レテプラーゼ

🧠 全体像：レテプラーゼreteplaseレテプラーゼ（reteplase）reteplase（レテプラーゼ）はアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）（組換えt-PA）から一部のドメイン（フィンガー・EGF・クリングル1）を除去した改変体で、分子を小さくした代わりに半減期を延ばし、持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）ではなく2回のボーラス投与bolus administrationボーラス投与（bolus administration）bolus administration（ボーラス投与）だけで完結できるようにした薬である。フィブリン選択性fibrin selectivityフィブリン選択性（fibrin selectivity）fibrin selectivity（フィブリン選択性）はアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）よりやや低下しており、この「投与の簡便さ」と「選択性のわずかな低下」というトレードオフtrade-offトレードオフ（trade-off）trade-off（トレードオフ）が、脳卒中には使わずSTEMIに限定される理由の理解につながる。

薬効群の中での位置づけ

⭐ レテプラーゼreteplaseレテプラーゼ（reteplase）reteplase（レテプラーゼ）が脳卒中に使われないのは、フィブリン選択性fibrin selectivityフィブリン選択性（fibrin selectivity）fibrin selectivity（フィブリン選択性）がアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）よりやや低く出血リスクの観点で優位性がない一方、STEMIでは「持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）の手間を省ける」という実務上の利点がそのまま評価されるためと理解すると位置づけが整理できる。

💡 現行のSTEMI治療で線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）（レテプラーゼreteplaseレテプラーゼ（reteplase）reteplase（レテプラーゼ）を含む）が占める位置は縮小している。 2023年ESC指針では一次PCIprimary PCI一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI）が診断から120分以内に実施できる場合はそちらを一貫して優先し、線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）は120分以内のPCIが実施できない場合の代替という位置づけである¹。薬剤選択でもフィブリン特異的薬剤（テネクテプラーゼtenecteplaseテネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ）・レテプラーゼreteplaseレテプラーゼ（reteplase）reteplase（レテプラーゼ）・アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ））が好まれ、なかでも単回ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）で済むテネクテプラーゼtenecteplaseテネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ）は、体重換算量投与で加速投与アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）と30日死亡率が同等でありながら、脳外出血・輸血の点でより安全とされ、病院前投与のしやすさでも優位とされる¹。線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）を行った場合は、成功しても待たずにPCI施設へ搬送し、2〜24時間以内に冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）を行う「pharmaco-invasive戦略」が現行の標準である。

機序

アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）と同じくプラスミノーゲンplasminogenプラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン）をプラスミンplasminプラスミン（plasmin）plasmin（プラスミン）へ変換しフィブリンを分解するが、フィンガー・EGF・クリングル1ドメインkringle 1 domainクリングル1ドメイン（kringle 1 domain）kringle 1 domain（クリングル1ドメイン）を欠くためフィブリンへの結合親和性binding affinity結合親和性（binding affinity）binding affinity（結合親和性）がアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）よりやや低い。その代わり血漿からの消失が遅く半減期が長いため、持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）を要さずボーラス投与bolus administrationボーラス投与（bolus administration）bolus administration（ボーラス投与）だけで治療域の血中濃度を保てる。

薬物動態

適応

持続性ST上昇または新規左脚ブロックleft bundle branch block左脚ブロック（left bundle branch block）left bundle branch block（左脚ブロック）を伴う急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）（AMI/STEMI）で、発症12時間以内の血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）に限られる²。アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）と異なり脳卒中・PEには適応がない。

用法・用量

10単位をゆっくり静注し、30分後に2回目の10単位を追加投与する「二段階ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）」²¹。持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）を要さない点がアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）との実務上の違いである。再血栓化thrombosed血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化）を防ぐため、投与前後にヘパリン・アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）を併用する。実際の用量計算・間隔は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：活動性出血・出血性素因、経口抗凝固薬投与中、頭蓋内腫瘍intracranial tumor頭蓋内腫瘍（intracranial tumor）intracranial tumor（頭蓋内腫瘍）を含む中枢神経系腫瘍central nervous system tumors中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors）central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍）・脳動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）・脳動脈瘤berry aneurysm脳動脈瘤（berry aneurysm）berry aneurysm（脳動脈瘤）、脳卒中の既往、重度の制御不良高血圧、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、活動性の消化性潰瘍、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）・心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、3か月以内の大きな外傷・手術・分娩²
• 禁忌チェックはアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）に準じる（大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）の除外、出血リスク評価など）

副作用

まとめ

• アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）の一部ドメインを欠失させた改変体。フィブリン選択性fibrin selectivityフィブリン選択性（fibrin selectivity）fibrin selectivity（フィブリン選択性）はやや低いが半減期が長い。
• 10単位＋10単位（30分あけて）の二段階ボーラス投与bolus administrationボーラス投与（bolus administration）bolus administration（ボーラス投与）だけで完結し、持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）を要さない実務上の簡便さが特徴。
• 適応は発症12時間以内の急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）に限定され、脳卒中・PEには使わない。
• 現行のESC指針では一次PCIprimary PCI一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI）が120分以内に可能ならそちらを優先し、線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）は代替の位置づけ。フィブリン特異的薬剤（テネクテプラーゼtenecteplaseテネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ）等）が好まれる。
• 禁忌はアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）より広く、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）・消化性潰瘍・脳卒中の既往なども含む。