心室性不整脈（心室頻拍・心室細動）

🧠 全体像：心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）はHis束AV bundle (of His)His束（AV bundle (of His)）AV bundle (of His)（His束）分岐部より下に起源を持つ幅広いQRSの不整脈群で、臨床対応の第一の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）は「脈が触れるか」である。脈のあるVTventricular tachycardia with a pulse脈のあるVT（ventricular tachycardia with a pulse）ventricular tachycardia with a pulse（脈のあるVT）は血行動態の安定性で同期カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）か薬物治療かを選び、無脈性pulseless無脈性（pulseless）pulseless（無脈性）VT／VFは心停止として非同期除細動unsynchronized defibrillation非同期除細動（unsynchronized defibrillation）unsynchronized defibrillation（非同期除細動）を軸にしたACLSアルゴリズムへ直行する。急性期を乗り切った後は、器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）・チャネロパチーchannelopathyチャネロパチー（channelopathy）channelopathy（チャネロパチー）の原因検索と、危険因子に基づくICD／CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）による長期の突然心臓死sudden cardiac death (SCD)突然心臓死（sudden cardiac death (SCD)）sudden cardiac death (SCD)（突然心臓死）予防へつなげる。

分類・機序

心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）は単発の期外収縮premature contraction期外収縮（premature contraction）premature contraction（期外収縮）から持続性の頻拍、組織化を失った細動まで連続的なスペクトラムをなす。波形と持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）で系統的に分類する。

VTはさらに波形の均一性で単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT）（同じ形の幅広いQRSが規則的に連続）と多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）（QRS形態が拍ごとに変化）に分けられ、多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）のうちQT延長を背景に持つものがTdPである。心室粗動ventricular flutter心室粗動（ventricular flutter）ventricular flutter（心室粗動）はQRSとT波の境界・等電位線isoelectric line等電位線（isoelectric line）isoelectric line（等電位線）が消えた正弦波sine wave正弦波（sine wave）sine wave（正弦波）状、VFは周期・振幅とも不規則な無秩序波形を呈する。⭐ 波形だけで判断に迷う幅広いQRS頻拍wide-complex tachycardia幅広いQRS頻拍（wide-complex tachycardia）wide-complex tachycardia（幅広いQRS頻拍）は、安全側にVTとして扱う。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular arrhythmia'>心室性不整脈</span>"] --> B["PVC"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular tachycardia, VT'>心室頻拍</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic ventricular tachycardia'>単形性VT</span>"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>"]
  E --> F["QT延長あり：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='torsades de pointes'>トルサード・ド・ポワント</span>"]
  A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular flutter'>心室粗動</span>"]
  A --> H["VF：組織化された心拍出量なし"]

💡 基質で大きく2群に分けて考えるとよい。構造的心疾患inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患）を背景とするVT（虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）の瘢痕によるリエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）、HCM・DCMなどの心筋症、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患））と、チャネロパチーchannelopathyチャネロパチー（channelopathy）channelopathy（チャネロパチー）関連VT（先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群）、Brugada症候群Brugada syndromeBrugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群）など、構造は正常でイオンチャネル異常が不整脈基質arrhythmogenic substrate不整脈基質（arrhythmogenic substrate）arrhythmogenic substrate（不整脈基質）となるもの）である。前者は瘢痕を介したリエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）が主機序、後者は再分極異常に伴う撃発活動triggered activity撃発活動（triggered activity）triggered activity（撃発活動）・リエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）が主機序となる。

VFでは5分以内に脳障害、10–15分で死亡しうる致死的不整脈fatal arrhythmia致死的不整脈（fatal arrhythmia）fatal arrhythmia（致死的不整脈）である。代表的な原因はCAD、心筋梗塞、心筋症、電撃electric shock (electrocution)電撃（electric shock (electrocution)）electric shock (electrocution)（電撃）・落雷lightning strike落雷（lightning strike）lightning strike（落雷）、低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）／高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）である。TdPではQT延長薬を中止し、K・Mgを補正してマグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）を静脈内投与IV dosing静脈内投与（IV dosing）IV dosing（静脈内投与）する。後天性の休止依存性pause-dependent休止依存性（pause-dependent）pause-dependent（休止依存性）TdPが反復する場合はオーバードライブペーシングoverdrive pacingオーバードライブペーシング（overdrive pacing）overdrive pacing（オーバードライブペーシング）やイソプレナリンisoprenalinイソプレナリン（isoprenalin）isoprenalin（イソプレナリン）を検討し、先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群）の長期管理ではβ遮断薬が中心になる。

臨床像

• PVCは無症候・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）・呼吸困難として気づかれることが多い。
• 脈のあるVTventricular tachycardia with a pulse脈のあるVT（ventricular tachycardia with a pulse）ventricular tachycardia with a pulse（脈のあるVT）（stable VT）は脱力、めまい、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、肺水腫、前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）・失神など、頻拍による心拍出量低下の症状を来す。
• 無脈性pulseless無脈性（pulseless）pulseless（無脈性）VT／VF（pulseless VT/VF）は心停止であり、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）・無呼吸・脈拍触知不能で発症し、直ちに心停止として対応する。

心電図診断とSVTとの鑑別

幅広いQRS頻拍wide-complex tachycardia幅広いQRS頻拍（wide-complex tachycardia）wide-complex tachycardia（幅広いQRS頻拍）（wide-complex tachycardia）をみたら、まず脈と血行動態で急性期対応を分岐させ、次にVTと上室頻拍SVT上室頻拍（SVT）SVT（上室頻拍）の変行伝導aberrant conduction変行伝導（aberrant conduction）aberrant conduction（変行伝導）との鑑別を行う。

VTを支持する所見は、房室解離AV dissociation房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離）、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）・融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）（fusion beat）、著明な軸偏位axis deviation軸偏位（axis deviation）axis deviation（軸偏位）、極端に幅広いQRS（>0.16 s）である。これらが確認できない場合や判断に迷う場合も、⭐ 幅広いQRS頻拍wide-complex tachycardia幅広いQRS頻拍（wide-complex tachycardia）wide-complex tachycardia（幅広いQRS頻拍）は原則VTとして治療し、SVT＋変行伝導aberrant conduction変行伝導（aberrant conduction）aberrant conduction（変行伝導）と決め打ちしない。

⚠️ 鑑別未確定の幅広いQRS頻拍wide-complex tachycardia幅広いQRS頻拍（wide-complex tachycardia）wide-complex tachycardia（幅広いQRS頻拍）へベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）を経験的に投与しない。分枝起源VTfascicular ventricular tachycardia分枝起源VT（fascicular ventricular tachycardia）fascicular ventricular tachycardia（分枝起源VT）（fascicular VT）など診断が確立した特定例では有効だが、通常のVTでは循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）を悪化させうる。

急性期治療

急性期対応は、最初に脈拍の有無と血行動態の安定性で分岐する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wide-complex tachycardia'>幅広いQRS頻拍</span>を確認"] --> B{"脈拍あり"}
  B -->|"なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT／VF＝心停止"| C["CPR開始＋直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unsynchronized defibrillation'>非同期除細動</span>"]
  C --> D["2分ごとにリズム確認・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillation'>除細動</span>を反復"]
  D --> E["2回目の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillation'>除細動</span>後：エピネフリン1 mg IV/IOを3〜5分ごと"]
  E --> F["3回目の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillation'>除細動</span>後：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span>300 mg IV/IO（2回目150 mg）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lidocaine'>リドカイン</span>1〜1.5 mg/kg（以後0.5〜0.75 mg/kgを5〜10分ごと、総量3 mg/kgまで）"]
  F --> G["可逆的原因（6H/6T）の検索・是正を並行"]
  B -->|"あり"| H{"生命を脅かす徴候（ショック・失神・虚血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>）"}
  H -->|"あり"| I{"同期可能か"}
  I -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monomorphic ventricular tachycardia'>単形性VT</span>"| J["鎮静のうえ同期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioversion'>カルディオバージョン</span><br>（機種の推奨エネルギーに従う。<br>不明なら最大出力を用いる）"]
  I -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性VT</span>"| K["同期が困難なため<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyssynchrony'>非同期</span>高エネルギーショック"]
  J --> L{"3回までで不成功か"}
  K --> L
  L -->|"はい"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span>300 mgまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procainamide'>プロカインアミド</span>10〜15 mg/kgを静注後に再同期"]
  H -->|"なし：安定VT"| N["12誘導ECG・原因評価・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiarrhythmics'>抗不整脈薬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amiodarone'>アミオダロン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sotalol'>ソタロール</span>等）の持続静注"]

無脈性pulseless無脈性（pulseless）pulseless（無脈性）VT／VFでは非同期除細動unsynchronized defibrillation非同期除細動（unsynchronized defibrillation）unsynchronized defibrillation（非同期除細動）を最優先し、CPRを継続しながら2分ごとにリズムを確認する。二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）除細動器defibrillators除細動器（defibrillators）defibrillators（除細動器）では機種ごとの推奨初回エネルギー（目安120〜200 J）を用い、以後は同等以上のエネルギーへ漸増する。2回目の除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）後にエピネフリン1 mg IV/IOを開始して3〜5分ごとに反復し、3回目の除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）後にアミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）300 mg（2回目150 mg）またはその代替としてリドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）を投与する¹。並行して低酸素・低体温・電解質異常・血液量減少・血栓症・緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）などの可逆的原因（6H/6T）を検索・是正する。

脈のあるVTventricular tachycardia with a pulse脈のあるVT（ventricular tachycardia with a pulse）ventricular tachycardia with a pulse（脈のあるVT）で生命を脅かす徴候（低血圧・ショック・意識障害・心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）・肺水腫を伴う重症心不全）を伴う場合は、鎮静のうえ電気治療を薬物より優先する。単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT）は同期カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）が可能だが、多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）は同期のタイミングが取りにくいため非同期dyssynchrony非同期（dyssynchrony）dyssynchrony（非同期）高エネルギーショックを行う。同期カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）のエネルギー量は、初回ショックの成功率を最大化するため使用する機種の推奨エネルギーに従い、不明な場合は最大出力を用いる¹。かつて示されていた律動別の具体的なジュール値（単形性VTmonomorphic ventricular tachycardia単形性VT（monomorphic ventricular tachycardia）monomorphic ventricular tachycardia（単形性VT）で初回120〜150 Jなど）は、機種ごとの推奨に従う方針へ置き換えられている。3回までの同期で不成功かつ不安定なら、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）300 mgを10〜20分でまたはプロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）10〜15 mg/kg（最大1 g）を20分で静注し、再度同期を試みる。

生命を脅かす徴候のない安定したVTでは、12誘導ECGと原因評価を行いながらアミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）・ソタロールsotalolソタロール（sotalol）sotalol（ソタロール）などの抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）を持続静注し、専門家expert専門家（expert）expert（専門家）にコンサルトする。

⚠️ QT延長性の多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）（TdP）ではアミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）を避け、硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）8 mmolを10分で静注してK・Mgを補正する。反復する場合はイソプレナリンisoprenalinイソプレナリン（isoprenalin）isoprenalin（イソプレナリン）または一時ペーシングで心拍数を上げてQT間隔QT intervalQT間隔（QT interval）QT interval（QT間隔）を短縮する。

⚠️ 24時間以内に3回以上のVT/VF再発を来す電気ストームelectrical storm電気ストーム（electrical storm）electrical storm（電気ストーム）では、鎮静・β遮断薬の強化と交感神経遮断（星状神経節ブロックstellate ganglion block星状神経節ブロック（stellate ganglion block）stellate ganglion block（星状神経節ブロック）等）を行い、可能な限り早期にカテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）が可能な施設へ紹介する。

長期予防：ICD・CRTの適応

急性期を乗り切ったら、原因検索とSCD再発予防に進む。ICDはVT/VFを検出してペーシング／ショックで停止する装置である。

⭐ 一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）ICDは「心不全」「LVEF低下」という病名だけで一律に植え込まず、可逆的原因の除外、治療後の再評価時期、良好な機能的生存が見込めるか、デバイス合併症と患者希望を含めて総合的に決定する。

皮下植込み型ICDは静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）・心腔cardiac chamber心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔）内へリードを入れず感染・血管合併症vascular complication血管合併症（vascular complication）vascular complication（血管合併症）を避けられる一方、持続的な徐脈ペーシング、通常の抗頻拍ペーシングATP抗頻拍ペーシング（ATP）ATP（抗頻拍ペーシング）、CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）が必要な患者には不向きである。

CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）（心臓再同期療法cardiac resynchronization therapy (CRT)心臓再同期療法（cardiac resynchronization therapy (CRT)）cardiac resynchronization therapy (CRT)（心臓再同期療法））は、十分なGDMT後も症候性のHFrEFがあり、LVEF ≤35%かつQRS延長QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長）、とくに洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）でLBBB形態・QRS ≥150 msを示す患者が主な適応となる。除細動機能defibrillator除細動機能（defibrillator）defibrillator（除細動機能）を伴うCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）-Dと、ペーシングのみのCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）-Pは突然死リスクsudden cardiac death risk突然死リスク（sudden cardiac death risk）sudden cardiac death risk（突然死リスク）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、予後、患者希望から選択する。CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）と除細動機能defibrillator除細動機能（defibrillator）defibrillator（除細動機能）を組み合わせたデバイスでは、再同期と致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）治療の双方を担う。

まとめ

• 心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）は波形・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）でPVC、NSVT、単形性monomorphic単形性（monomorphic）monomorphic（単形性）／多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）、心室粗動ventricular flutter心室粗動（ventricular flutter）ventricular flutter（心室粗動）、VF、TdPに分類し、幅広いQRS、房室解離AV dissociation房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離）、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）／融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）はVTを支持する。
• 急性期対応の第一分岐は脈拍の有無。無脈性pulseless無脈性（pulseless）pulseless（無脈性）VT／VFは心停止として非同期除細動unsynchronized defibrillation非同期除細動（unsynchronized defibrillation）unsynchronized defibrillation（非同期除細動）を最優先し、2回目の除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）後にエピネフリン、3回目の除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）後にアミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）またはリドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）を投与しながら可逆的原因を是正する。
• 脈のある不安定VTは鎮静下の同期カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）（多形性VTpolymorphic ventricular tachycardia多形性VT（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性VT）は非同期dyssynchrony非同期（dyssynchrony）dyssynchrony（非同期））、安定VTは抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）の持続静注で管理し、鑑別未確定の幅広いQRS頻拍wide-complex tachycardia幅広いQRS頻拍（wide-complex tachycardia）wide-complex tachycardia（幅広いQRS頻拍）にベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）を経験的投与しない。
• TdPはQT延長薬の中止、K・Mg補正、硫酸マグネシウム静注intravenous magnesium sulfate硫酸マグネシウム静注（intravenous magnesium sulfate）intravenous magnesium sulfate（硫酸マグネシウム静注）が基本で、反復例はイソプレナリンisoprenalinイソプレナリン（isoprenalin）isoprenalin（イソプレナリン）や一時ペーシングでQTを短縮する。
• 長期のSCD予防はICD（二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）は心停止・持続性VTsustained ventricular tachycardia持続性VT（sustained ventricular tachycardia）sustained ventricular tachycardia（持続性VT）の既往、一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）はLVEF ≤35%＋GDMT後の総合評価）とCRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）（LVEF ≤35%＋QRS ≥150 msのLBBB）で組み立てる。