食物蛋白誘発性腸炎症候群

🧠 全体像：食物蛋白誘発性腸炎症候群 food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) 食物蛋白誘発性腸炎症候群（food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES)） food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES)（食物蛋白誘発性腸炎症候群） （FPIES）は、食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）の非IgE介在性 non-IgE-mediated 非IgE介在性（non-IgE-mediated） non-IgE-mediated（非IgE介在性） 病型の代表で、「皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状も呼吸器症状も伴わないのに、摂取後1〜4時間で嘔吐を繰り返し、重症ではショックに至る」という一見矛盾した像を取る。IgE介在性IgE-mediated IgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性） のアナフィラキシーと正反対の検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） （特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）・皮膚テストskin tests 皮膚テスト（skin tests）skin tests（皮膚テスト） が陰性）を示すため、病歴だけが頼りの診断になる。治療の要も対称的で、第一選択はエピネフリンではなく輸液とオンダンセトロン ondansetronオンダンセトロン（ondansetron） ondansetron（オンダンセトロン）である。

病態

FPIESは食物抗原に対するT細胞介在性の腸管局所炎症反応と考えられているが、IgE介在性IgE-mediated IgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性） 反応ほど機序が解明されていない。抗原提示を受けたT細胞が腸管粘膜 intestinal mucosa 腸管粘膜（intestinal mucosa） intestinal mucosa（腸管粘膜） で炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） を放出し、腸管透過性intestinal permeability 腸管透過性（intestinal permeability）intestinal permeability（腸管透過性） の亢進・体液の腸管内漏出・平滑筋の攣縮を来すことで、大量嘔吐と腸管内への体液シフト third space loss 体液シフト（third space loss） third space loss（体液シフト） が起こると考えられている。

flowchart TD
    A["原因食物の摂取"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal mucosa'>腸管粘膜</span>でのT細胞介在性炎症<br>非IgE機序"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal permeability'>腸管透過性</span>の亢進・体液の腸管内漏出"]
    C --> D["摂取後1〜4時間で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent vomiting'>反復性嘔吐</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma volume depletion'>血漿量減少</span>"]
    E --> F["蒼白・傾眠・脱力"]
    E --> G["重症：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotensive shock'>低血圧性ショック</span>"]

⚠️ 皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状（蕁麻疹・血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫））や呼吸器症状（喘鳴・喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫））を伴わない点が、同じ「食物摂取後の重篤な反応」であるアナフィラキシーとの決定的な違いである。肥満細胞の脱顆粒 degranulation 脱顆粒（degranulation） degranulation（脱顆粒） を介さないため、これらの臓器症状が原則として出ない。

疫学・原因食物

好発は乳児期で、多くは生後数か月〜1歳台に発症する。代表的な原因食物は牛乳 cow's milk牛乳（cow's milk） cow's milk（牛乳）・大豆・米・オート麦で、日本では卵黄・魚（特に加熱不十分な魚卵を含む）も比較的多い原因として知られる。複数の食物に反応する例、離乳食complementary foods 離乳食（complementary foods）complementary foods（離乳食） の進行に伴い新規食物への反応が判明する例もある。

⭐ 牛乳cow's milk 牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳） FPIESの前向き集団ベース population-based 集団ベース（population-based） population-based（集団ベース） 研究では、約9割が3歳までに自然に耐性を獲得したと報告されている¹。米・オート麦は牛乳 cow's milk牛乳（cow's milk） cow's milk（牛乳）・大豆よりやや遅れて耐性化する傾向がある。

臨床像

💡 「感染性胃腸炎infectious gastroenteritis 感染性胃腸炎（infectious gastroenteritis）infectious gastroenteritis（感染性胃腸炎） に何度もかかる乳児」に見えることが誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） の典型パターンである。反復する嘔吐エピソードが特定の食物摂取後に再現性をもって起こることに気づけるかどうかが鑑別の分かれ目になる。重症発作では末梢循環不全 peripheral hypoperfusion末梢循環不全（peripheral hypoperfusion） peripheral hypoperfusion（末梢循環不全）・代謝性アシドーシス・メトヘモグロビン血症Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） を来すこともあり、敗血症や急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） され集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） に進むことがある。

診断

⚠️ 皮膚プリック試験skin prick test皮膚プリック試験（skin prick test）skin prick test（皮膚プリック試験）・血清特異的IgEserum specific IgE 血清特異的IgE（serum specific IgE）serum specific IgE（血清特異的IgE） は診断に用いない（多くが陰性で、感作の有無を反映しないため）。診断は国際コンセンサスガイドライン²の病歴に基づく大基準 major criteria大基準（major criteria） major criteria（大基準）・小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）、および必要に応じた経口食物負荷試験oral food challenge経口食物負荷試験（oral food challenge）oral food challenge（経口食物負荷試験）による。

flowchart TD
    A["原因食物摂取後1〜4時間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent vomiting'>反復性嘔吐</span><br>皮膚・呼吸器症状を伴わない"] --> B{"典型的な病歴と再現性"}
    B -->|"明らか"| C["臨床診断（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='challenge test'>負荷試験</span>は必須ではない）"]
    B -->|"不確実"| D["医療監視下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral food challenge'>経口食物負荷試験</span>"]
    D -->|"陽性：嘔吐・蒼白などの再現"| E["FPIESと確定"]
    D -->|"陰性"| F["耐性化または他疾患を再検討"]

大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） は「疑わしい食物の摂取後1〜4時間以内の嘔吐、かつ通常のIgE介在性 IgE-mediated IgE介在性（IgE-mediated） IgE-mediated（IgE介在性） 症状〈皮膚・呼吸器〉を伴わない」こと。小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） には反復性嘔吐 recurrent vomiting 反復性嘔吐（recurrent vomiting） recurrent vomiting（反復性嘔吐） エピソードの既往、蒼白、傾眠・活気低下、複数回の受診・治療歴、低血圧、体温低下algor mortis 体温低下（algor mortis）algor mortis（体温低下） などが含まれ、⚠️ 大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1つに加えて小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） を3つ以上満たすことで臨床診断する²。

非IgE介在性の近縁病型との違い

非IgE介在性non-IgE-mediated非IgE介在性（non-IgE-mediated）non-IgE-mediated（非IgE介在性）食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）にはFPIES以外にも近縁の病型があり、症状の主座と時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） で区別する。

⚠️ 特異的IgEspecific IgE 特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE） がまれに陽性になる例（非定型FPIES）もあり、この一群は非IgE型の中でも耐性獲得 acquired resistance 耐性獲得（acquired resistance） acquired resistance（耐性獲得） が遅れやすく、経口食物負荷試験oral food challenge 経口食物負荷試験（oral food challenge）oral food challenge（経口食物負荷試験） の再導入をより慎重に進める。

治療

急性発作

⚠️ エピネフリン筋注は第一選択ではなく、定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） には自己注射薬 self-injectable medication 自己注射薬（self-injectable medication） self-injectable medication（自己注射薬） も処方しない。 アナフィラキシーと異なり、FPIESの主病態 principal (predominant) pathology 主病態（principal (predominant) pathology） principal (predominant) pathology（主病態） は血管透過性亢進 increased vascular permeability 血管透過性亢進（increased vascular permeability） increased vascular permeability（血管透過性亢進） による循環血漿量減少 plasma volume depletion 循環血漿量減少（plasma volume depletion） plasma volume depletion（循環血漿量減少） であり、対応は等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） （生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水））20 mL/kgのボーラス投与 bolus administrationボーラス投与（bolus administration） bolus administration（ボーラス投与）を反応をみながら反復することが中心になる²。オンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）（0.15 mg/kgを静注または筋注）を併用すると嘔吐の持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） 短縮に有用とされる。重症例（3回以上の嘔吐、著明な嗜眠 lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)） lethargy (somnolence)（嗜眠）・蒼白・チアノーゼ様の様子）ではメチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）1 mg/kg（最大60〜80 mg）の全身投与を考慮し、遷延する低血圧・ショックがあれば集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） 管理へ移行する²。

長期管理

原因食物を完全に除去し、栄養士dietitian 栄養士（dietitian）dietitian（栄養士） と連携して代替栄養を確保する。乳児では、耐性獲得acquired resistance 耐性獲得（acquired resistance）acquired resistance（耐性獲得） の評価のため定期的に医療監視下の経口食物負荷試験 oral food challenge 経口食物負荷試験（oral food challenge） oral food challenge（経口食物負荷試験） を行い、除去を漫然と続けない。

まとめ

• FPIESは食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）の非IgE介在性 non-IgE-mediated 非IgE介在性（non-IgE-mediated） non-IgE-mediated（非IgE介在性） 病型で、摂取後1〜4時間の反復性嘔吐 recurrent vomiting 反復性嘔吐（recurrent vomiting） recurrent vomiting（反復性嘔吐） が特徴。皮膚・呼吸器症状を伴わない点がアナフィラキシーとの決定的な違い。
• 皮膚プリック試験skin prick test皮膚プリック試験（skin prick test）skin prick test（皮膚プリック試験）・特異的IgEspecific IgE 特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE） は陰性が通常で診断に使えず、病歴（大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）・小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準））と必要時の経口食物負荷試験 oral food challenge 経口食物負荷試験（oral food challenge） oral food challenge（経口食物負荷試験） で診断する。
• 治療の第一選択はエピネフリンではなく、生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） 20 mL/kgのボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 輸液とオンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）。定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） にはエピネフリン自己注射薬 epinephrine auto-injector エピネフリン自己注射薬（epinephrine auto-injector） epinephrine auto-injector（エピネフリン自己注射薬） も処方しない。
• 原因食物は乳・大豆・米・オート麦が代表的（日本では卵黄・魚も）で、多くは3歳までに耐性を獲得する。