肺塞栓症の病態・診断・治療

🧠 全体像：急性肺塞栓症は臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） からDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） と画像を使い分け、診断後は2026年AHA/ACCのA〜Eカテゴリーで右室負荷 right ventricular strain右室負荷（right ventricular strain） right ventricular strain（右室負荷）・バイオマーカーbiomarkerバイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー）・循環不全を層別化し、抗凝固を基本に、D〜Eでは再灌流と循環補助を多職種で迅速に検討する。¹

病態と危険因子

肺塞栓症の多くは、下肢・骨盤の深部静脈血栓が肺動脈へ移動して生じる。

flowchart TD
    A["静脈血栓が肺動脈へ塞栓"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular bed'>肺血管床</span>減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular afterload'>右室後負荷</span>上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular dilatation'>右室拡張</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricuspid regurgitation'>三尖弁逆流</span>・右室虚血"]
    D --> E["心室中隔が左方偏位"]
    E --> F["左室前負荷と心拍出量低下"]
    F --> G["低血圧・ショック・心停止"]
    A --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流比不均衡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased dead space'>死腔増加</span>"]
    H --> I["低酸素血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperventilation'>過換気</span>"]

呼吸困難、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、頻呼吸、頻脈、失神、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、低酸素、DVT徴候 T sign T徴候（T sign） T sign（T徴候） を呈する。症状は非特異的で、ショックのPEはPEA心停止へ進み得る。

PEは3番目に多い急性心血管疾患で、年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は人口10万人あたり39〜115、高齢で増える。SARS-CoV-2感染は過凝固 hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability） hypercoagulability（過凝固） と線溶抑制 fibrinolysis inhibition 線溶抑制（fibrinolysis inhibition） fibrinolysis inhibition（線溶抑制） で血栓イベントを増やす（授業が引用する疫学の記載）。

右室の悪循環：肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） の上昇で右室後負荷 right ventricular afterload 右室後負荷（right ventricular afterload） right ventricular afterload（右室後負荷） が増えると、右室拡張right ventricular dilatation右室拡張（right ventricular dilatation）right ventricular dilatation（右室拡張）、三尖弁逆流tricuspid regurgitation三尖弁逆流（tricuspid regurgitation）tricuspid regurgitation（三尖弁逆流）、右室壁張力 wall tension 壁張力（wall tension） wall tension（壁張力） の増加、神経体液性neurohumoral 神経体液性（neurohumoral）neurohumoral（神経体液性） 活性化、心筋の炎症、右室の酸素需要 oxygen demand 酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要） の増加が進む。一方で右室の拍出と全身血圧が下がり、右室冠灌流 coronary perfusion 冠灌流（coronary perfusion） coronary perfusion（冠灌流） が落ちて右室が虚血になり、収縮力がさらに下がる。左室前負荷の低下と心拍出量の低下を経て閉塞性ショック obstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock） obstructive shock（閉塞性ショック）、死亡へ至る（ESC 2019の図）。この悪循環が、右室機能が悪い患者ほど急に悪化する理由である。

ESC 2019の危険因子（オッズ比で3層）

診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["PEを疑う"] --> B{"血行動態は不安定か"}
    B -->|"はい"| C["蘇生・心エコー・PERT起動"]
    C --> D{"CTPAを直ちに実施可能か"}
    D -->|"はい"| E["緊急CTPA"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular strain'>右室負荷</span>・DVTなどから救命治療を判断"]
    B -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells'>ウェルズ</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical (pretest) probability'>臨床確率</span>を評価"]
    G --> H{"低・中確率か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    I --> J{"陰性か"}
    J -->|"はい"| K["PEを除外"]
    J -->|"いいえ"| E
    H -->|"高確率"| E
    E --> L["PE確認後にA〜Eカテゴリー分類"]

ウェルズスコア

二分法dichotomy 二分法（dichotomy）dichotomy（二分法） では4点以下をPE可能性低 PE unlikely 可能性低（PE unlikely） PE unlikely（可能性低） 値、4点超をPE可能性高 PE likely 可能性高（PE likely） PE likely（可能性高） 値とする。臨床判断を点数へ機械的に置き換えない。

上は原版である。3段階では0〜1点が低、2〜6点が中、7点以上が高確率に当たる。簡易版は7項目をそれぞれ1点とし、0〜1点が可能性低 PE unlikely可能性低（PE unlikely） PE unlikely（可能性低）、2点以上が可能性高 PE likely 可能性高（PE likely） PE likely（可能性高） である（ESC 2019の補足表）。簡易版と原版は3段階評価が原版にしかない点が異なる。授業は、臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） の評価にウェルズスコア Wells score ウェルズスコア（Wells score） Wells score（ウェルズスコア） のほかジュネーブスコアも挙げた。

50歳超の低・中確率患者では、年齢調整Dダイマーage-adjusted D-dimer 年齢調整Dダイマー（age-adjusted D-dimer）age-adjusted D-dimer（年齢調整Dダイマー） 上限として「年齢×10 μg/L FEU」を利用できる。妊娠では妊娠適応YEARSなどの検証済み経路を用いる。高臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） で陰性Dダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） に依存しない。²

DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）の半減期は約6時間である。脂肪・羊水・空気やガス・腫瘍・敗血症性・異物による非血栓性塞栓 Non-Thrombotic Emboli 非血栓性塞栓（Non-Thrombotic Emboli） Non-Thrombotic Emboli（非血栓性塞栓） では、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） は診断の役に立たない（授業が引用する総説）。確定したPEでの再測定の意義は乏しい。

急性右室負荷の心エコー所見

2026年AHA/ACC急性PE臨床カテゴリー

カテゴリーCではSpO₂ 90%未満、呼吸数30/分以上、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、Dでは高流量酸素 high-flow oxygen 高流量酸素（high-flow oxygen） high-flow oxygen（高流量酸素） 需要、Eでは低酸素性 hypoxic / hypoxemic低酸素性（hypoxic / hypoxemic） hypoxic / hypoxemic（低酸素性）・換気性呼吸不全を呼吸修飾因子 modifier 修飾因子（modifier） modifier（修飾因子） として重症度へ加える。患者は経過で別カテゴリーへ移り得るため反復評価する。

原版PESI

肺塞栓重症度指数Pulmonary Embolism Severity Index, PESI 肺塞栓重症度指数（Pulmonary Embolism Severity Index, PESI）Pulmonary Embolism Severity Index, PESI（肺塞栓重症度指数） は、次の点数を合計する。

クラスIは65点以下、IIは66〜85、IIIは86〜105、IVは106〜125、Vは126点以上である。ESC 2019の表では30日死亡率がクラスIで0〜1.6%、IIで1.7〜3.5%、IIIで3.2〜7.1%、IVで4.0〜11.4%、Vで10.0〜24.5%とされる。I〜IIは低リスクを支持するが、出血リスクや社会的 social 社会的（social） social（社会的） 条件を別に確認する。

簡易PESI

0点は低リスクを支持し（30日死亡率1.0%、95%信頼区間0.0〜2.1%）、1点以上はリスク上昇を示す（10.9%、同8.5〜13.2%。ESC 2019の表）。授業は、これらのスコアが血栓量・残存DVT・右室機能といったPE特有の指標を評価しない点に注意を促した。外来判断には出血、腎機能、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援、酸素需要oxygen demand 酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要） を含むヘスティア基準 Hestia criteria ヘスティア基準（Hestia criteria） Hestia criteria（ヘスティア基準） も用い、スコアだけで退院させない。

旧版のESC 2019分類と血行動態不安定の定義

ESC 2019は、早期死亡リスクを高・中高・中低・低の4段階に分ける。2026年AHA/ACCのA〜Eが現行で、ESC 2019の分類は文献を読むときに必要な旧版として押さえる。

ESC 2019の血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）は、次のいずれかである。①心停止（蘇生を要する）。②閉塞性ショック obstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock） obstructive shock（閉塞性ショック） （収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満、または十分な充満にもかかわらず90 mmHg以上を保つのに昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要する。かつ臓器低灌流＝意識変容・冷たく湿った皮膚・乏尿または無尿 anuria無尿（anuria） anuria（無尿）・乳酸上昇）。③持続性低血圧（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満、または40 mmHg以上の低下が15分を超えて続き、新規の不整脈・循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）・敗血症では説明できない）³。

💡 授業はこの定義に「本当にこれで正しいか」と疑問を呈した。血圧が保たれていても、心拍出量が低下した「正常血圧性ショック」は上の定義に入らないためである。現行のA〜E分類では、Dカテゴリー（切迫心肺不全 cardiopulmonary failure心肺不全（cardiopulmonary failure） cardiopulmonary failure（心肺不全）。D2は正常血圧でもショック）が、まさにこの層をすくう。おおまかな対応は、ESCの高リスクがEに、中高リスクがCのうち右室とバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） がともに異常なC3およびDに近い（本ノートでの整理で、厳密な対応表ではない）。

正常血圧性ショックとCPES

授業は「なぜ代償不全 decompensating 代償不全（decompensating） decompensating（代償不全） まで待つのか」と問いかけ、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） PEでの隠れたショックを示す2つの研究を紹介した。

• FLASHレジストリ：機械的血栓除去 mechanical thrombectomy 機械的血栓除去（mechanical thrombectomy） mechanical thrombectomy（機械的血栓除去） を受けた中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） PE 384例のうち、約1/3（131例、34.1%）が正常血圧性ショック（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg以上かつ心係数 cardiac index 心係数（cardiac index） cardiac index（心係数） 2.2 L/分/m²以下）だった。複合ショックスコアが0なら0%、6なら58.3%で、6点は正常血圧性ショックの予測因子だった。ただし血栓除去 thrombectomy 血栓除去（thrombectomy） thrombectomy（血栓除去） を受けた患者に限られる集団である⁴。
• CPES（複合PEショックスコア）：右室機能障害 right ventricular dysfunction右室機能障害（right ventricular dysfunction） right ventricular dysfunction（右室機能障害）、トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） 上昇、BNP上昇、残存DVT、中枢性（鞍状）血栓、頻脈の6項目を各1点とする。中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） PE 207例で、スコアが高いほど複合転帰（院内死亡in-hospital mortality院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡）・蘇生された心停止・血行動態悪化）が悪く、高いスコア（3以上）で22%対2.4%だった⁵。

⚠️ 授業資料との差：授業はCPESのカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を「3超」と書くが、原著の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） は「3以上」を高スコアとする。授業が示したスコア別の正常血圧性ショックの割合（スコア1・2で0%、3で約44%、4で約67%、5で約73%、6で100%。オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.7）は図に出典の明示が無い。CPESで正常血圧性ショックを予測できるかを調べた別の報告（同じ著者らの検証研究と思われるが、本ノートでは未読）の図である可能性があり、FLASHレジストリの抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） の値（スコア0で0%、6で58.3%）とは集団が異なるため、直接の矛盾とは言い切れない。本ノートでは、確認できた抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） の値を用いる。CPESは小規模な単一の報告で検証途上の提案であり、標準の分類（A〜E）に置き換わるものではない。補助的に、バイオマーカーbiomarkerバイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー）・右室・残存血栓から隠れたショックを疑う手がかりとして使う。

治療

抗凝固

• 出血リスクが許容され、臨床疑いが高く画像が遅れる場合は確定前から抗凝固を開始する。
• 初期に注射薬が必要なら低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） （low-molecular-weight heparin：LMWH）を未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） より優先する。
• 難治性ショックrefractory shock難治性ショック（refractory shock）refractory shock（難治性ショック）、緊急処置予定、重度腎障害、迅速な中和が必要な場合は未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） が扱いやすい。
• 経口治療可能で禁忌がなければ、直接作用型経口抗凝固薬direct oral anticoagulant, DOAC 直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant, DOAC）direct oral anticoagulant, DOAC（直接作用型経口抗凝固薬） をビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） より優先する。
• 妊娠中はDOACを避け、LMWHを基本とする。抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）や重度腎障害などでは薬剤を個別化する。
• 授業は薬剤ごとの監視を次のように整理した。急性期の未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） はaPTTを監視し（授業は正常の1.5〜2倍。目標範囲は施設の基準に従う）、血栓溶解を考えながらすぐには始められないときに使う。LMWHは妊娠・肥満・腎不全で抗Xa活性 anti-Xa activity 抗Xa活性（anti-Xa activity） anti-Xa activity（抗Xa活性） を必要に応じて測る。亜急性〜慢性期はDOAC、ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） （INRを監視し、導入時や切り替え時はヘパリンで橋渡しする）、LMWHまたはフォンダパリヌクス fondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux） fondaparinux（フォンダパリヌクス） を選ぶ。DOACは同等の抗凝固効果で出血が少ないが、費用が高く、検査での監視が要ることがあり、中止にも費用がかかる（授業の表現）。

治療期間は少なくとも3〜6か月を基本とする。一過性の大きな危険因子がない初回PE、再発、持続危険因子では、出血リスクを定期再評価しながら延長抗凝固 extended anticoagulation 延長抗凝固（extended anticoagulation） extended anticoagulation（延長抗凝固） を検討する。

再灌流と高度治療

flowchart TD
    A["PE確定・抗凝固開始"] --> B{"カテゴリーD〜Eまたは悪化か"}
    B -->|"いいえ"| C["抗凝固と監視"]
    B -->|"はい"| D["PERTで出血リスク・資源を評価"]
    D --> E{"カテゴリーE2か"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic thrombolysis'>全身血栓溶解</span>とVA-ECMOを含む蘇生・再灌流"]
    E -->|"いいえ"| G{"カテゴリーE1か"}
    G -->|"はい"| H["全身・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter-directed thrombolysis'>カテーテル血栓溶解</span>、機械的・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical embolectomy'>外科的摘除</span>から選択"]
    G -->|"いいえ"| I["カテゴリーD：厳重監視し選択例で高度治療"]
    F --> J["循環と右室機能を再評価"]
    H --> J
    I --> J

血行動態が安定したカテゴリーCへ全身血栓溶解 systemic thrombolysis 全身血栓溶解（systemic thrombolysis） systemic thrombolysis（全身血栓溶解） を一律に行わず、悪化時の救済再灌流 rescue reperfusion 救済再灌流（rescue reperfusion） rescue reperfusion（救済再灌流） を準備する。カテゴリーE1では、全身血栓溶解systemic thrombolysis全身血栓溶解（systemic thrombolysis）systemic thrombolysis（全身血栓溶解）、カテーテル血栓溶解catheter-directed thrombolysisカテーテル血栓溶解（catheter-directed thrombolysis）catheter-directed thrombolysis（カテーテル血栓溶解）、機械的血栓除去mechanical thrombectomy機械的血栓除去（mechanical thrombectomy）mechanical thrombectomy（機械的血栓除去）、外科的血栓摘除 thrombectomy 血栓摘除（thrombectomy） thrombectomy（血栓摘除） のいずれも合理的な選択肢であり、単純な第一・第二選択の順には並べず、禁忌、出血リスク、所要時間、解剖、施設経験をPERTで統合する。カテゴリーE2では全身血栓溶解 systemic thrombolysis 全身血栓溶解（systemic thrombolysis） systemic thrombolysis（全身血栓溶解） とVA-ECMOを含む機械的循環補助 mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support） mechanical circulatory support（機械的循環補助） を速やかに検討し、確実な再灌流へつなぐ。PE心停止では疑診 suspected diagnosis 疑診（suspected diagnosis） suspected diagnosis（疑診） でも血栓溶解を検討でき、投与後は長時間CPRを考慮する。

血栓溶解の実務

効果と危険：ESC 2019は、高リスクPEの第一の再灌流を多くの場合全身血栓溶解 systemic thrombolysis 全身血栓溶解（systemic thrombolysis） systemic thrombolysis（全身血栓溶解） とし、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） ではルーチンの全身血栓溶解 systemic thrombolysis 全身血栓溶解（systemic thrombolysis） systemic thrombolysis（全身血栓溶解） を勧めず、血行動態が悪化した例に救済的血栓溶解または外科的塞栓摘除 surgical embolectomy 外科的塞栓摘除（surgical embolectomy） surgical embolectomy（外科的塞栓摘除） を考える、とする³。抗凝固と比べた無作為化試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、血栓溶解は全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） （2.17%対3.89%）と再発PE（1.17%対3.04%）を減らしたが、大出血（9.24%対3.42%）と頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） （1.46%対0.19%）を増やし、65歳以下では大出血の増加は有意でなかった⁶。そこで、高リスクPEでは利益が大きく、血行動態が安定した中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） では利益と危険が拮抗すると整理する。授業は「血栓溶解で死亡リスクが50%低下」を示したが出典に疑問符が付いている。この数値はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 0.53（死亡）に近い。一方、中間高リスクの無治療死亡「30〜35%」は、この試験群の抗凝固群の死亡（約4%）と大きく異なるため、そのまま使わない。授業の同じ表は、早期死亡を高リスクPEで無治療65〜70%・治療下で約30%、中間低・低リスクで約2%とも示した（出典はSilver 2023とWeinstein 2021）。治療下の約30%は、高リスクPEの院内死亡 in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡） の平均28.3%に近いが⁷、無治療の65〜70%は原典を確認できていない。

血栓溶解の合併症として、授業は出血に加え、アレルギー反応（主にストレプトキナーゼ streptokinaseストレプトキナーゼ（streptokinase） streptokinase（ストレプトキナーゼ））を挙げた。短期の合併症だけでなく、長期の合併症（血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）・慢性血栓塞栓性肺高血圧症chronic thromboembolic pulmonary hypertension慢性血栓塞栓性肺高血圧症（chronic thromboembolic pulmonary hypertension）chronic thromboembolic pulmonary hypertension（慢性血栓塞栓性肺高血圧症））にも目を向けるよう促している。

⚠️ 授業資料との差：授業は「血栓溶解中の大出血は最大13.8%、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） は最大3.6%」とするが、この数値は高リスクPE 1,517例の院内の大出血・頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） の全体の発生率 incidence発生率（incidence） incidence（発生率）（Silverらのメタ解析 Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）。エビデンスの質は低〜中等度）で、血栓溶解に限った出血率ではない⁷。血栓溶解の出血は、上のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の値（大出血9.24%、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） 1.46%）を目安にする。

機序：tPAはフィブリンに結合したときに活性化してプラスミノゲン plasminogen プラスミノゲン（plasminogen） plasminogen（プラスミノゲン） をプラスミン plasmin プラスミン（plasmin） plasmin（プラスミン） に変え、フィブリンを分解する。高用量では選択性が落ち、フィブリノゲンにも結合して活性化する。tPAはPAI-1・PAI-2で不活化され、肝で分解される。プラスミンplasmin プラスミン（plasmin）plasmin（プラスミン） はα2アンチプラスミン plasminプラスミン（plasmin） plasmin（プラスミン）・α2マクログロブリン alpha-2-macroglobulin マクログロブリン（alpha-2-macroglobulin） alpha-2-macroglobulin（マクログロブリン） で抑えられ、TAFIが線溶を抑える。その結果、低フィブリノゲン血症hypofibrinogenemia 低フィブリノゲン血症（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（低フィブリノゲン血症） とFDPの抗凝固作用による凝固障害 coagulopathy凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害）が起こり、出血を助ける（線溶の機序は線維素溶解fibrinolysis線維素溶解（fibrinolysis）fibrinolysis（線維素溶解））。

flowchart TD
    A["tPAがフィブリンに結合して活性化"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen'>プラスミノゲン</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>へ"]
    B --> C["フィブリンが分解されて血栓が溶ける"]
    D["高用量のtPA"] --> E["フィブリノゲンにも作用"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypofibrinogenemia'>低フィブリノゲン血症</span>とFDPの抗凝固作用"]
    F --> G["出血しやすい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>"]
    H["PAI-1・PAI-2、肝での分解"] -.-> A

禁忌（ESC 2019の一覧）：絶対的禁忌 absolute contraindication 絶対的禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対的禁忌） は、出血性脳卒中hemorrhagic stroke 出血性脳卒中（hemorrhagic stroke）hemorrhagic stroke（出血性脳卒中） または原因不明の脳卒中の既往、6か月以内の虚血性脳卒中 ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中）、中枢神経系腫瘍central nervous system tumors中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors）central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍）、3週間以内の大外傷・手術・頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、出血性素因bleeding diathesis出血性素因（bleeding diathesis）bleeding diathesis（出血性素因）、活動性出血である。相対的禁忌relative contraindication 相対的禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対的禁忌） は、6か月以内の一過性脳虚血発作 transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA） transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）、経口抗凝固療法oral anticoagulation経口抗凝固療法（oral anticoagulation）oral anticoagulation（経口抗凝固療法）、妊娠または産後1週間、圧迫できない穿刺部位 puncture site穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位）、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 蘇生、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 180 mmHg超の難治性高血圧、進行した肝疾患、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、活動性消化性潰瘍である。ただし、古い一律の禁忌一覧だけで決めず、時期・重症度、PEによる切迫死、代替再灌流の可用性を専門チームで比べる（肺塞栓症）。

⚠️ 上の用量は欧州の指針の記載で、国内の承認とは異なる。国内で急性PEを効能とする血栓溶解薬 Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics） Thrombolytics（血栓溶解薬） は、電子添文で「不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症における肺動脈血栓の溶解」を効能とするモンテプラーゼ（クリアクター）で、アルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） （アクチバシン）の効能は急性期の虚血性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） と急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） に限られ、肺塞栓症を含まない⁸⁹（血栓塞栓症と血栓予防 thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防）、血液凝固blood coagulation 血液凝固（blood coagulation）blood coagulation（血液凝固） に作用する薬剤）。実際の投与は添付文書で確認する。全身血栓溶解systemic thrombolysis 全身血栓溶解（systemic thrombolysis）systemic thrombolysis（全身血栓溶解） の最適な用量と期間は不明で、投与法（カテーテルか全身か、全量か減量か、持続かボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） か）は血行動態、出血リスク、施設の経験、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、塞栓の範囲で決める。授業は、tPAの用量を粘弾性検査 viscoelastic testing 粘弾性検査（viscoelastic testing） viscoelastic testing（粘弾性検査） で調整し、溶解の期間を心エコーの経時観察で決める案を示したが、検証されていない私案である。

奏効(treatment) response 奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効） しないとき：血栓溶解を受けたPEの約8%は、36時間以内に持続する血行動態の不安定と右室機能障害 right ventricular dysfunction 右室機能障害（right ventricular dysfunction） right ventricular dysfunction（右室機能障害） が残る。そのとき、救済的な外科的塞栓摘除 surgical embolectomy 外科的塞栓摘除（surgical embolectomy） surgical embolectomy（外科的塞栓摘除） は、再血栓溶解より院内経過が良好な例が多く（79%対31%）、再発PEも少なかった（0%対35%）が、単施設の小規模な前向きレジストリである¹⁰。

再灌流の手段別の長所と短所

高リスクPEでは、まず心肺を安定させ、次に再灌流の手段を選ぶ。VA-ECMOは再灌流へ、または回復への橋渡しで、再灌流の手段そのものではない（授業が引用する2025年の解説の図）。

授業が引用する2025年の解説は、外科的摘除surgical embolectomy 外科的摘除（surgical embolectomy）surgical embolectomy（外科的摘除） とカテーテル治療 structural intervention カテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療） を、全身血栓溶解systemic thrombolysis 全身血栓溶解（systemic thrombolysis）systemic thrombolysis（全身血栓溶解） に「おそらく劣らない」と位置づけている（比較試験による証明ではない）。カテーテル治療structural intervention カテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療） には、カテーテルからの血栓溶解（超音波補助を含む）、吸引・機械的血栓除去mechanical thrombectomy機械的血栓除去（mechanical thrombectomy）mechanical thrombectomy（機械的血栓除去）、流体力学的な血栓除去 thrombectomy血栓除去（thrombectomy） thrombectomy（血栓除去）、血栓の破砕 fragmentation破砕（fragmentation） fragmentation（破砕）、これらの併用がある。

右室不全の支持療法

• 低酸素を補正し、挿管・陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気） は静脈還流低下と右室後負荷 right ventricular afterload 右室後負荷（right ventricular afterload） right ventricular afterload（右室後負荷） 上昇を招くため、必要時は熟練チームが血行動態を支えながら行う。
• 大量輸液を避け、明らかな低充満なら少量負荷への反応をみる。
• 低血圧にはノルアドレナリン、低拍出low (cardiac) output 低拍出（low (cardiac) output）low (cardiac) output（低拍出） が続く選択例にはドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）などを検討する。
• VA-ECMOは原因治療ではなく、選択された難治性ショック refractory shock難治性ショック（refractory shock） refractory shock（難治性ショック）・心停止患者で血栓除去 thrombectomy 血栓除去（thrombectomy） thrombectomy（血栓除去） への橋渡しとして用いる。

フィルター・離床・フォロー

下大静脈フィルターinferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） は抗凝固の絶対的禁忌 absolute contraindication絶対的禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対的禁忌）、または治療量抗凝固 therapeutic-dose anticoagulation 治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation） therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固） 下でも再発するPEなどに限る。一律に追加せず、一時型は抗凝固再開後に速やかな回収を計画する。

抗凝固開始後に安定した患者へ24〜48時間の絶対安静を一律に課さず、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） を行う。血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）、出血、抗凝固アドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） を確認する。少なくとも1年間は診察ごとに呼吸困難と運動能力を確認し、3か月以降も症状が続けば慢性血栓塞栓性肺疾患 chronic thromboembolic pulmonary disease慢性血栓塞栓性肺疾患（chronic thromboembolic pulmonary disease） chronic thromboembolic pulmonary disease（慢性血栓塞栓性肺疾患）・肺高血圧を心エコー、換気血流検査ventilation-perfusion scan 換気血流検査（ventilation-perfusion scan）ventilation-perfusion scan（換気血流検査） などで評価する。

ドイツの前向きコホート（FOCUS、1,017例）では、2年累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） でCTEPHが2.3%（診断までの中央値129日）、PE後障害（症状・機能・バイオマーカーbiomarkerバイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー）・画像の悪化が持続）が16.0%に生じ、PE後障害が診断されたCTEPHの多くを拾い、再入院readmission再入院（readmission）readmission（再入院）・死亡・QOL低下が多かった。系統的なフォローが勧められる¹¹。授業が示した「高リスクPEで血栓溶解を受けた患者にCTEPHは無かった」という観察は、少数例の層別の所見であり、血栓溶解がCTEPHを予防するという根拠にはならない。

まとめ

• 安定例は臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） からDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） とCTPAへ、不安定例は蘇生・心エコー・PERTと緊急確定を同時に進める。
• A〜Eカテゴリーで臨床重症度、右室、バイオマーカーbiomarkerバイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー）、ショックを統合し、D〜Eでは高度治療を早期検討する。
• 抗凝固が治療の基本で、安定例への一律の血栓溶解、長期臥床prolonged bed rest長期臥床（prolonged bed rest）prolonged bed rest（長期臥床）、一律のIVCフィルター filter フィルター（filter） filter（フィルター） を避ける。
• 高リスクPEでは全身血栓溶解 systemic thrombolysis 全身血栓溶解（systemic thrombolysis） systemic thrombolysis（全身血栓溶解） が第一選択の再灌流で、出血（頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） を含む）と禁忌を確かめ、国内で適応のある薬剤（モンテプラーゼ）を確認する。奏効(treatment) response 奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効） しなければ外科的摘除 surgical embolectomy 外科的摘除（surgical embolectomy） surgical embolectomy（外科的摘除） やカテーテル治療 structural intervention カテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療） を考える。
• 正常血圧でも心拍出量が落ちた「隠れたショック」（中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） PEの約1/3）に注意し、右室・バイオマーカーbiomarkerバイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー）・残存血栓から疑う。PE後は数か月で症状を評価し、CTEPH（2年で約2%）を拾う。