血液凝固に作用する薬I：抗血小板薬・線溶薬・止血薬

🧠 全体像：「凝固のどこに作用するか」で3大グループに分ける。 A. 抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） （血小板を抑える）→①COXCOX（cyclooxygenase）阻害・②P2Y12（ADP受容体）拮抗・③GPⅡb/Ⅲa拮抗・④ホスホジエステラーゼ phosphodiesterase (PDE) ホスホジエステラーゼ（phosphodiesterase (PDE)） phosphodiesterase (PDE)（ホスホジエステラーゼ） （PDE）阻害（cAMPcAMP（cyclic adenosine monophosphate）↑）の4機序。

B. 線溶薬Thrombolytics 線溶薬（Thrombolytics）Thrombolytics（線溶薬） （血栓を溶かす）→プラスミノーゲン plasminogen プラスミノーゲン（plasminogen） plasminogen（プラスミノーゲン） →プラスミン plasmin プラスミン（plasmin） plasmin（プラスミン） （↑）でフィブリンを分解する。

C. 止血薬Hemostatics 止血薬（Hemostatics）Hemostatics（止血薬） （出血を止める）→抗線溶・凝固因子製剤coagulation factor concentrates凝固因子製剤（coagulation factor concentrates）coagulation factor concentrates（凝固因子製剤）・ビタミンK・局所止血local hemostasis局所止血（local hemostasis）local hemostasis（局所止血）。

⚠️エピネフリンは「止血」だが本質はアドレナリン作動薬 adrenergic agonist アドレナリン作動薬（adrenergic agonist） adrenergic agonist（アドレナリン作動薬） （血管収縮）→ひっかけ。

抗血小板薬

COX阻害（TXA₂↓）

• アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）（アスピリン） — 不可逆的COX-1COX-1（cyclooxygenase-1）阻害→TXA₂↓（効果は血小板寿命 platelet lifespan 血小板寿命（platelet lifespan） platelet lifespan（血小板寿命） の7〜10日間持続）｜適応：心筋梗塞（MI）・虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）の二次予防 secondary prevention二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）・急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）（ACS）

⚠️ 低用量アスピリンlow-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン） の心血管一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） は、現在は年齢層に応じた個別判断とされ、既往のある二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） とは区別される。 米国USPSTFUSPSTF（US Preventive Services Task Force）は2022年、心血管疾患の既往が無い成人で40〜59歳かつ10年リスク10%以上では正味の利益がわずかで個別判断（C推奨）、60歳以上での新規開始は正味の利益が無いとして推奨しない（D推奨）とした。上表の適応（MI・脳卒中の二次予防 secondary prevention二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）・ACS）はこの一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） の対象には含まれない¹。

P2Y12（ADP受容体）拮抗

不可逆的なチエノピリジン系 thienopyridines チエノピリジン系（thienopyridines） thienopyridines（チエノピリジン系） プロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） と、可逆的阻害reversible inhibition 可逆的阻害（reversible inhibition）reversible inhibition（可逆的阻害） 薬の区別が高頻出。

• クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） — プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）・不可逆的｜適応：急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） 後（＋アスピリン）・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）
• プラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル） — プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）・不可逆的｜適応：経皮的冠動脈インターベンション percutaneous coronary intervention (PCI) 経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention (PCI)） percutaneous coronary intervention (PCI)（経皮的冠動脈インターベンション） （PCIPCI, percutaneous coronary intervention）を行う急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）
• チカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル） — 可逆的・経口｜適応：急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・アテロームatheroma アテローム（atheroma）atheroma（アテローム） 血栓症の予防
• カングレロルcangrelorカングレロル（cangrelor）cangrelor（カングレロル） — 可逆的・静注・速効速消失｜適応：PCI中

⚠️ CYP2C19機能低下アレル loss-of-function allele 機能低下アレル（loss-of-function allele） loss-of-function allele（機能低下アレル） ではクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） の抗血小板作用 antiplatelet effect 抗血小板作用（antiplatelet effect） antiplatelet effect（抗血小板作用） が弱くなる。 CPICの2022年版ガイドラインは、CYP2C19中間代謝 intermediary metabolism 中間代謝（intermediary metabolism） intermediary metabolism（中間代謝） 者・低代謝者poor metabolizer 低代謝者（poor metabolizer）poor metabolizer（低代謝者） では急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） またはPCI後の患者で禁忌がない限り通常用量のクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） を避け、プラスグレルprasugrel プラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル） またはチカグレロル ticagrelor チカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル） を用いるべきとしている²。

⚠️ 同じCYP2C19の話が、薬物相互作用としても出る。プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） （PPIPPI, proton pump inhibitor）の選択で効果が変わる。 米国の処方情報は逐語で「Avoid concomitant use of Plavix with omeprazole or esomeprazole because both significantly reduce the antiplatelet activity of Plavix」と述べており、「減弱しうる」より強い併用回避の要求である³。

💡 ただしPPIを一律に避ける話ではなく、薬剤ごとに程度が違う。 同じ文書はデクスランソプラゾール・ランソプラゾール・パントプラゾールpantoprazoleパントプラゾール（pantoprazole）pantoprazole（パントプラゾール）の3剤についてオメプラゾール omeprazoleオメプラゾール（omeprazole） omeprazole（オメプラゾール）・エソメプラゾール(es)omeprazole エソメプラゾール（(es)omeprazole）(es)omeprazole（エソメプラゾール） より影響が小さいとし、相互作用はオメプラゾールomeprazole オメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール） で最大、デクスランソプラゾールで最小と述べている³。⚠️ ラベプラゾールrabeprazole ラベプラゾール（rabeprazole）rabeprazole（ラベプラゾール） はこの文書に現れないので、「影響が小さい薬」としてこの出典から名指しすることはできない。詳細はクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）の項に置く。

💡 チカグレロルticagrelor チカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル） の呼吸困難は用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） で、可逆的結合reversible binding 可逆的結合（reversible binding）reversible binding（可逆的結合） という機序と関連づけて説明される。 第II相DISPERSE-2試験では呼吸困難がチカグレロル ticagrelor チカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル） 180 mg1日2回群の15.8%に生じクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） 群の6.4%より高頻度であり、赤血球のアデノシン取り込み阻害を介した血中アデノシン濃度上昇が機序として想定されている⁴。

GPⅡb/Ⅲa拮抗（血小板凝集の最終共通経路）

• アブシキシマブabciximabアブシキシマブ（abciximab）abciximab（アブシキシマブ） — 抗GPⅡb/Ⅲaモノクローナル抗体｜適応：PCI補助・ACS
• エプチフィバチドeptifibatideエプチフィバチド（eptifibatide）eptifibatide（エプチフィバチド） — GPⅡb/Ⅲa拮抗（ペプチド）｜適応：急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・PCI

PDE阻害

• ジピリダモールdipyridamoleジピリダモール（dipyridamole）dipyridamole（ジピリダモール） — PDE阻害＋アデノシン取り込み↓→cAMP↑｜適応：脳卒中予防stroke prophylaxis 脳卒中予防（stroke prophylaxis）stroke prophylaxis（脳卒中予防） （＋アスピリン）・心負荷試験cardiac stress test心負荷試験（cardiac stress test）cardiac stress test（心負荷試験）
• シロスタゾールcilostazolシロスタゾール（cilostazol）cilostazol（シロスタゾール） — PDE-3阻害（抗血小板作用antiplatelet effect 抗血小板作用（antiplatelet effect）antiplatelet effect（抗血小板作用） ＋血管拡張作用 vasodilatory effect血管拡張作用（vasodilatory effect） vasodilatory effect（血管拡張作用））｜適応：間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）（末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患））

線溶薬

いずれもプラスミノーゲン plasminogen プラスミノーゲン（plasminogen） plasminogen（プラスミノーゲン） をプラスミン plasmin プラスミン（plasmin） plasmin（プラスミン） に変換してフィブリンを分解する。最大の有害事象は出血である。

• アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） — 組換えt-PA｜適応：急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中）・広範囲肺塞栓症・ST上昇型心筋梗塞ST-elevation myocardial infarction ST上昇型心筋梗塞（ST-elevation myocardial infarction）ST-elevation myocardial infarction（ST上昇型心筋梗塞） （STEMISTEMI, ST-elevation myocardial infarction）（時間窓time window時間窓（time window）time window（時間窓）・用量は国で違う→下記⚠️）
• テネクテプラーゼtenecteplaseテネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ） — t-PA改変体（一回静注ボーラス IV bolus静注ボーラス（IV bolus） IV bolus（静注ボーラス））｜適応：急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） （アルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） の代替。大血管閉塞例では優先される→下記💡）・STEMI
• レテプラーゼreteplaseレテプラーゼ（reteplase）reteplase（レテプラーゼ） — t-PA改変体｜適応：急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）
• ウロキナーゼurokinaseウロキナーゼ（urokinase）urokinase（ウロキナーゼ） — プラスミノーゲン活性化因子plasminogen activator プラスミノーゲン活性化因子（plasminogen activator）plasminogen activator（プラスミノーゲン活性化因子） ｜適応：血栓塞栓症（肺塞栓症・閉塞カテーテル）

💡 テネクテプラーゼtenecteplase テネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ） は脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） でアルテプラーゼ alteplase アルテプラーゼ（alteplase） alteplase（アルテプラーゼ） の代替として位置づけられるようになった。 欧州脳卒中機構（ESO）は2023年、発症4.5時間以内の急性虚血性脳卒中 acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke） acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） でテネクテプラーゼ tenecteplase テネクテプラーゼ（tenecteplase） tenecteplase（テネクテプラーゼ） 0.25 mg/kgをアルテプラーゼ alteplase アルテプラーゼ（alteplase） alteplase（アルテプラーゼ） 0.9 mg/kgの安全かつ有効な代替として使ってよいとし、大血管閉塞があり経静脈血栓溶解の適応がある発症4.5時間以内の例では、アルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） 0.9 mg/kgよりテネクテプラーゼ tenecteplase テネクテプラーゼ（tenecteplase） tenecteplase（テネクテプラーゼ） 0.25 mg/kgを推奨した（中等度のエビデンス・強い推奨）⁵。⚠️ この推奨の対象は「経静脈血栓溶解の適応がある」大血管閉塞例であって、「血栓回収療法mechanical thrombectomy 血栓回収療法（mechanical thrombectomy）mechanical thrombectomy（血栓回収療法） の適応がある」例ではない（原文は同じ推奨に「経静脈血栓溶解が血栓回収療法 mechanical thrombectomy 血栓回収療法（mechanical thrombectomy） mechanical thrombectomy（血栓回収療法） を遅らせてはならない」と付す）。

線溶薬の禁忌——適応ごとに書き分けられている

⚠️ 「線溶薬Thrombolytics 線溶薬（Thrombolytics）Thrombolytics（線溶薬） の禁忌」を1行に平坦化してはいけない。 アルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 文書はいずれも禁忌を適応ごとの見出しに分けて置いている——英国SmPCは3適応共通の禁忌に「急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・急性広範型 broad type 広範型（broad type） broad type（広範型） 肺塞栓症の追加禁忌」「急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の追加禁忌」を重ねる構造⁶、日本の電子添文は〈効能共通〉〈虚血性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） 急性期〉〈急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）〉の3見出しに分かれ「重篤な高血圧症」は急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） にだけ掛かる⁷、米国は 4.1（急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中））と 4.2（急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・肺塞栓症）の2本立てで、「現在の頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）」「くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）」が挙がるのは 4.1 だけである⁸。平坦化すると、片方の適応にだけ掛かる禁忌をもう片方へ持ち込むことになる。

⭐ 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） の線溶療法 fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy） fibrinolytic therapy（線溶療法） で押さえるべき絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌は、診療ガイドラインの側にある。 日本循環器学会の急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） ガイドライン2018年改訂版は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌7項目として、①頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） の既往、②6か月以内の脳梗塞 cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞）、③頭蓋内新生物・動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）、④最近の主要外傷・手術・頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、⑤1か月以内の消化管出血、⑥活動性出血、⑦逐語で “Known or suspected aortic dissection”（既知または疑われる大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離））を挙げる⁹。⚠️ 大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） を急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） して線溶薬 Thrombolytics 線溶薬（Thrombolytics） Thrombolytics（線溶薬） を投与すると致命的になるため、これが禁忌チェックの核心である。

⚠️ 制御不良の重症高血圧は「禁忌」か「相対的禁忌relative contraindication相対的禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対的禁忌）」かが文書で割れる。 英国SmPC 4.3 は “severe uncontrolled arterial hypertension” を3適応共通の禁忌に置く⁶が、同じ日本循環器学会のガイドラインは “Uncontrolled severe hypertension (blood pressure ≥180/110 mmHg)” を相対的禁忌の4番目に置いている⁹。どちらかに寄せず、文書ごとに読む。

⭐ 脳卒中の血栓溶解では血圧の線が2本ある。 投与前は収縮期185 mmHg未満・拡張期110 mmHg未満へ下げ、投与中と投与後24時間は収縮期180 mmHg・拡張期105 mmHgを超えないよう管理する⁶⁷。⚠️ 185/110 は単純な閾値ではない——英国SmPCの禁忌は “or when BP cannot be reduced below these limits by careful management” まで含めた文で、適切な降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を行っても下がらないことが条件に組み込まれている⁶。⚠️ また血栓溶解後24時間以内は抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬を開始しない⁶⁷。

⚠️ 時間窓time window時間窓（time window）time window（時間窓）・用量・承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） は国で違う。1つの文書で「アルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） の適応はこうだ」と覚えない。

💡 禁忌・用量の詳細はアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）の項に置く。 ここでは「適応ごとに書き分けられている」「国で違う」という構造だけを持ち帰ればよい。

止血薬

抗線溶薬→プラスミンを抑える

• トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） — プラスミノーゲンplasminogen プラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン） のリジン結合部位lysine-binding site リジン結合部位（lysine-binding site）lysine-binding site（リジン結合部位） を遮断｜適応：手術・過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、外傷（⚠️ 外傷は英国SmPC・日本の電子添文のいずれにも承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） として無く、CRASH-2などの臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） に基づく使用である→下記⭐）、および遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）（予防目的に限る。急性発作の治療には用いない→下記⚠️）
• ε-アミノカプロン酸aminocaproic acidε-アミノカプロン酸（aminocaproic acid）aminocaproic acid（ε-アミノカプロン酸） — プラスミノーゲンplasminogen プラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン） 活性化を阻害｜適応：線溶亢進hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis）hyperfibrinolysis（線溶亢進） による出血

⭐ トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は外傷・産後出血postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） で死亡を減らすが、投与のタイミングが効果を左右する。 40か国274施設・20,211例のCRASH-2試験では、受傷1時間以内の投与は出血による死亡のリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） 0.68、1〜3時間では0.79と有意に低下させた一方、受傷3時間以降の投与ではリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） 1.44とむしろ増加した¹⁰。21か国193施設・20,060例のWOMAN試験（産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血））でも出血による死亡はトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） 群で有意に減少し（1.5% vs 1.9%）、分娩後3時間以内の投与でより大きな効果（1.2% vs 1.7%）を認めた¹¹。「早いほど良く、遅いと無効・有害でありうる」という時間依存性 time-dependent時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性）は外傷・産科出血obstetric hemorrhage 産科出血（obstetric hemorrhage）obstetric hemorrhage（産科出血） のいずれにも共通する。

⚠️ トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） の「遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）」は、承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） としては国で分かれ、使い方としては予防に限られる。 上の一覧のうち遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）を挙げているのは、規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の区分を欧州（英国SmPC）から採っているためである——英国SmPCは経口剤の効能に「遺伝性血管神経性浮腫」と「重度の鼻出血 epistaxis鼻出血（epistaxis） epistaxis（鼻出血）」を挙げ、前立腺・膀胱手術、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）、子宮頸部円錐切除cervical conisation子宮頸部円錐切除（cervical conisation）cervical conisation（子宮頸部円錐切除）、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 前房出血の再出血予防 prevention of rebleeding再出血予防（prevention of rebleeding） prevention of rebleeding（再出血予防）、血友病患者の抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） 管理と並べている（注射剤のSmPCにはこの2つが無く、経口剤にのみ置かれている）¹²。一方日本の電子添文は、局所線溶亢進 hyperfibrinolysis 線溶亢進（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（線溶亢進） による異常出血として鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）を挙げるが、遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） は効能に含まれない¹³。逆に、日本の電子添文にしかない適応群 Group適応群（Group） Group（適応群）もある——湿疹およびその類症・蕁麻疹・薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）・中毒疹における紅斑・腫脹・そう痒、扁桃炎・咽喉頭pharynx and larynx 咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭） 炎における咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）・発赤・充血・腫脹、口内炎Stomatitis 口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎） における口内痛と口内粘膜アフタ aphtha (aphthous ulcer) アフタ（aphtha (aphthous ulcer)） aphtha (aphthous ulcer)（アフタ） で、いずれも英国SmPCの効能（4.1）には無い¹³¹²。国差は「日本に無いもの」だけでなく「日本にしか無いもの」の両方向に出る。片方の国の添付文書は、もう片方に何が無いかの証拠にはならないので、両方を並べて読む。

⚠️ そのうえで、遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） では「起きている発作を止める薬」ではない。 2026年の国際／カナダ版遺伝性血管性浮腫 hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)） hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） ガイドラインは、推奨4（エビデンスLow・強い推奨）でアンドロゲン誘導体androgen derivative アンドロゲン誘導体（androgen derivative）androgen derivative（アンドロゲン誘導体） とトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） を急性発作の治療に用いるべきでないとする（C1インヒビターC1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター） 欠損型の発作で有効性が示されていないため）。短期予防short-term prophylaxis短期予防（short-term prophylaxis）short-term prophylaxis（短期予防）は静注のC1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） （血漿由来または遺伝子組換え）が推奨で（推奨26、Low・強い推奨）、抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） は他に治療が入手できない場合に限る（1回25 mg/kgを1日2〜3回、最大1日3〜6 g、処置の5日前から2〜5日後まで）。長期予防の第一選択もベロトラルスタット berotralstatベロトラルスタット（berotralstat） berotralstat（ベロトラルスタット）・ドニダロルセン・ガラダシマブgaradacimabガラダシマブ（garadacimab）garadacimab（ガラダシマブ）・ラナデルマブlanadelumabラナデルマブ（lanadelumab）lanadelumab（ラナデルマブ）・血漿由来C1インヒビター製剤 C1 inhibitor concentrate C1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate） C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤） へ移り（推奨32、コンセンサス・強い推奨）、アンドロゲンと抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬） は第一選択から外れた。⚠️ ただし原文は続けて「以前に効果が得られていた患者や、第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） にアクセスできない患者では考慮しうる」「第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） を検討する前にアンドロゲンや抗線溶薬 antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents） antifibrinolytic agents（抗線溶薬） を試す必要はない」とも述べており、「第一選択から外れた」は「使ってはいけない」ではない（長期予防での用量は1日30〜50 mg/kgを2〜3回分割、最大1日6 g）¹⁴。

⚠️ 抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） は「止血薬Hemostatics止血薬（Hemostatics）Hemostatics（止血薬）」であると同時に、できた血栓を溶かせなくする薬でもある。適応だけで覚えない。 英国SmPC（経口剤）の禁忌は、①過敏症、②重度の腎機能障害 renal impairment腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害）（血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） 500 μmol/L 超。蓄積のおそれ）、③活動性の血栓塞栓症、④静脈または動脈血栓症 arterial thrombosis 動脈血栓症（arterial thrombosis） arterial thrombosis（動脈血栓症） の既往、⑤消費性凝固障害consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害） に続発する線溶亢進 hyperfibrinolysis線溶亢進（hyperfibrinolysis） hyperfibrinolysis（線溶亢進）、⑥痙攣の既往の6項目である¹²。⑥について SmPC 4.4 は、トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） の治療に伴う痙攣の報告があり、心臓手術ではその大半が高用量の静注後に報告されたと述べている（禁忌の根拠をこの報告に帰しているわけではない）。

凝固因子製剤（補充療法）

• オクトコグ アルファoctocog alfaオクトコグ アルファ（octocog alfa）octocog alfa（オクトコグ アルファ） — 組換え第Ⅷ因子factor VIII第Ⅷ因子（factor VIII）factor VIII（第Ⅷ因子）｜適応：血友病A
• ノナコグnonacog alfaノナコグ（nonacog alfa）nonacog alfa（ノナコグ） — 組換え第Ⅸ因子factor IX第Ⅸ因子（factor IX）factor IX（第Ⅸ因子）｜適応：血友病B
• エプタコグ アルファeptacog alfaエプタコグ アルファ（eptacog alfa）eptacog alfa（エプタコグ アルファ） — 活性型第Ⅶ因子（rFVIIa）｜適応：インヒビターあり血友病・Ⅶ因子欠乏
• プロトロンビン複合体製剤prothrombin complex concentrateプロトロンビン複合体製剤（prothrombin complex concentrate）prothrombin complex concentrate（プロトロンビン複合体製剤） — ビタミンK依存性因子（Ⅱ・Ⅶ・Ⅸ・Ⅹ）をまとめて補充｜適応：ワルファリンによる生命を脅かす出血（静注ビタミンKと併用が前提）
• デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） — V2受容体V2 receptor V2受容体（V2 receptor）V2 receptor（V2受容体） 作動→内皮からvWFvWF（von Willebrand factor）・第Ⅷ因子factor VIII 第Ⅷ因子（factor VIII）factor VIII（第Ⅷ因子） を放出（間接的増量）｜適応：軽症血友病A・von Willebrand病von Willebrand diseasevon Willebrand病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（von Willebrand病）1型の小出血・小手技前（事前に反応性を確認）
• エミシズマブemicizumabエミシズマブ（emicizumab）emicizumab（エミシズマブ） — 第Ⅸa因子と第Ⅹ因子を橋渡しする二重特異性抗体 bispecific antibody二重特異性抗体（bispecific antibody） bispecific antibody（二重特異性抗体）で、第Ⅷ因子factor VIII 第Ⅷ因子（factor VIII）factor VIII（第Ⅷ因子） の働きを代替する｜適応：血友病Aの出血抑制（インヒビターの有無を問わない）｜⭐凝固因子そのものではないためインヒビターがあっても働く

💡 デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） は第Ⅷ因子 factor VIII第Ⅷ因子（factor VIII） factor VIII（第Ⅷ因子）・vWF製剤そのものではなく、内因性の放出を促す薬である。 von Willebrand病von Willebrand diseasevon Willebrand病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（von Willebrand病）・軽症血友病Aでは、実際の出血・処置に使う前に反応性を確認する事前試験（DDAVP challenge test）を行ったうえで用いるべきとされている¹⁵。頻回投与では放出源が枯渇し反応性が低下する（タキフィラキシーTachyphylaxisタキフィラキシー（Tachyphylaxis）Tachyphylaxis（タキフィラキシー））ため、大手術や重症出血には向かない。

💡 「因子を補う」「因子の代わりに働く」「因子を出させる」は別の戦略である。 補充（オクトコグ アルファoctocog alfaオクトコグ アルファ（octocog alfa）octocog alfa（オクトコグ アルファ）・ノナコグnonacog alfaノナコグ（nonacog alfa）nonacog alfa（ノナコグ）・プロトロンビン複合体製剤prothrombin complex concentrateプロトロンビン複合体製剤（prothrombin complex concentrate）prothrombin complex concentrate（プロトロンビン複合体製剤））、機能の代替（エミシズマブemicizumabエミシズマブ（emicizumab）emicizumab（エミシズマブ））、内因性の放出（デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン））で、インヒビターがあるときに使えるかどうかが分かれる。

⭐ ワルファリンによる大出血の中和では、プロトロンビン複合体製剤prothrombin complex concentrate プロトロンビン複合体製剤（prothrombin complex concentrate）prothrombin complex concentrate（プロトロンビン複合体製剤） とビタミンKは「どちらか」ではなく「両方」である。 製剤が補うのは今この瞬間に足りない凝固因子で、半減期の短い第Ⅶ因子が消えれば再びINRINR（international normalized ratio）が上がる。ビタミンKは肝での産生そのものを回復させるが効果発現に数時間を要する。中和の推奨の強さと確実性はCore58：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：出血に置く。

ビタミンK（凝固因子の補因子）

• ビタミンK — 因子Ⅱ・Ⅶ・Ⅸ・Ⅹ（＋プロテインC Protein CプロテインC（Protein C） Protein C（プロテインC）/S）のγカルボキシル化 carboxylation (γ-carboxylation) カルボキシル化（carboxylation (γ-carboxylation)） carboxylation (γ-carboxylation)（カルボキシル化） の補因子｜適応：ワルファリン過量の拮抗・欠乏・新生児予防

局所止血・その他

• フィブリンフォームfibrin foamフィブリンフォーム（fibrin foam）fibrin foam（フィブリンフォーム） — フィブリンマトリックスfibrin matrix フィブリンマトリックス（fibrin matrix）fibrin matrix（フィブリンマトリックス） を供給｜適応：手術部位の局所止血 local hemostasis局所止血（local hemostasis） local hemostasis（局所止血）
• エタムシレートetamsylateエタムシレート（etamsylate）etamsylate（エタムシレート） — 毛細血管壁capillary wall 毛細血管壁（capillary wall）capillary wall（毛細血管壁） 安定・血小板粘着platelet adhesion 血小板粘着（platelet adhesion）platelet adhesion（血小板粘着） 改善｜適応：毛細血管性出血capillary bleeding毛細血管性出血（capillary bleeding）capillary bleeding（毛細血管性出血）
• エピネフリン — α作用による血管収縮で局所止血 local hemostasis 局所止血（local hemostasis） local hemostasis（局所止血） ｜⚠️本質はアドレナリン作動薬adrenergic agonistアドレナリン作動薬（adrenergic agonist）adrenergic agonist（アドレナリン作動薬）（アナフィラキシー第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬））＝ひっかけ

⭐ 高頻度ポイント：アスピリン＝不可逆的COX阻害（血小板寿命platelet lifespan 血小板寿命（platelet lifespan）platelet lifespan（血小板寿命） の間効く）、P2Y12拮抗薬の不可逆的阻害 irreversible inhibition 不可逆的阻害（irreversible inhibition） irreversible inhibition（不可逆的阻害） （クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）・プラスグレルprasugrel プラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル） ＝プロドラッグ prodrugsプロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ））と可逆的阻害 reversible inhibition 可逆的阻害（reversible inhibition） reversible inhibition（可逆的阻害） （チカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）・カングレロルcangrelorカングレロル（cangrelor）cangrelor（カングレロル））、クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） はCYP2C19機能低下アレル loss-of-function allele 機能低下アレル（loss-of-function allele） loss-of-function allele（機能低下アレル） でも、オメプラゾールomeprazoleオメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール）・エソメプラゾール(es)omeprazole エソメプラゾール（(es)omeprazole）(es)omeprazole（エソメプラゾール） 併用でも効果が落ちる、GPⅡb/Ⅲa＝凝集の最終共通経路 final common pathway 最終共通経路（final common pathway） final common pathway（最終共通経路） （アブシキシマブabciximabアブシキシマブ（abciximab）abciximab（アブシキシマブ）・エプチフィバチドeptifibatideエプチフィバチド（eptifibatide）eptifibatide（エプチフィバチド））。線溶薬Thrombolytics 線溶薬（Thrombolytics）Thrombolytics（線溶薬） ：発症4.5時間以内の急性虚血性脳卒中 acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke） acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の経静脈血栓溶解はアルテプラーゼ alteplase アルテプラーゼ（alteplase） alteplase（アルテプラーゼ） かテネクテプラーゼ tenecteplaseテネクテプラーゼ（tenecteplase） tenecteplase（テネクテプラーゼ）（欧州脳卒中機構2023は大血管閉塞例でテネクテプラーゼ tenecteplase テネクテプラーゼ（tenecteplase） tenecteplase（テネクテプラーゼ） を優先する強い推奨。⚠️時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） と用量は国で違い、米国ラベルは3時間・日本の用量は0.6 mg/kg）。線溶療法fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法） の絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌には大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） が入る（JCS 2018）。止血薬Hemostatics 止血薬（Hemostatics）Hemostatics（止血薬） ：トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） ＝抗線溶（手術・過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・鼻出血epistaxis 鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血） など。外傷はどちらの国の添付文書にも承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） が無くCRASH-2に基づく使用。日本の電子添文は湿疹・蕁麻疹・薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）・中毒疹、扁桃炎・咽喉頭pharynx and larynx 咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭） 炎、口内炎Stomatitis 口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎） の症状にも適応をもつ。遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） は予防目的に限り、急性発作の治療には用いない）、ビタミンK＋プロトロンビン複合体製剤 prothrombin complex concentrate プロトロンビン複合体製剤（prothrombin complex concentrate） prothrombin complex concentrate（プロトロンビン複合体製剤） ＝ワルファリン拮抗（併用が前提）、オクトコグ アルファoctocog alfa オクトコグ アルファ（octocog alfa）octocog alfa（オクトコグ アルファ） ＝Ⅷ（血友病A）／ノナコグnonacog alfa ノナコグ（nonacog alfa）nonacog alfa（ノナコグ） ＝Ⅸ（血友病B）／エプタコグ アルファeptacog alfa エプタコグ アルファ（eptacog alfa）eptacog alfa（エプタコグ アルファ） ＝rFVIIa／エミシズマブemicizumab エミシズマブ（emicizumab）emicizumab（エミシズマブ） ＝Ⅷ因子の機能を代替（インヒビターがあっても働く）。⚠️エピネフリンはアドレナリン作動薬 adrenergic agonist アドレナリン作動薬（adrenergic agonist） adrenergic agonist（アドレナリン作動薬） （局所止血local hemostasis 局所止血（local hemostasis）local hemostasis（局所止血） は血管収縮の副次的効果）→ひっかけ。

📋 まとめ表