オンダンセトロン

🧠 全体像：嘔吐へ至る経路は①CTZ（化学受容器引金帯chemoreceptor trigger zone (CTZ)化学受容器引金帯（chemoreceptor trigger zone (CTZ)）chemoreceptor trigger zone (CTZ)（化学受容器引金帯））②消化管の求心性迷走神経 vagal afferent 求心性迷走神経（vagal afferent） vagal afferent（求心性迷走神経） ③前庭系 vestibular system 前庭系（vestibular system） vestibular system（前庭系） ④大脳皮質の4つに大別でき、経路ごとに主役の受容体が違う。オンダンセトロンondansetron オンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン） は①と②の5-HT3受容体5-HT3 receptor5-HT3受容体（5-HT3 receptor）5-HT3 receptor（5-HT3受容体）を遮断する代表格（語尾「-setron」）で、抗がん薬・放射線・手術による粘膜/CTZ刺激で起きる急性の嘔吐にとりわけ強い。もう一つの顔はQT延長で、2012年のFDA安全性通知以降、静注の1回量に上限が設けられている——「よく効くが、心臓には気をつける薬」という理解が実地臨床でのオンダンセトロン ondansetron オンダンセトロン（ondansetron） ondansetron（オンダンセトロン） の位置づけを決めている。

薬効群の中での位置づけ

制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） は「嘔吐中枢vomiting center 嘔吐中枢（vomiting center）vomiting center（嘔吐中枢） へ至るどの経路を遮断するか」で使い分ける。

⭐ オンダンセトロンondansetron オンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン） とパロノセトロン palonosetron パロノセトロン（palonosetron） palonosetron（パロノセトロン） はどちらも5-HT3拮抗薬 5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist） 5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） だが、半減期がまるで違う。 オンダンセトロンondansetron オンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン） は半減期約4時間の競合的拮抗薬 competitive antagonists 競合的拮抗薬（competitive antagonists） competitive antagonists（競合的拮抗薬） で、急性期（投与後24時間以内）のCINVとPONVに向く。パロノセトロンpalonosetron パロノセトロン（palonosetron）palonosetron（パロノセトロン） は半減期約40時間かつ受容体のアロステリック部位 allosteric site アロステリック部位（allosteric site） allosteric site（アロステリック部位） に結合して受容体そのものを内在化 internalization 内在化（internalization） internalization（内在化） させるため、単回投与で遅発期 delayed phase 遅発期（delayed phase） delayed phase（遅発期） （24時間以降〜5日目）までカバーできる。⚠️ ただし「遅発期delayed phase 遅発期（delayed phase）delayed phase（遅発期） にはパロノセトロン palonosetron パロノセトロン（palonosetron） palonosetron（パロノセトロン） が優先」と一般化しない。MASCC/ESMOの2023年改訂は、NK1拮抗薬NK1 receptor antagonist NK1拮抗薬（NK1 receptor antagonist）NK1 receptor antagonist（NK1拮抗薬） を含む多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） で予防する高度催吐性化学療法 highly emetogenic chemotherapy (HEC) 高度催吐性化学療法（highly emetogenic chemotherapy (HEC)） highly emetogenic chemotherapy (HEC)（高度催吐性化学療法） では5-HT3拮抗薬 5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist） 5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） どうしに大きな差を認めていない¹。パロノセトロンpalonosetron パロノセトロン（palonosetron）palonosetron（パロノセトロン） を優先するとしているのは、中等度催吐性 emetogenicity 催吐性（emetogenicity） emetogenicity（催吐性） のうちオキサリプラチン oxaliplatin オキサリプラチン（oxaliplatin） oxaliplatin（オキサリプラチン） を含むレジメン（5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） ＋デキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） の2剤）である²。

機序

flowchart TD
    A["化学療法・放射線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical stress'>手術侵襲</span>が<br>消化管粘膜や中枢を刺激"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enterochromaffin cell'>腸クロム親和性細胞</span>から<br>セロトニン(5-HT)が放出"]
    B --> C["消化管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal afferent'>求心性迷走神経</span>終末の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-HT3 receptor'>5-HT3受容体</span>を刺激"]
    B --> D["血流を介してCTZ（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='area postrema'>最後野</span>）の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-HT3 receptor'>5-HT3受容体</span>を刺激"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleus tractus solitarius (NTS)'>延髄孤束核</span>を経由し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vomiting center'>嘔吐中枢</span>へ入力"]
    D --> E
    E --> F["悪心・嘔吐"]
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ondansetron'>オンダンセトロン</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-HT3 receptor'>5-HT3受容体</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='competitive'>競合的</span>に遮断"] -.->|"末梢・中枢の両方で入力を止める"| C
    G -.-> D

💡 末梢（消化管）と中枢（CTZ）の両方を止めるのがポイント。 化学療法・放射線・術後の悪心は、腸管粘膜intestinal mucosa 腸管粘膜（intestinal mucosa）intestinal mucosa（腸管粘膜） の傷害でセロトニンが大量放出される急性期の反応が中心のため、この二重の遮断が効く。一方、動揺病motion sickness 動揺病（motion sickness）motion sickness（動揺病） のように前庭系 vestibular system 前庭系（vestibular system） vestibular system（前庭系） （H1・ムスカリン経路）が原因の嘔吐には5-HT3拮抗薬 5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist） 5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） はほとんど効かない——経路が違えば効く薬が違うという制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） 全体の大原則がここに表れている。

薬物動態

⭐ 半減期が短いため、パロノセトロンpalonosetron パロノセトロン（palonosetron）palonosetron（パロノセトロン） と違って単回投与では遅発期 delayed phase 遅発期（delayed phase） delayed phase（遅発期） をカバーしきれない。 そこで高度催吐性化学療法 highly emetogenic chemotherapy (HEC) 高度催吐性化学療法（highly emetogenic chemotherapy (HEC)） highly emetogenic chemotherapy (HEC)（高度催吐性化学療法） では、5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） を化学療法前に単回投与したうえでNK1拮抗薬 NK1 receptor antagonistNK1拮抗薬（NK1 receptor antagonist） NK1 receptor antagonist（NK1拮抗薬）・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）・オランザピンolanzapine オランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン） を重ね、遅発期delayed phase 遅発期（delayed phase）delayed phase（遅発期） （2〜4日目）はデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） とオランザピン olanzapine オランザピン（olanzapine） olanzapine（オランザピン） （アントラサイクリンanthracyclineアントラサイクリン（anthracycline）anthracycline（アントラサイクリン）・シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） 併用ではオランザピン olanzapine オランザピン（olanzapine） olanzapine（オランザピン） のみ）で守る。遅発期delayed phase 遅発期（delayed phase）delayed phase（遅発期） を5-HT3拮抗薬 5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist） 5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） の選び方で補う設計にはなっていない¹。

適応

用法・用量

化学療法誘発性悪心・嘔吐chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) 化学療法誘発性悪心・嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)）chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)（化学療法誘発性悪心・嘔吐） の予防：成人では化学療法開始前にPO/IVで投与し、レジメンの催吐性リスク emetogenic risk 催吐性リスク（emetogenic risk） emetogenic risk（催吐性リスク） に応じてNK1拮抗薬 NK1 receptor antagonistNK1拮抗薬（NK1 receptor antagonist） NK1 receptor antagonist（NK1拮抗薬）・デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） と併用する。日本の成人は注射が1回4 mg（化学療法では1日1回、効果不十分なら同量を追加）、経口は1回4 mgを1日1回で化学療法の1〜2時間前に投与し、各クールの投与期間は3〜5日が目安である⁴³。PONV予防：麻酔導入 induction of anesthesia 麻酔導入（induction of anesthesia） induction of anesthesia（麻酔導入） 時にIV投与（日本は4 mg緩徐静注）。静注の1回量には上限がある——2012年のFDA安全性通知で32 mg単回静注 single intravenous dose 単回静注（single intravenous dose） single intravenous dose（単回静注） がQT延長のリスクから削除され、英国SmPCも16 mgを超える単回投与を用量依存的 dose-dependent 用量依存的（dose-dependent） dose-dependent（用量依存的） なQT延長のリスクから行わないとしており、1回の静注は16 mgを超えないことが標準になっている⁷。実際の用量は適応・年齢・体重・肝機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：本剤成分への過敏症（英国SmPCは他の選択的5-HT3拮抗薬 5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist） 5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） への過敏症も含める）。アポモルヒネapomorphineアポモルヒネ（apomorphine）apomorphine（アポモルヒネ）との併用は、英国・米国では禁忌（重度低血圧・意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） の報告）だが、日本の電子添文では禁忌でなく併用注意（重度の血圧低下・失神・徐脈・けいれんの海外報告）⁷⁶⁴
• ⚠️ 先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome 先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群） は禁忌ではなく「避ける」（英国・米国）。心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）（トルサード・ド・ポワントtorsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） を含む）の報告があり、日本の電子添文は禁忌を過敏症のみとする
• ⚠️ QT延長は用量依存性 Dose-related用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性）。 静注1回量の上限（16 mg）を超えない。カリウム・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）など電解質異常があれば投与前に補正し、他のQT延長作用薬・心不全・徐脈性不整脈Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） の併用にも注意し、米国はこれらでECGモニタリングを推奨する
• セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）：SSRI・SNRI・MAO阻害薬・トラマドールtramadol トラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール） など他のセロトニン作動薬 serotonergic drugs セロトニン作動薬（serotonergic drugs） serotonergic drugs（セロトニン作動薬） との併用を中心に報告がある
• トラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール）：日本の電子添文は、本剤がトラマドール tramadol トラマドール（tramadol） tramadol（トラマドール） の鎮痛作用を減弱させるおそれがあるとする。CYP3A4誘導薬 inducers 誘導薬（inducers） inducers（誘導薬） （フェニトイン・カルバマゼピン・リファンピシン）では本剤の作用が減弱しうる
• 重度肝機能障害：主に肝代謝 hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)） hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） のため血中濃度が上がる。米国はChild-Pugh 10以上で1日総量を8 mgまでとし、腎障害では調整を求めない⁶

副作用

まとめ

• 5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） （「-setron」）。CTZと消化管求心性迷走神経 vagal afferent 求心性迷走神経（vagal afferent） vagal afferent（求心性迷走神経） の両方で5-HT3受容体 5-HT3 receptor 5-HT3受容体（5-HT3 receptor） 5-HT3 receptor（5-HT3受容体） を遮断する。
• CINVの急性期とPONVに強い。半減期約4時間と短く、遅発期delayed phase 遅発期（delayed phase）delayed phase（遅発期） のカバーは弱い。
• 高度催吐性highly emetogenic 高度催吐性（highly emetogenic）highly emetogenic（高度催吐性） の遅発期 delayed phase 遅発期（delayed phase） delayed phase（遅発期） は、5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist 5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬） を替えるのではなくNK1拮抗薬 NK1 receptor antagonistNK1拮抗薬（NK1 receptor antagonist） NK1 receptor antagonist（NK1拮抗薬）・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）・オランザピンolanzapine オランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン） を重ねて守る。MASCC/ESMOがパロノセトロン palonosetron パロノセトロン（palonosetron） palonosetron（パロノセトロン） を優先するとしているのは中等度催吐性 emetogenicity 催吐性（emetogenicity） emetogenicity（催吐性） のオキサリプラチン oxaliplatin オキサリプラチン（oxaliplatin） oxaliplatin（オキサリプラチン） を含むレジメンである。
• 用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） にQT延長を起こす。2012年のFDA通知以降、静注1回量は16 mgが上限。先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome 先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群） は禁忌ではなく「避ける」。
• 電解質異常（低K・低Mg）を補正してから投与し、他のQT延長薬・セロトニン作動薬serotonergic drugs セロトニン作動薬（serotonergic drugs）serotonergic drugs（セロトニン作動薬） との併用に注意する。
• アポモルヒネapomorphineアポモルヒネ（apomorphine）apomorphine（アポモルヒネ）との併用は、英国・米国では禁忌（重度低血圧・意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失））、日本では併用注意。日本の禁忌は過敏症のみ。
• 妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG 妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻） の難治例では催奇形性の報告が一致しないため共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） のうえで使用する。