色の血栓を作る病変である。静脈血栓より「白色血栓white thrombus白色血栓（white thrombus）white thrombus（白色血栓）」と呼ばれやすいが、実際には赤血球も含む混合血栓である。

標本の要点

「白色血栓」の意味

「白色血栓white thrombus白色血栓（white thrombus）white thrombus（白色血栓）」や旧来の「沈降血栓sedimentation thrombus沈降血栓（sedimentation thrombus）sedimentation thrombus（沈降血栓）」は成分優位性を表す呼び方で、血栓全体が純粋に白色または血小板だけでできているという意味ではない。

Virchowの三徴

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerosis (atheromatous change)'>粥状硬化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮傷害</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subendothelial'>内皮下</span>基質と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>が露出"]
    C["狭窄・分岐部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='turbulent flow'>乱流</span>"] --> D["血小板が血管壁へ接触しやすくなる"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet adhesion'>血小板粘着</span>・活性化・凝集"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombin generation'>トロンビン生成</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>"]
    F --> G["血小板・フィブリン優位の動脈血栓"]
    G --> H["内腔閉塞または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral embolism'>末梢塞栓</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue ischemia'>組織虚血</span>・梗塞"]

肉眼での観察順

1. 厚い血管壁と比較的狭い内腔から動脈であることを確認する。
2. 内腔に付着する淡色で脆い血栓性物質を探す。
3. 血栓の下に粥状硬化性 atherosclerotic 粥状硬化性（atherosclerotic） atherosclerotic（粥状硬化性） プラーク、潰瘍、石灰化がないかを見る。
4. 淡色層と暗赤色層が交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に見える場合は、流血中に形成されたZahn線 lines of Zahn Zahn線（lines of Zahn） lines of Zahn（Zahn線） を考える。
5. 血栓が完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） しているか、残存内腔があるかを確認する。

💡 生前血栓は血管壁へ付着し、層状構造を示しうる。死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） 凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） は通常、壁への付着が乏しく、暗赤色の沈降部と黄色い上清 supernatant 上清（supernatant） supernatant（上清） 部に分かれた柔らかな塊となる。

⚠️ 組織標本で「Zahn線lines of Zahn Zahn線（lines of Zahn）lines of Zahn（Zahn線） らしきもの」を見ただけで生前血栓と決めない。 剖検50例の死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） と血栓摘除 thrombectomy 血栓摘除（thrombectomy） thrombectomy（血栓摘除） 標本100例（動脈50・静脈50）を比べた検討では、細く曲線状のフィブリン束は生前血栓にも死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） にも高頻度に見られ、これがZahn線 lines of Zahn Zahn線（lines of Zahn） lines of Zahn（Zahn線） と誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） されうる。生前血栓にほぼ限られるのはフィブリンに包まれた血小板塊が厚い帯をなす像で、著者らはこれをZahn線 lines of Zahn Zahn線（lines of Zahn） lines of Zahn（Zahn線） の定義に据えた。補助所見として、びまん性の好中球核崩壊 Karyorrhexis 核崩壊（Karyorrhexis） Karyorrhexis（核崩壊） は生前血栓で低倍率でも明瞭だが死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） でも80%（50例中40例）に高倍率でわずかに見られ、骨髄成分は死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） の76%（50例中38例）に認められた¹。肉眼の層状構造と、組織の「Zahn線lines of ZahnZahn線（lines of Zahn）lines of Zahn（Zahn線）」は同じ強さの根拠ではない。

臨床病理学的帰結

• 大腿動脈femoral artery 大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈） の急性閉塞による下肢虚血
• 血栓の進展による完全閉塞 complete occlusion完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞）
• 末梢への塞栓による足趾 toe(s)足趾（toe(s)） toe(s)（足趾）・下腿の梗塞
• 血栓溶解による消失
• 肉芽組織Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織） 侵入による器質化と、部分的な再疎通 recanalization再疎通（recanalization） recanalization（再疎通）

⚠️ Factor V Leiden変異やプロトロンビン遺伝子変異 prothrombin gene mutation プロトロンビン遺伝子変異（prothrombin gene mutation） prothrombin gene mutation（プロトロンビン遺伝子変異） は代表的な遺伝性血栓性素因 inherited thrombophilia 遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia） inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因） だが、主として静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） と関連する。動脈血栓では、まず局所の粥状硬化 atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)） atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）、内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）、血小板活性化platelet activation 血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化） を評価する。高齢、喫煙、肥満は血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） に寄与しても、それだけを単独の過凝固 hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability） hypercoagulability（過凝固） 性疾患とは呼ばない。

メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） でも動脈虚血イベントとの関連は軽度で、Factor V Leidenのオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 1.21（95%CI 0.99-1.49）は有意水準に届かず、プロトロンビンprothrombin プロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン） G20210Aで1.32（1.03-1.69）、MTHFRMTHFR（methylenetetrahydrofolate reductase） C677T（TT）で1.20（1.02-1.41）にとどまった²。💡 ただし「動脈には一切無関係 unrelated無関係（unrelated） unrelated（無関係）」とまでは言えない。 377研究・患者98,186例を集めた新しいメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、ホモ接合体homozygote ホモ接合体（homozygote）homozygote（ホモ接合体） に限れば関連が強まる（脳血管疾患cerebrovascular disease 脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患） のFactor V Leidenホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） でオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 2.76、95%CI 1.83-4.18、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） のPAI-1PAI-1（plasminogen activator inhibitor-1） 4G/4Gで5.44、1.80-16.43）³。ヘテロ接合体heterozygote ヘテロ接合体（heterozygote）heterozygote（ヘテロ接合体） が大多数である以上、実地の順序は「まず局所要因」で変わらない。

同じく血小板・フィブリンに富む流血中血栓は心腔 cardiac chamber 心腔（cardiac chamber） cardiac chamber（心腔） 内にも形成される。心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） の左室壁在血栓 mural thrombus 壁在血栓（mural thrombus） mural thrombus（壁在血栓） や、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）の疣贅は重要な例だが、これらは動脈壁そのものに生じる血栓ではなく、体循環への塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） となる心内血栓 intracardiac thrombus 心内血栓（intracardiac thrombus） intracardiac thrombus（心内血栓） として区別する。

まとめ

• 動脈血栓は内皮傷害 endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害） と乱流 turbulent flow 乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流） を起点に形成され、血小板・フィブリンに富む。
• 「白色血栓white thrombus白色血栓（white thrombus）white thrombus（白色血栓）」は相対的な成分と色調を示す呼称で、赤血球を全く含まないわけではない。
• 血管壁への付着とZahn線 lines of Zahn Zahn線（lines of Zahn） lines of Zahn（Zahn線） は、流血中に形成された生前血栓の手がかりになる。
• 完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）、末梢塞栓peripheral embolism末梢塞栓（peripheral embolism）peripheral embolism（末梢塞栓）、器質化・再疎通recanalization 再疎通（recanalization）recanalization（再疎通） という転帰を追って読む。