肺塞栓症の病態・診断・治療

🧠 全体像：急性肺塞栓症は臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） からDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） と画像を使い分け、診断後は2026年AHA/ACCのA〜Eカテゴリーで右室負荷 right ventricular strain右室負荷（right ventricular strain） right ventricular strain（右室負荷）・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）・循環不全を層別化し、抗凝固を基本に、D〜Eでは再灌流と循環補助を多職種で迅速に検討する。¹

病態と危険因子

肺塞栓症の多くは、下肢・骨盤の深部静脈血栓が肺動脈へ移動して生じる。

flowchart TD
    A["静脈血栓が肺動脈へ塞栓"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular bed'>肺血管床</span>減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular afterload'>右室後負荷</span>上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular dilatation'>右室拡張</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricuspid regurgitation'>三尖弁逆流</span>・右室虚血"]
    D --> E["心室中隔が左方偏位"]
    E --> F["左室前負荷と心拍出量低下"]
    F --> G["低血圧・ショック・心停止"]
    A --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流比不均衡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased dead space'>死腔増加</span>"]
    H --> I["低酸素血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperventilation'>過換気</span>"]

呼吸困難、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、頻呼吸、頻脈、失神、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、低酸素、DVTDVT（deep vein thrombosis）徴候を呈する。症状は非特異的で、ショックのPEはPEA心停止へ進み得る。

診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["PEを疑う"] --> B{"血行動態は不安定か"}
    B -->|"はい"| C["蘇生・心エコー・PERT起動"]
    C --> D{"CTPAを直ちに実施可能か"}
    D -->|"はい"| E["緊急CTPA"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right ventricular strain'>右室負荷</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>などから救命治療を判断"]
    B -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells'>ウェルズ</span>などで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical (pretest) probability'>臨床確率</span>を評価"]
    G --> H{"低・中確率か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    I --> J{"陰性か"}
    J -->|"はい"| K["PEを除外"]
    J -->|"いいえ"| E
    H -->|"高確率"| E
    E --> L["PE確認後にA〜Eカテゴリー分類"]

ウェルズスコア

二分法dichotomy 二分法（dichotomy）dichotomy（二分法） では4点以下をPE可能性低 PE unlikely 可能性低（PE unlikely） PE unlikely（可能性低） 値、4点超をPE可能性高 PE likely 可能性高（PE likely） PE likely（可能性高） 値とする。臨床判断を点数へ機械的に置き換えない。

50歳超の低・中確率患者では、年齢調整Dダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 上限として「年齢×10 μg/L FEU」を利用できる。妊娠では妊娠適応YEARSなどの検証済み経路を用いる。高臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） で陰性Dダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） に依存しない。²

急性右室負荷の心エコー所見

2026年AHA/ACC急性PE臨床カテゴリー

カテゴリーCではSpO₂ 90%未満、呼吸数30/分以上、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、Dでは高流量酸素 high-flow oxygen 高流量酸素（high-flow oxygen） high-flow oxygen（高流量酸素） 需要、Eでは低酸素性 hypoxic / hypoxemic低酸素性（hypoxic / hypoxemic） hypoxic / hypoxemic（低酸素性）・換気性呼吸不全を呼吸修飾因子 modifier 修飾因子（modifier） modifier（修飾因子） として重症度へ加える。患者は経過で別カテゴリーへ移り得るため反復評価する。

原版PESI

肺塞栓重症度指数Pulmonary Embolism Severity Index, PESI 肺塞栓重症度指数（Pulmonary Embolism Severity Index, PESI）Pulmonary Embolism Severity Index, PESI（肺塞栓重症度指数） は、次の点数を合計する。

クラスIは65点以下、IIは66〜85、IIIは86〜105、IVは106〜125、Vは126点以上である。I〜IIは低リスクを支持するが、出血リスクや社会的 social 社会的（social） social（社会的） 条件を別に確認する。

簡易PESI

0点は低リスクを支持し、1点以上はリスク上昇を示す。外来判断には出血、腎機能、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援、酸素需要oxygen demand 酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要） を含むヘスティア基準 Hestia criteria ヘスティア基準（Hestia criteria） Hestia criteria（ヘスティア基準） も用い、スコアだけで退院させない。

治療

抗凝固

• 出血リスクが許容され、臨床疑いが高く画像が遅れる場合は確定前から抗凝固を開始する。
• 初期に注射薬が必要なら低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） （low-molecular-weight heparin：LMWH）を未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） より優先する。
• 難治性ショックrefractory shock難治性ショック（refractory shock）refractory shock（難治性ショック）、緊急処置予定、重度腎障害、迅速な中和が必要な場合は未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） が扱いやすい。
• 経口治療可能で禁忌がなければ、直接作用型経口抗凝固薬direct oral anticoagulant, DOAC 直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant, DOAC）direct oral anticoagulant, DOAC（直接作用型経口抗凝固薬） をビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） より優先する。
• 妊娠中はDOACDOAC（direct oral anticoagulant）を避け、LMWHを基本とする。抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）や重度腎障害などでは薬剤を個別化する。

治療期間は少なくとも3〜6か月を基本とする。一過性の大きな危険因子がない初回PE、再発、持続危険因子では、出血リスクを定期再評価しながら延長抗凝固を検討する。

再灌流と高度治療

flowchart TD
    A["PE確定・抗凝固開始"] --> B{"カテゴリーD〜Eまたは悪化か"}
    B -->|"いいえ"| C["抗凝固と監視"]
    B -->|"はい"| D["PERTで出血リスク・資源を評価"]
    D --> E{"カテゴリーE2か"}
    E -->|"はい"| F["全身血栓溶解とVA-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracorporeal membrane oxygenation'>ECMO</span>を含む蘇生・再灌流"]
    E -->|"いいえ"| G{"カテゴリーE1か"}
    G -->|"はい"| H["全身・カテーテル血栓溶解、機械的・外科的摘除から選択"]
    G -->|"いいえ"| I["カテゴリーD：厳重監視し選択例で高度治療"]
    F --> J["循環と右室機能を再評価"]
    H --> J
    I --> J

血行動態が安定したカテゴリーCへ全身血栓溶解を一律に行わず、悪化時の救済再灌流 rescue reperfusion 救済再灌流（rescue reperfusion） rescue reperfusion（救済再灌流） を準備する。カテゴリーE1では、全身血栓溶解、カテーテル血栓溶解、機械的血栓除去 thrombectomy血栓除去（thrombectomy） thrombectomy（血栓除去）、外科的血栓摘除 thrombectomy 血栓摘除（thrombectomy） thrombectomy（血栓摘除） のいずれも合理的な選択肢であり、単純な第一・第二選択の順には並べず、禁忌、出血リスク、所要時間、解剖、施設経験をPERTで統合する。カテゴリーE2では全身血栓溶解とVA-ECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）を含む機械的循環補助 mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support） mechanical circulatory support（機械的循環補助） を速やかに検討し、確実な再灌流へつなぐ。PE心停止では疑診 suspected diagnosis 疑診（suspected diagnosis） suspected diagnosis（疑診） でも血栓溶解を検討でき、投与後は長時間CPRを考慮する。

右室不全の支持療法

• 低酸素を補正し、挿管・陽圧換気positive-pressure ventilation 陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気） は静脈還流低下と右室後負荷 right ventricular afterload 右室後負荷（right ventricular afterload） right ventricular afterload（右室後負荷） 上昇を招くため、必要時は熟練チームが血行動態を支えながら行う。
• 大量輸液を避け、明らかな低充満なら少量負荷への反応をみる。
• 低血圧にはノルアドレナリン、低拍出low (cardiac) output 低拍出（low (cardiac) output）low (cardiac) output（低拍出） が続く選択例にはドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）などを検討する。
• VA-ECMOは原因治療ではなく、選択された難治性ショック refractory shock難治性ショック（refractory shock） refractory shock（難治性ショック）・心停止患者で血栓除去 thrombectomy 血栓除去（thrombectomy） thrombectomy（血栓除去） への橋渡しとして用いる。

フィルター・離床・フォロー

下大静脈フィルターinferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） は抗凝固の絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌、または治療量抗凝固 therapeutic-dose anticoagulation 治療量抗凝固（therapeutic-dose anticoagulation） therapeutic-dose anticoagulation（治療量抗凝固） 下でも再発するPEなどに限る。一律に追加せず、一時型は抗凝固再開後に速やかな回収を計画する。

抗凝固開始後に安定した患者へ24〜48時間の絶対安静を一律に課さず、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） を行う。血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）、出血、抗凝固アドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） を確認する。少なくとも1年間は診察ごとに呼吸困難と運動能力を確認し、3か月以降も症状が続けば慢性血栓塞栓性肺疾患 chronic thromboembolic pulmonary disease慢性血栓塞栓性肺疾患（chronic thromboembolic pulmonary disease） chronic thromboembolic pulmonary disease（慢性血栓塞栓性肺疾患）・肺高血圧を心エコー、換気血流検査ventilation-perfusion scan 換気血流検査（ventilation-perfusion scan）ventilation-perfusion scan（換気血流検査） などで評価する。

まとめ

• 安定例は臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） からDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） とCTPAへ、不安定例は蘇生・心エコー・PERTと緊急確定を同時に進める。
• A〜Eカテゴリーで臨床重症度、右室、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、ショックを統合し、D〜Eでは高度治療を早期検討する。
• 抗凝固が治療の基本で、安定例への一律の血栓溶解、長期臥床prolonged bed rest長期臥床（prolonged bed rest）prolonged bed rest（長期臥床）、一律のIVCフィルター barrier フィルター（barrier） barrier（フィルター） を避ける。