ドブタミン

🧠 全体像：ドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） は血圧を上げる薬ではなく、心拍出量を上げる薬である。β1受容体を主体に刺激して収縮力を高めるが、末梢のβ2作用で血管はむしろ広がるため、単独では血圧が下がることさえある。だから敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） などで血圧そのものが崩れている場面ではノルアドレナリンで血圧を確保した上に乗せるのが定石で、「昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）」と「強心薬inotropic agents (inotropes)強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬）」を混同しないことがこの薬を理解する分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） になる。

薬効群の中での位置づけ

ドブタミンdobutamine ドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン） は2つの分類軸に同時に属する。カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） としては受容体プロファイル receptor profile受容体プロファイル（receptor profile） receptor profile（受容体プロファイル）、強心薬inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬） としては「どうやって細胞内Ca²⁺を上げるか」で位置づけが決まる。

カテコラミンの受容体プロファイル

⭐ カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） の中でドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） だけがα作用をほぼ持たない。 実際には(+)体（β1作動・α1拮抗）と(−)体（α1作動・β1作動）のラセミ混合物 racemic mixture ラセミ混合物（racemic mixture） racemic mixture（ラセミ混合物） で、両者の作用が打ち消し合うことで正味β1優位という受容体プロファイル receptor profile 受容体プロファイル（receptor profile） receptor profile（受容体プロファイル） が生まれる。この「αが相殺 cancellation 相殺（cancellation） cancellation（相殺） されて見えなくなる」という成り立ちは、単一の受容体に結合するノルアドレナリンやイソプレナリン isoprenaline イソプレナリン（isoprenaline） isoprenaline（イソプレナリン） とは対照的。

強心薬（陽性変力薬）としての位置づけ

💡 ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）・ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン）・レボシメンダンlevosimendan レボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン） はいずれも急性期の短期静注という共通点を持つが、たどり着く先（cAMP↑ vs Ca感受性そのものを上げる）が違う。ミルリノンmilrinone ミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン） はドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） の下流にあるcAMP分解酵素を止めることで同じcAMP↑に到達する別ルートであり、β受容体が脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） している患者（長期カテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） 曝露後や慢性β遮断薬内服中）ではミルリノン milrinone ミルリノン（milrinone） milrinone（ミルリノン） の方が理にかなうという使い分けが生まれる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dobutamine'>ドブタミン</span>（(+)体と(−)体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='racemic mixture'>ラセミ混合物</span>）"] --> B["(+)体：β1作動＋α1拮抗"]
    A --> C["(−)体：β1作動＋α1作動"]
    B --> D["α作用は互いに打ち消し合う"]
    C --> D
    D --> E["正味：β1優位（弱いβ2も残る）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gs protein'>Gs蛋白質</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adenylyl cyclase, AC'>アデニル酸シクラーゼ</span>↑→cAMP↑"]
    F --> G["PKA活性化→L型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium channel'>Ca²⁺チャネル</span>リン酸化"]
    G --> H["細胞内Ca²⁺流入↑→収縮力↑（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive inotropic effect'>陽性変力作用</span>）"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinoatrial (SA) node'>洞結節</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='automaticity'>自動能</span>↑→心拍数↑（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive chronotropic effect'>陽性変時作用</span>は弱め）"]
    E --> J["弱いβ2作用→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vasodilation'>末梢血管拡張</span>"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>↓（心拍出量↑を助けるが血圧は上がりにくい）"]

⚠️ 持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） でタキフィラキシー Tachyphylaxis タキフィラキシー（Tachyphylaxis） Tachyphylaxis（タキフィラキシー） （急速な効果減弱）が起こる代表薬の一つ。 β1受容体の脱感作 desensitization脱感作（desensitization） desensitization（脱感作）・ダウンレギュレーションdownregulation ダウンレギュレーション（downregulation）downregulation（ダウンレギュレーション） により、日本の添付文書では72時間以上の投与で耐性がみられることがあるとされ、同じ用量での効果が落ちてくる¹。増量でしのぐか、他の強心薬 inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)） inotropic agents (inotropes)（強心薬） （ミルリノンmilrinone ミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン） など）へ切り替えるかを検討する。

適応

用法・用量

IV持続静注。日本の添付文書は1〜5 μg/kg/分で開始し、病態に応じて20 μg/kg/分まで増量できるとする¹。米国の添付文書は0.5〜1 μg/kg/分から開始して滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） し、至適速度は通常2〜20 μg/kg/分、まれに40 μg/kg/分までとする²。心拍出量・血圧・尿量などの灌流指標をみながら滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。心エコー図負荷（日本）は5 μg/kg/分から3分ごとに10・20・30・40 μg/kg/分へ増量する。72時間以上の持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） では耐性（タキフィラキシーTachyphylaxisタキフィラキシー（Tachyphylaxis）Tachyphylaxis（タキフィラキシー））がみられることがあり（日本の添付文書）、漫然と増量を続けず他剤への切り替えも検討する。急な中止はリバウンド性の血行動態悪化を招きうるため漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。実際の用量は病態・年齢・体重・腎肝機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌（日米共通）：肥大型閉塞性心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)肥大型閉塞性心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（肥大型閉塞性心筋症）（特発性肥厚性大動脈弁下狭窄）と本剤への過敏症。陽性変力作用positive inotropic effect 陽性変力作用（positive inotropic effect）positive inotropic effect（陽性変力作用） が流出路狭窄を悪化させ心拍出量をむしろ低下させる¹²
• 禁忌（日本の心エコー図負荷時のみ）：急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） 後早期（心破裂cardiac rupture 心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂） の報告）、不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）、左冠動脈主幹left main coronary artery 左冠動脈主幹（left main coronary artery）left main coronary artery（左冠動脈主幹） 部狭窄、重症心不全severe heart failure重症心不全（severe heart failure）severe heart failure（重症心不全）、重症の頻拍性不整脈、急性の心膜炎 pericarditis心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎）・心筋炎・心内膜炎、大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） 等の重篤な血管病変、コントロール不良の高血圧、褐色細胞腫・パラガングリオーマpheochromocytoma and paraganglioma褐色細胞腫・パラガングリオーマ（pheochromocytoma and paraganglioma）pheochromocytoma and paraganglioma（褐色細胞腫・パラガングリオーマ）、高度な伝導障害 conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance） conduction disturbance（伝導障害）、心室充満ventricular filling 心室充満（ventricular filling）ventricular filling（心室充満） の障害、循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） 症¹。米国の添付文書の禁忌欄にはこれらの記載はない
• 急性循環不全に用いるときの注意（禁忌ではない）：頻拍性不整脈・重篤な冠動脈疾患・心房細動では心拍数増加や心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） の悪化に注意する。体液減少は投与前に是正する（血管内容量intravascular volume 血管内容量（intravascular volume）intravascular volume（血管内容量） が不足したまま投与すると弱いβ2血管拡張作用 vasodilatory effect 血管拡張作用（vasodilatory effect） vasodilatory effect（血管拡張作用） でかえって血圧が下がる）¹
• 製剤に亜硫酸塩 sulfite 亜硫酸塩（sulfite） sulfite（亜硫酸塩） を含み、喘息患者などで過敏反応を起こしうる²

副作用

まとめ

• カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） の中で唯一αをほぼ持たないβ1優位の合成薬。(+)体と(−)体のα作用が打ち消し合う成り立ちによる。
• 「昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）」ではなく「強心薬inotropic agents (inotropes)強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬）」。血圧より心拍出量を上げる薬なので、血圧自体が崩れたショックにはまず昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を先に使う。
• β1→cAMP↑→Ca²⁺流入↑で陽性変力作用 positive inotropic effect陽性変力作用（positive inotropic effect） positive inotropic effect（陽性変力作用）。弱いβ2作用で後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） を下げる分、血圧は上がりにくい。
• 72時間以上の持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） で耐性（タキフィラキシーTachyphylaxisタキフィラキシー（Tachyphylaxis）Tachyphylaxis（タキフィラキシー））が起こる代表例（フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）・エフェドリンephedrine エフェドリン（ephedrine）ephedrine（エフェドリン） と並ぶ古典的出題ポイント）。
• 肥大型閉塞性心筋症hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) 肥大型閉塞性心筋症（hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)）hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)（肥大型閉塞性心筋症） は日米とも禁忌。流出路狭窄を悪化させる。心エコー図負荷では日本のみ禁忌が大幅に増える。
• ドブタミン負荷心エコーdobutamine stress echocardiography ドブタミン負荷心エコー（dobutamine stress echocardiography）dobutamine stress echocardiography（ドブタミン負荷心エコー） という診断的用途も持つ。
• B4（強心薬inotropic agents (inotropes)強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬））ではβ1作動薬 beta-1 agonist β1作動薬（beta-1 agonist） beta-1 agonist（β1作動薬） としてミルリノン milrinone ミルリノン（milrinone） milrinone（ミルリノン） （PDE-3阻害）・レボシメンダンlevosimendan レボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン） （Ca感受性増強）と対比される。