大腿静脈血栓症（肉眼標本）

🧠 全体像：大腿静脈血栓症 femoral vein thrombosis 大腿静脈血栓症（femoral vein thrombosis） femoral vein thrombosis（大腿静脈血栓症） は、下肢深部静脈 deep vein 深部静脈（deep vein） deep vein（深部静脈） 内に赤血球とフィブリンに富む血栓が形成される病変である。静脈血栓は血流うっ滞 blood flow stasis 血流うっ滞（blood flow stasis） blood flow stasis（血流うっ滞） と過凝固 hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability） hypercoagulability（過凝固） の影響を強く受け、血管壁へ付着しながら心臓方向へ伸長する。遊離すると肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）を起こしうる。

標本の要点

標本では、開かれた大腿静脈 femoral vein 大腿静脈（femoral vein） femoral vein（大腿静脈） の内腔に長い血栓性物質が残り、単なる液状血液や死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） ではなく、血管壁に付着して形成された生前血栓として読む。

形成機序

flowchart TD
    A["手術・外傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prolonged bed rest'>長期臥床</span>"] --> B["下肢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle pump'>筋ポンプ</span>低下と静脈血流うっ滞"]
    C["悪性腫瘍・妊娠・炎症など"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固状態</span>"]
    E["血管壁傷害"] --> F["局所の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombotic'>抗血栓性</span>低下"]
    B --> G["凝固因子が局所に蓄積"]
    D --> G
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>と赤血球捕捉"]
    H --> I["赤色静脈血栓"]
    I --> J["中枢側へ伸長"]
    J --> K["遊離すれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary embolism, PE'>肺血栓塞栓症</span>"]

肉眼での観察順

1. 血管が薄い壁をもつ静脈であることを確認する。
2. 内腔に沿って連続する暗赤色〜褐色の血栓を探す。
3. 血栓が血管壁へ付着しているか、鋳型状に内腔を満たしているかを見る。
4. 古い領域の淡色化・硬化、新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） 様の小孔があれば器質化・再疎通recanalization 再疎通（recanalization）recanalization（再疎通） を考える。
5. 血栓の中枢側の伸長と、遊離しやすい尾部を意識する。

肺血栓塞栓症とのつながり

💡 出血性肺梗塞hemorrhagic pulmonary infarction 出血性肺梗塞（hemorrhagic pulmonary infarction）hemorrhagic pulmonary infarction（出血性肺梗塞） は「心肺予備能cardiopulmonary reserve 心肺予備能（cardiopulmonary reserve）cardiopulmonary reserve（心肺予備能） が低い人にだけ起こる」とは限らない。 肺動脈が閉塞すると気管支動脈 bronchial artery 気管支動脈（bronchial artery） bronchial artery（気管支動脈） が肺毛細血管 pulmonary capillary 肺毛細血管（pulmonary capillary） pulmonary capillary（肺毛細血管） の主灌流源として動員され、体血圧の高さゆえに毛細血管血 capillary blood 毛細血管血（capillary blood） capillary blood（毛細血管血） 流が増えて赤血球が肺胞腔 alveolar space 肺胞腔（alveolar space） alveolar space（肺胞腔） へ漏れる。この出血が吸収されないときに壊死＝梗塞になる、というのが現在の理解で、急性肺血栓塞栓症acute pulmonary thromboembolism 急性肺血栓塞栓症（acute pulmonary thromboembolism）acute pulmonary thromboembolism（急性肺血栓塞栓症） での肺梗塞 pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction） pulmonary infarction（肺梗塞） の頻度は約30%と報告される¹。367例の検討では肺梗塞 pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction） pulmonary infarction（肺梗塞） 例のほうがむしろ若く（48±20.3歳 対 59.6±17.2歳）、気腫（5% 対 22%）や大動脈粥状硬化 atherosclerosis (atheromatous change) 粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)） atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化） （23% 対 43%）はむしろ少なかった²。上表の「気管支動脈bronchial artery 気管支動脈（bronchial artery）bronchial artery（気管支動脈） 供給が不十分なら」という古典的説明は、試験では通用する枠組みだが、疫学とはそのまま一致しない。トピックH1-002も参照。

⚠️ 鞍状塞栓saddle embolus 鞍状塞栓（saddle embolus）saddle embolus（鞍状塞栓） があれば必ず突然死するわけではない。 形態的位置だけでなく、閉塞度、血行動態、右室機能、心肺予備能cardiopulmonary reserve 心肺予備能（cardiopulmonary reserve）cardiopulmonary reserve（心肺予備能） で重症度が決まる。CTCT（computed tomography）血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） で肺血栓塞栓症 pulmonary embolism, PE 肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE） pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症） と診断された680例のうち鞍状塞栓は37例（5.4%）で、心エコーで右室拡大 right ventricular dilation右室拡大（right ventricular dilation） right ventricular dilation（右室拡大）・機能低下を78%に認めたにもかかわらず、持続性ショックは8%、一過性低血圧は14%にとどまり、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） は2例（5.4%、95%CI 0.7-18%）であった³。また、急性肺血栓塞栓症acute pulmonary thromboembolism 急性肺血栓塞栓症（acute pulmonary thromboembolism）acute pulmonary thromboembolism（急性肺血栓塞栓症） の右室負荷 right ventricular strain 右室負荷（right ventricular strain） right ventricular strain（右室負荷） はまず急性右室不全 right ventricular failure右室不全（right ventricular failure） right ventricular failure（右室不全）として理解し、反復性・持続性肺高血圧による慢性肺性心 cor pulmonale 肺性心（cor pulmonale） cor pulmonale（肺性心） と区別する。

深部静脈血栓症の診断上の注意

片脚の腫脹、疼痛、圧痛、熱感は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）を疑う手がかりになるが、身体所見だけでは確定できない。

⚠️ 下腿を強く握る試験や足関節背屈 ankle dorsiflexion 足関節背屈（ankle dorsiflexion） ankle dorsiflexion（足関節背屈） で痛みを誘発するHoman徴候 Homans sign Homan徴候（Homans sign） Homans sign（Homan徴候） を診断に使わない。 感度・特異度が不十分で、陰性でも除外できず、陽性でも確定できない。現在の診断は、2段階WellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア）で臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） を評価し、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） と近位下肢静脈超音波 venous ultrasonography 静脈超音波（venous ultrasonography） venous ultrasonography（静脈超音波） 検査を組み合わせる。個々の身体所見の診断能を検討したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） でも、診断を積極的に示唆できるのは悪性腫瘍（尤度比2.71）、血栓症の既往（2.25）、最近の不動（1.98）、下腿周径calf circumference 下腿周径（calf circumference）calf circumference（下腿周径） 差（1.80）、最近の手術（1.76）に限られ、除外に使えるのは下腿腫脹がないこと（0.67）と周径差（0.57）だけであった。WellsスコアWells score Wellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア） による層別化のほうが有用で、高確率群の尤度比5.2に対し低確率群は0.25である⁴。検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） が低ければDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） を先に用いて画像を減らし、高ければ超音波へ進むのが現行の枠組みである⁵。

骨盤内でも、静脈圧迫やうっ滞を背景に前立腺周囲静脈叢や子宮傍静脈で血栓が形成されうる。ただし、前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大） や妊娠だけで血栓を断定せず、全身性危険因子を含めて考える。

まとめ

• 大腿静脈femoral vein 大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈） 血栓は赤血球とフィブリンに富み、静脈壁へ付着しながら中枢側へ伸長する。
• 長期臥床prolonged bed rest長期臥床（prolonged bed rest）prolonged bed rest（長期臥床）、手術、外傷などの血流うっ滞 blood flow stasis 血流うっ滞（blood flow stasis） blood flow stasis（血流うっ滞） と、悪性腫瘍・妊娠などの過凝固 hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability） hypercoagulability（過凝固） が重要である。
• 遊離した血栓は肺動脈を閉塞し、出血性梗塞hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞） から急性右室不全 right ventricular failure右室不全（right ventricular failure） right ventricular failure（右室不全）・ショックまで多様な帰結を生む。
• Homan徴候Homans sign Homan徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候） では診断せず、WellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア）、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、近位静脈超音波 venous ultrasonography 静脈超音波（venous ultrasonography） venous ultrasonography（静脈超音波） 検査を用いる。