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低血圧
Hypotension
- 臓器系
- 循環器
- 科目
- PathophysiologyPhysiologyInternal Medicine
- トピック
- 病態生理学 II-20：循環性ショックの定義と分類病態生理学 II-22：循環血液量減少性ショックの病期生理学 3-05：体位変換時・運動時の心肺適応病態生理学 P-1-17：血圧測定法と正しい測定の実際内科学 S-04：失神の鑑別診断
- 関連疾患
- Waterhouse-Friderichsen症候群アナフィラキシーサイトカイン放出症候群原発性副腎不全市中肺炎循環性ショック（心原性・循環血液量減少性・閉塞性・血液分布異常性）多系統萎縮症脱水糖尿病性自律神経障害敗血症肺血栓塞栓症腹部コンパートメント症候群毛細血管漏出症候群脾摘後重症感染症
- 起因薬
- （レボ）ブピバカインアプラクロニジンアミトリプチリンアルデスロイキンアルフゾシンアルプロスタジルイソソルビドモノニトラートイデカブタゲン ビクルユーセルイミプラミンイルベサルタンイロプロストヴェルナカラントエスモロールエタムシレートエトポシドエナラプリルエポプロステノールエルラナタマブエンパグリフロジンオキシトシンカナグリフロジンカプトプリルカルビドパカルベジロールクエチアピンクロニジンクロルプロマジンジソピラミドジピリダモールシルタカブタゲン オートルユーセルジルチアゼムシルデナフィルセリプロロールセレキシパグセレギリンダパグリフロジンダポキセチンチオペンタールチザニジンティサゲンレクルセル（CAR-T）デクスメデトミジンテクリスタマブテラゾシンドキサゾシンドブタミントラゾドントレプロスチニルドロタベリンナイサーゴラインニトログリセリンニトロプルシドナトリウムニモジピンネビボロールノルトリプチリンパクリタキセルパパベリンバルサルタンバルサルタン＋サクビトリルビソプロロールフィネレノンフェントラミンプラゾシンプラミペキソールブリモニジンプロカインアミドプロタミンプロプラノロールプロポフォールブロモクリプチンベタネコールヘプタバレント抗毒素（BAT）ベラパミルペリンドプリルペルゴリドベンシクランベンセラジドペンタミジンボツリヌス免疫グロブリン（ヒト）マグネシウム（Mg++）ミダゾラムミルリノンメタミゾールメトプロロールモキソニジンモルシドミンモルヒネラサギリンラベタロールラミプリルランジオロールリオシグアトリドカインリルメニジンレテプラーゼレボシメンダンレボドパレボドパ＋カルビドパレミフェンタニルロサルタンロチゴチンロピニロールロピバカインε-アミノカプロン酸
- スコア
- Charcot三徴CURB-65Glasgow-BlatchfordスコアKillip分類MASCCスコアqSOFASOFAスコア改訂Atlanta分類肺炎重症度指数
🧠 全体像：低血圧に「これ以下が異常」という一律の数値はない。臨床的に意味があるのはその人にとって臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）が足りない血圧であり、同じ100 mmHgでも意味が正反対になる。慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）に収縮期90台で無症状の若年者は治療対象ではなく、普段160 mmHgの高血圧患者が120 mmHgになっていれば臓器は虚血に陥りうる。だから低血圧は数値ではなく、普段の値との差と灌流の所見で判断する。
数値ではなく灌流で判断する
血圧は灌流の代用指標にすぎない。血圧が保たれていても組織が酸素を受け取れていなければ循環不全であり、逆に低い値でも臓器が動いていれば介入の理由にならない。実際に見るのは、次のような臓器が働いているかどうかの所見である（脳の症状は 失神、腎の所見は 乏尿 に接続する）。
| 臓器 | 灌流不足を示す所見 |
|---|---|
| 脳 | 不穏agitation不穏（agitation）agitation（不穏）、傾眠、見当識障害disorientation見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害）、失神・前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神） |
| 腎 | 尿量減少oliguria尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少） |
| 皮膚 | 冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、湿潤、蒼白、網状皮斑livedo reticularis網状皮斑（livedo reticularis）livedo reticularis（網状皮斑）、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）の遅延 |
| 全身の代謝 | 乳酸値の上昇、代謝性アシドーシス |
⭐ 平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）を見る。 臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）を規定するのは収縮期圧systolic pressure収縮期圧（systolic pressure）systolic pressure（収縮期圧）ではなく平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）であり、たとえば敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）の初期蘇生initial resuscitation初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生）では平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）65 mmHg以上が目標に置かれる。脈圧が狭いこと（収縮期と拡張期の差が小さい）は、血管収縮による代償が働いているサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）で、収縮期圧systolic pressure収縮期圧（systolic pressure）systolic pressure（収縮期圧）が落ちる前に現れる。
⚠️ 高血圧を長く患っている患者では脳・腎の自動調節能autoregulatory capacity自動調節能（autoregulatory capacity）autoregulatory capacity（自動調節能）の下限が上方へずれている。「正常範囲だから安全」とは言えない。 降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）の開始・増量後の失神や腎機能悪化は、この落とし穴で起こる。
⚠️ ショックは低血圧がなくても成立する
ショックの本質は「組織が必要とする酸素を受け取れていないこと」であって、血圧が低いことではない。出血ではまず心拍出量が落ち、血圧の低下はそれより遅れて現れる。代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）には圧受容器反射Baroreceptor reflex圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射）による頻脈と末梢血管収縮が血圧を保つため、血圧はまだ正常である。
| 段階 | 心拍出量 | 血圧 | 気づける所見 |
|---|---|---|---|
| 代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） | 低下 | 保たれる | 頻脈、脈圧の狭小化、末梢冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、不穏agitation不穏（agitation）agitation（不穏）、口渇、起立時の変化 |
| 進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） | さらに低下 | 低下する | 明らかな低血圧、乏尿、意識障害、乳酸上昇 |
⚠️ 血圧が下がってから動くのでは遅い。 とくに若年者・妊婦・運動習慣のある人は代償能が高く、相当量を失うまで血圧が動かない。逆に高齢者やβ遮断薬の内服者では、代償の頻脈そのものが出ないため脈拍も当てにならない。
⚠️ 出血では初期のヘモグロビンが正常でも急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）を否定できない。出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） のように原因が明らかな場合、血圧の値ではなく失った量と速度で判断する。血液分布異常性distributive血液分布異常性（distributive）distributive（血液分布異常性）のショックでは末梢が温かいこともあり、「冷たくないから大丈夫」も成立しない。
起立性低血圧——定義と測り方
⭐ 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）は、起立後3分以内に収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）が20 mmHg以上、または拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧）が10 mmHg以上低下することを基本に診断する。健常では代償反応により収縮期圧systolic pressure収縮期圧（systolic pressure）systolic pressure（収縮期圧）の低下は10 mmHg程度に収まり、心拍数が10〜20/分上がる。
測定は手順に依存するので、次を守らないと再現しない。
- 5分以上臥位（または座位）で安静にしてから基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）を測る。
- 起立させ、1分後と3分後に測る。1回だけでは遅れて現れる低下を拾えない。
- カフは上腕で心臓の高さに保つ。腕が下がると値は高く出る。
- ⭐ 血圧の低下と同時に症状が再現されたかを必ず記録する。無症状の数値だけでは、その日の症状の説明にならない。
⭐ 同時に心拍数を見ると機序が分かれる。 血圧が下がるのに心拍数が上がらなければ自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）（神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性））を、心拍数が明らかに上がっていれば循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）や薬剤性を示唆する。この1点だけで方向が絞れる。
💡 食後や入浴後に起こる低血圧、長期臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）後に起立できなくなる起立性不耐性orthostatic intolerance起立性不耐性（orthostatic intolerance）orthostatic intolerance（起立性不耐性）も同じ機序で説明できる。臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）が続くと体は「血が余っている」と判断して利尿し、循環血液量そのものが減っている。
まとめ
- 低血圧に一律のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）はない。判断はその人の普段の値との差と、灌流の所見で行う。
- 見るのは数値ではなく、意識・尿量・皮膚所見・乳酸。灌流を規定するのは平均動脈圧mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）である。
- 脈圧の狭小化は、収縮期圧systolic pressure収縮期圧（systolic pressure）systolic pressure（収縮期圧）が落ちる前に出る代償のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である。
- 高血圧患者では自動調節autoregulation自動調節（autoregulation）autoregulation（自動調節）の下限が上にずれており、「正常範囲」でも灌流不全になりうる。
- ショックは低血圧がなくても成立する。代償期compensated stage代償期（compensated stage）compensated stage（代償期）は心拍出量だけが落ち、血圧は保たれている。
- 若年・妊婦は代償が強く血圧が動きにくい。β遮断薬内服者は代償の頻脈も出ない。
- 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）は起立後3分以内の収縮期20 mmHg、拡張期10 mmHg以上の低下。1分後と3分後に測り、症状の再現を併せて確認する。
- 血圧低下に心拍数の上昇が伴うかどうかで、神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）と循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）・薬剤性が分かれる。