静脈疾患に対する血管内治療

🧠 全体像：静脈血管内治療は急性DVTでは血栓を溶かす・回収し、慢性閉塞では静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） を再開通 recanalization再開通（recanalization） recanalization（再開通）・ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 支持して血栓後合併症を減らす。

血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） はX線透視 fluoroscopy 透視（fluoroscopy） fluoroscopy（透視） 下の経皮的カテーテル治療 structural intervention カテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療） で、一般に開放手術 open surgery 開放手術（open surgery） open surgery（開放手術） より低侵襲であり、手術高リスク例にも用いられる。ただし麻酔法、出血・造影剤・アクセスリスク、治療成績は病変と手技で異なり、全例が全身麻酔不要または低罹患率 incidence rate罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率）／死亡率とは限らない。静脈狭窄・閉塞では再狭窄 restenosis 再狭窄（restenosis） restenosis（再狭窄） や再血栓も問題となる。

VTEは頻度の高い心血管疾患である。カテーテル血栓溶解catheter-directed thrombolysisカテーテル血栓溶解（catheter-directed thrombolysis）catheter-directed thrombolysis（カテーテル血栓溶解）・血栓除去thrombectomy 血栓除去（thrombectomy）thrombectomy（血栓除去） は急性DVT全例へ行わず、静脈性壊疽venous gangrene (phlegmasia cerulea dolens) 静脈性壊疽（venous gangrene (phlegmasia cerulea dolens)）venous gangrene (phlegmasia cerulea dolens)（静脈性壊疽） などの重症例や、出血リスクが低く機能予後が見込める選択された急性腸骨大腿DVT iliofemoral DVT 腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT） iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT） で検討する。再開通術recanalization 再開通術（recanalization）recanalization（再開通術） は症候性慢性閉塞の選択例に用いる。¹

血栓治療

バルーン血管形成術balloon angioplasty バルーン血管形成術（balloon angioplasty）balloon angioplasty（バルーン血管形成術） はガイドワイヤー guidewire ガイドワイヤー（guidewire） guidewire（ガイドワイヤー） 上に収縮したバルーンを狭窄部へ進め、一定径まで拡張して血管・筋層を押し広げる。必要時ステント stent ステント（stent） stent（ステント） を同時留置して開存を維持する。

May–Thurner症候群

flowchart TD
  A["右<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac artery'>腸骨動脈</span>が左<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac vein'>腸骨静脈</span>を圧迫"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliofemoral venous outflow obstruction'>左腸骨大腿静脈流出路閉塞</span>"]
  B --> C["腫脹・疼痛・不快感"]
  B --> D["左下肢DVTリスク増加"]
  D --> E["必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombolytic therapy'>血栓溶解療法</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioplasty'>血管形成術</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac vein'>腸骨静脈</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>"]

May–Thurner症候群の横断図では、右総腸骨動脈right common iliac artery 右総腸骨動脈（right common iliac artery）right common iliac artery（右総腸骨動脈） が脊椎前面で左総腸骨静脈 left common iliac vein 左総腸骨静脈（left common iliac vein） left common iliac vein（左総腸骨静脈） を圧迫し、右総腸骨静脈 common iliac vein 総腸骨静脈（common iliac vein） common iliac vein（総腸骨静脈） はその外側の後方に位置する。この前後関係により左側に静脈うっ滞 venous stasis静脈うっ滞（venous stasis） venous stasis（静脈うっ滞）、内膜隆起intimal spur内膜隆起（intimal spur）intimal spur（内膜隆起）、腸骨大腿DVTiliofemoral DVT 腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT）iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT） が生じやすい。無症候の解剖学的圧迫だけを一律にステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） せず、症候、血栓、流出路閉塞を画像で確認した例を治療する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。上が前方で、右総腸骨動脈right common iliac artery 右総腸骨動脈（right common iliac artery）right common iliac artery（右総腸骨動脈） と椎体に挟まれた左総腸骨静脈 left common iliac vein 左総腸骨静脈（left common iliac vein） left common iliac vein（左総腸骨静脈） が扁平化 flattening 扁平化（flattening） flattening（扁平化） している。

慢性静脈閉塞

腸骨大静脈閉塞ilio-caval occlusion 腸骨大静脈閉塞（ilio-caval occlusion）ilio-caval occlusion（腸骨大静脈閉塞） で側副静脈 collateral vein 側副静脈（collateral vein） collateral vein（側副静脈） が不十分なら血栓後症状や静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）を生じる。保存療法不応で、症候と画像上の流出路閉塞が対応する選択例では再開通術 recanalization 再開通術（recanalization） recanalization（再開通術） と静脈専用ステント stent ステント（stent） stent（ステント） を検討する。開放的再建術open reconstruction 開放的再建術（open reconstruction）open reconstruction（開放的再建術） は血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） が不適・不成功な高度選択例で考慮し、術後抗血栓療法antithrombotic therapy 術後抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（術後抗血栓療法） と画像モニタリング imaging surveillance 画像モニタリング（imaging surveillance） imaging surveillance（画像モニタリング） は血栓リスク thrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク）、出血リスク、デバイス、施設プロトコルに応じて個別化する。

DVT画像はドプラUS Doppler ultrasonography ドプラUS（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（ドプラUS） が第一選択で、CTA／MRAを診断・介入計画に用いる。介入時にはカテーテル静脈造影 catheter venography カテーテル静脈造影（catheter venography） catheter venography（カテーテル静脈造影） に加え、IVUSで圧迫・閉塞の範囲、静脈径、流入路inflow tract 流入路（inflow tract）inflow tract（流入路） とステント stent ステント（stent） stent（ステント） 着床部を評価する。慢性血栓後閉塞では大腿・深大腿静脈 femoral vein 大腿静脈（femoral vein） femoral vein（大腿静脈） からの流入不良が開存性 patency 開存性（patency） patency（開存性） を下げるため、病変長だけで適応を決めない。²

静脈疾患の侵襲的治療の対象

静脈でも、治療は血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） が中心で、開放手術open surgery 開放手術（open surgery）open surgery（開放手術） は腫瘍血栓 tumor thrombus 腫瘍血栓（tumor thrombus） tumor thrombus（腫瘍血栓） や血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） が不適な例に残る。部位と病態ごとの治療を整理する。

大静脈の腫瘍血栓 tumor thrombus 腫瘍血栓（tumor thrombus） tumor thrombus（腫瘍血栓） は、静脈内intravenous 静脈内（intravenous）intravenous（静脈内） へ進展した腫瘍と血栓を、大静脈を直接開いて摘除する。慢性の狭窄・閉塞にステント stent ステント（stent） stent（ステント） を用いる条件は前の節のとおりである。

まとめ

• 急性DVTの基本は抗凝固であり、選択された広範腸骨大腿DVT iliofemoral DVT 腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT） iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT） や静脈性壊疽 venous gangrene (phlegmasia cerulea dolens) 静脈性壊疽（venous gangrene (phlegmasia cerulea dolens)） venous gangrene (phlegmasia cerulea dolens)（静脈性壊疽） などでカテーテル指向性血栓溶解術 catheter-directed thrombolysis カテーテル指向性血栓溶解術（catheter-directed thrombolysis） catheter-directed thrombolysis（カテーテル指向性血栓溶解術） または機械的血栓除去 mechanical thrombectomy 機械的血栓除去（mechanical thrombectomy） mechanical thrombectomy（機械的血栓除去） 術を検討する。
• May–Thurnerでは、症候性流出路閉塞と血栓の有無を評価し、必要に応じて血栓処理と圧迫部への血管形成術 angioplasty 血管形成術（angioplasty） angioplasty（血管形成術） ＋ステント stent ステント（stent） stent（ステント） を組み合わせる。
• 慢性閉塞再建後は再狭窄 restenosis再狭窄（restenosis） restenosis（再狭窄）・再血栓を監視し、抗血栓療法antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法） は血栓・出血リスクやデバイスに応じて個別化する。
• 上大静脈superior vena cava (SVC)上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈）・下大静脈の狭窄・閉塞はバルーン血管形成術 balloon angioplasty バルーン血管形成術（balloon angioplasty） balloon angioplasty（バルーン血管形成術） とステント stent ステント（stent） stent（ステント） が中心で、下大静脈の急性血栓は溶解・吸引・フィルターfilter フィルター（filter）filter（フィルター） （限定）、腫瘍血栓tumor thrombus 腫瘍血栓（tumor thrombus）tumor thrombus（腫瘍血栓） は開放的な摘除を選ぶ。