肺血栓塞栓症

🧠 全体像：肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）は、多くが下肢・骨盤の深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）血栓が肺動脈へ移動して起こる静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）である。診療の幹は「まず切迫・顕在化した心肺不全を見抜く」「安定例は検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）からDダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）と画像を使い分ける」「抗凝固を直ちに始め、重症度に応じて再灌流を加える」の3段階である。

定義と危険因子

肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）は、静脈系で生じた血栓が肺動脈を閉塞する病態である。深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）と合わせて静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）と呼ぶ。長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）骨折後の脂肪塞栓、分娩時の羊水塞栓amniotic fluid embolism羊水塞栓（amniotic fluid embolism）amniotic fluid embolism（羊水塞栓）、空気塞栓air embolism空気塞栓（air embolism）air embolism（空気塞栓）、敗血症性塞栓septic embolism敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓）は、血栓性PEとは病態も治療も異なる。

VTE既往、肥満、喫煙、加齢もリスクを高める。一方、明確な一過性誘因がないPEでは、持続危険因子と再発リスクを治療期間の判断に反映する。全例へ広範な血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）検査や潜在癌occult malignancy潜在癌（occult malignancy）occult malignancy（潜在癌）検索を一律に行うのではなく、年齢、家族歴、再発、発症部位、病歴から選択する。

病態生理と病理

肺動脈の機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）と血管収縮により肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）が急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）する。薄壁の右室は急な後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）に弱く、拡張・虚血・三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）を来す。心室中隔が左方へ偏位すると左室充満が減り、心拍出量低下から閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）、PEA心停止へ進み得る。

flowchart TD
    A["下肢・骨盤などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein'>深部静脈</span>血栓"] --> B["肺動脈へ塞栓"]
    B --> C["肺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular bed'>血管床</span>減少・血管収縮"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>と右室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>の上昇"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular dilatation'>右室拡張</span>・虚血・機能低下"]
    E --> F["心室中隔左方偏位・左室前負荷低下"]
    F --> G["低心拍出・低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>"]
    B --> H["肺胞<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased dead space'>死腔増加</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流比不均衡</span>"]
    H --> I["低酸素血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperventilation'>過換気</span>・低<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbon dioxide, CO₂'>二酸化炭素</span>血症"]

肺は肺動脈と気管支動脈bronchial artery気管支動脈（bronchial artery）bronchial artery（気管支動脈）の二重血流を持つため、閉塞が直ちに肺梗塞pulmonary infarction肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞）を意味するわけではない。心肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）が低い患者では出血性肺梗塞hemorrhagic pulmonary infarction出血性肺梗塞（hemorrhagic pulmonary infarction）hemorrhagic pulmonary infarction（出血性肺梗塞）を生じやすく、典型的には胸膜直下subpleural胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下）・下葉優位の楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）病変となる。胸膜刺激が胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）を、肺胞内出血が血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）を生む。

💡 低酸素血症は「閉塞部に空気が入らない」だけでは説明できない。閉塞部では血流が減って死腔換気dead-space ventilation死腔換気（dead-space ventilation）dead-space ventilation（死腔換気）が増え、非閉塞部への血流再分配、無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、低心拍出による混合静脈血酸素低下が重なって生じる。

臨床像

突然の呼吸困難、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、頻呼吸、頻脈が多い。血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、咳、発熱、片側下肢腫脹・疼痛を伴うことがあるが、いずれも非特異的である。失神、低血圧、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、意識変容、乳酸上昇、低酸素の進行は心肺不全を示唆し、血圧が一時的に回復していても軽症とは限らない。

ECGで最も多い所見は洞性頻脈sinus tachycardia洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈）である。S₁Q₃T₃、右脚ブロックbundle branch block脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック）、右側胸部誘導right precordial leads右側胸部誘導（right precordial leads）right precordial leads（右側胸部誘導）の陰性T波は右室負荷を示唆するが、正常ECGでもPEを除外できない。胸部X線と動脈血液ガスarterial blood gas, ABG動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス）も主に鑑別・重症度評価に用い、正常所見を除外根拠にしない。

診断

血行動態が安定している場合

検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）を臨床判断と検証済みスコアで評価する。低確率で肺塞栓除外基準PERC rule肺塞栓除外基準（PERC rule）PERC rule（肺塞栓除外基準）を満たす患者では追加検査を避けられることがある。低〜中確率では高感度DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）が陰性ならPEを除外でき、50歳超ではFEU法の年齢調整上限（年齢×10 µg/L）を使用できる¹。DVTの臨床徴候・血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）・PEが最有力のいずれも無ければ閾値1000 µg/L、いずれか1つでもあれば500 µg/Lとして陰性なら除外するYEARSアルゴリズムYEARS algorithmYEARSアルゴリズム（YEARS algorithm）YEARS algorithm（YEARSアルゴリズム）も、画像を減らす代替手段になる¹。DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）陽性は画像へ進む根拠であり、PE確定ではない。高確率例は陰性DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）に依存せず画像へ進む。

二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）では4点以下をPE可能性低PE unlikely可能性低（PE unlikely）PE unlikely（可能性低）値、4点超を可能性高PE likely可能性高（PE likely）PE likely（可能性高）値とする。採用した解釈法を明示し、「PEが最も考えやすい」という主観項目を含むことを忘れない。

flowchart TD
    A["PEを疑う"] --> B{"切迫・顕在化した心肺不全があるか"}
    B -->|"ない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>検査前確率</span>を評価"]
    C --> D{"低リスクで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PERC rule'>肺塞栓除外基準</span>を満たすか"}
    D -->|"はい"| E["追加検査なしで除外を検討"]
    D -->|"いいえ"| F{"低〜中確率か"}
    F -->|"はい"| G["高感度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    G -->|"陰性"| H["PEを除外"]
    G -->|"陽性"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT pulmonary angiography'>CT肺動脈造影</span>"]
    F -->|"高確率"| I
    I -->|"造影不適・結果不一致"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventilation-perfusion scan'>換気血流検査</span>・下肢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous ultrasonography'>静脈超音波</span>などで再評価"]
    B -->|"ある"| K["蘇生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)'>ベッドサイド心エコー</span>・PE対応チーム"]
    K --> L{"安全に緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT pulmonary angiography'>CT肺動脈造影</span>が可能か"}
    L -->|"はい"| I
    L -->|"いいえ"| M["右室負荷・近位DVT・他のショック原因を統合し救命的再灌流を判断"]

画像と重症度評価

2026年AHA/ACC分類は、症状、臨床重症度、右室、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、呼吸・循環状態をA〜Eへ統合する¹。経過中にカテゴリーは変化し得るため、反復評価する。

PESI・簡易PESIsimplified PESI簡易PESI（simplified PESI）simplified PESI（簡易PESI）は診断後の早期予後を評価するもので、PEの有無を判定するウェルズスコアWells scoreウェルズスコア（Wells score）Wells score（ウェルズスコア）とは目的が異なる。外来治療はスコアだけで決めず、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、出血リスク、腎機能、服薬可能性、社会的social社会的（social）social（社会的）支援を確認する。

治療

抗凝固療法

絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）がなければ、確定した急性PEでは直ちに治療量抗凝固therapeutic-dose anticoagulation治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation）therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固）を開始する。画像が遅れ、PEの可能性と重症度が高く出血リスクが低い場合は、確定前の開始も検討する。

初期治療相は3〜6か月である。大きな可逆性危険因子がない初回PE、持続危険因子、再発例では、出血リスクと患者の希望を反復評価しながら延長抗凝固を行う。下大静脈フィルターinferior vena cava filter下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター）は抗凝固の絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）、または治療量抗凝固therapeutic-dose anticoagulation治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation）therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固）中の再発などに限定し、回収可能型は抗凝固再開後の回収を計画する。

再灌流と右室不全の支持

flowchart TD
    A["急性PE：抗凝固と反復評価"] --> B{"AHA/ACCカテゴリーD〜Eか"}
    B -->|"いいえ"| C["抗凝固を継続し悪化を監視"]
    B -->|"はい"| D["PE対応チームで出血リスク・解剖・時間・施設資源を評価"]
    D --> E{"カテゴリーE1か"}
    E -->|"はい"| F["全身血栓溶解・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural intervention'>カテーテル治療</span>・機械的血栓除去・外科的摘除から迅速に選択"]
    E -->|"いいえ"| G{"カテゴリーE2か"}
    G -->|"はい"| H["蘇生・全身血栓溶解を含む再灌流・VA-ECMOなど循環補助を検討"]
    G -->|"いいえ"| I["カテゴリーD：厳重監視し選択例で高度治療を検討"]
    F --> J["循環・右室機能・出血を再評価"]
    H --> J
    I --> J

カテゴリーE1では複数の高度治療が合理的な選択肢であり、全身血栓溶解だけを機械的な第一選択にしない。D1〜D2でも悪化リスクと出血リスクに応じて高度治療を検討できる。安定したカテゴリーCへ全身血栓溶解を一律に行わず、悪化時の救済再灌流rescue reperfusion救済再灌流（rescue reperfusion）rescue reperfusion（救済再灌流）を準備する。

カテゴリーE2では、出血リスクが許容されれば全身血栓溶解が合理的で、利用可能な施設ではVA-ECMOによる酸素化・臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）の確保を検討する。ただし、VA-ECMO導入後にカテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）や外科的摘除を一律に追加する有用性は確立しておらず、臨床経過と施設経験から個別に判断する。なお、2019年ESC指針は高リスクPEで全身血栓溶解を基本とし、禁忌または不成功なら外科的摘除・カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）を検討する枠組みであり²、採用する指針と施設プロトコルを明示する。

⚠️ 血栓溶解では活動性の重大出血、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）の既往、最近の頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）・脳神経手術・虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）、出血性素因などを標準チェックリストで確認する。禁忌の時期と重症度、PEによる切迫死、代替再灌流の可用性を専門チームで比較し、古い一律の禁忌一覧だけで判断しない。

• 低酸素血症を補正する。深い鎮静と陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）は静脈還流を減らして循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）を招き得るため、カテゴリーC〜Eでは可能なら避け、必要時は熟練チームが循環を支えながら行う。
• 大量輸液を避け、明らかな低充満なら少量負荷への反応をみる。低血圧ではノルアドレナリン、低拍出low (cardiac) output低拍出（low (cardiac) output）low (cardiac) output（低拍出）が続く選択例では強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）を検討する。
• VA-ECMOは血栓を除去する治療ではない。選択された難治性ショック・心停止例で、確実な再灌流への橋渡しとして用いる。

退院後フォローと予防

外来管理例を含め、退院後1週間以内に抗凝固薬の入手・服薬、出血、症状悪化を確認する。3か月までに再診して抗凝固期間、誘因と再発リスク、追加検査の必要性を再評価する。少なくとも1年間は各診察で呼吸困難と運動機能motor運動機能（motor）motor（運動機能）を尋ね、3か月以降も症状が続く場合は慢性血栓塞栓性肺疾患chronic thromboembolic pulmonary disease慢性血栓塞栓性肺疾患（chronic thromboembolic pulmonary disease）chronic thromboembolic pulmonary disease（慢性血栓塞栓性肺疾患）・肺高血圧を心エコー、換気血流検査ventilation-perfusion scan換気血流検査（ventilation-perfusion scan）ventilation-perfusion scan（換気血流検査）などで評価する。

抗凝固開始後に安定した患者へ絶対安静を一律に課さず、早期歩行を勧める。入院・周術期の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）はVTEリスクと出血リスクを評価し、適応があれば薬物的予防または間欠的空気圧迫法intermittent pneumatic compression (IPC)間欠的空気圧迫法（intermittent pneumatic compression (IPC)）intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫法）を用いる。弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）だけをPE予防の代用にしない。

まとめ

• PEは深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）血栓から生じることが多く、換気血流比不均衡V/Q mismatch換気血流比不均衡（V/Q mismatch）V/Q mismatch（換気血流比不均衡）と急性右室後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）を同時に来す。
• まず切迫・顕在化した心肺不全を見抜き、安定例は検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、CT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）を順序立てsequencing (task ordering)順序立て（sequencing (task ordering)）sequencing (task ordering)（順序立て）て使う。
• ウェルズスコアWells scoreウェルズスコア（Wells score）Wells score（ウェルズスコア）は診断前確率、PESI系は診断後予後を評価する。どちらも単独で診療判断を置き換えない。
• 抗凝固が治療の柱であり、カテゴリーD〜EではPE対応チームが再灌流と循環補助を早期に検討する。
• 初期治療後は再発・出血リスクに応じて抗凝固を延長し、慢性血栓塞栓性肺疾患chronic thromboembolic pulmonary disease慢性血栓塞栓性肺疾患（chronic thromboembolic pulmonary disease）chronic thromboembolic pulmonary disease（慢性血栓塞栓性肺疾患）を少なくとも1年間監視する。