慢性静脈不全の症状・身体診察・画像診断と治療

🧠 全体像：慢性静脈不全 chronic venous insufficiency 慢性静脈不全（chronic venous insufficiency） chronic venous insufficiency（慢性静脈不全） は弁・閉塞・筋ポンプmuscle pump 筋ポンプ（muscle pump）muscle pump（筋ポンプ） の異常で静脈圧が持続し、浮腫から皮膚硬化・潰瘍へ進む病態である。

病因と病態

弁不全valvular insufficiency弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全）、血栓性閉塞thrombotic occlusion血栓性閉塞（thrombotic occlusion）thrombotic occlusion（血栓性閉塞）、リンパ性閉塞lymphatic obstructionリンパ性閉塞（lymphatic obstruction）lymphatic obstruction（リンパ性閉塞）、筋ポンプmuscle pump 筋ポンプ（muscle pump）muscle pump（筋ポンプ） 機能低下が微小循環を障害する。加齢、女性、長時間立位、肥満、喫煙、妊娠、血栓・四肢外傷歴もリスクとなる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous valve incompetence'>静脈弁不全</span>"] --> B["静脈逆流・静脈圧亢進"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superficial vein'>表在静脈</span>拡張 → 静脈瘤"]
  C --> D["蛋白・白血球の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravasation'>血管外漏出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free radicals'>フリーラジカル</span>"]
  D --> E["毛細血管基底膜障害"]
  E --> F["浮腫＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>低下"]
  F --> G["低酸素・炎症・萎縮"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous ulcer'>静脈性潰瘍</span>"]

臨床像

下肢・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 腫脹、疼痛、不快感、筋けいれんmuscle spasm 筋けいれん（muscle spasm）muscle spasm（筋けいれん） （cramp）、掻痒、しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） 感、感覚鈍麻hypesthesia (numbness) 感覚鈍麻（hypesthesia (numbness)）hypesthesia (numbness)（感覚鈍麻） を訴える。赤血球分解由来のヘモジデリン hemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin） hemosiderin（ヘモジデリン） が真皮へ沈着し黄褐色〜赤褐色となる。浮腫、毛細血管拡張症telangiectasia毛細血管拡張症（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張症）、下腿皮膚・皮下の慢性炎症と線維化である脂肪皮膚硬化症 lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis） lipodermatosclerosis（脂肪皮膚硬化症）、静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） を認める。重症度は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） （clinical；C）、病因（etiology；E）、解剖学的部位（anatomy；A）、病態生理（pathophysiology；P）の4要素からなるCEAPで分類する。

CEAP分類における臨床所見

CEAPはCだけでなく、病因（Ep：原発性、Es：続発性、Ec：先天性）、解剖（As：表在、Ad：深部、Ap：交通枝 perforator交通枝（perforator） perforator（交通枝））、病態生理（Pr：逆流、Po：閉塞、Pr,o：両方）を組み合わせて記載する。たとえば「C6, Es, Ad, Pr,o」は活動性潰瘍を伴う続発性深部静脈逆流 deep venous reflux深部静脈逆流（deep venous reflux） deep venous reflux（深部静脈逆流）／閉塞を表す。C分類は視診 inspection視診（inspection） inspection（視診）・身体所見に基づく臨床分類 clinical types 臨床分類（clinical types） clinical types（臨床分類） であり、画像所見への置換ではない。治療法はデュプレックス超音波 color-flow duplex US デュプレックス超音波（color-flow duplex US） color-flow duplex US（デュプレックス超音波） で同定した逆流／閉塞の部位と潰瘍・全身状態から決める。¹

診断

トレンデレンブルグ試験Trendelenburg test トレンデレンブルグ試験（Trendelenburg test）Trendelenburg test（トレンデレンブルグ試験） は、仰臥位で挙上した下肢の表在静脈 superficial vein 表在静脈（superficial vein） superficial vein（表在静脈） （主に大伏在静脈 great saphenous vein大伏在静脈（great saphenous vein） great saphenous vein（大伏在静脈））を駆血帯 tourniquet 駆血帯（tourniquet） tourniquet（駆血帯） で圧迫し、立位にする古典的身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） である。現在は逆流・閉塞評価と介入前マッピング pre-intervention mapping 介入前マッピング（pre-intervention mapping） pre-intervention mapping（介入前マッピング） の第一選択にデュプレックス超音波 color-flow duplex US デュプレックス超音波（color-flow duplex US） color-flow duplex US（デュプレックス超音波） を用い、身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） 単独で逆流源を確定しない。¹

デュプレックス超音波color-flow duplex US デュプレックス超音波（color-flow duplex US）color-flow duplex US（デュプレックス超音波） は逆流・閉塞を検出し、介入前マッピングpre-intervention mapping 介入前マッピング（pre-intervention mapping）pre-intervention mapping（介入前マッピング） にも用いる。MR静脈造影MR venography MR静脈造影（MR venography）MR venography（MR静脈造影） は複雑例やUS不確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） で静脈解剖・逆流・閉塞を描出する。静脈プレチスモグラフィーvenous plethysmography 静脈プレチスモグラフィー（venous plethysmography）venous plethysmography（静脈プレチスモグラフィー） は赤外線で静脈再充満時間 venous refill time 静脈再充満時間（venous refill time） venous refill time（静脈再充満時間） を非侵襲的に測定する。

治療

保存療法は圧迫療法 compression therapy圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法）、運動、減量、長時間の立位・膝を曲げた座位の回避を基本とし、潰瘍例では創傷管理を併用する。用手的リンパドレナージmanual lymphatic drainage 用手的リンパドレナージ（manual lymphatic drainage）manual lymphatic drainage（用手的リンパドレナージ） はリンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） などを併存する選択例で検討し、CVI全般の基本治療として一律に行わない。利尿薬は心不全など容量過剰を併存する場合に限って検討し、CVI自体に一律に行う治療とはしない。ペントキシフィリンpentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン）は特に静脈性潰瘍 venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer） venous ulcer（静脈性潰瘍） で圧迫療法 compression therapy 圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法） の補助として用いることがある。表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） 逆流を伴う症例では、病変に応じて血管内熱焼灼 ablation焼灼（ablation） ablation（焼灼）、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）、または結紮・ストリッピング ligation and stripping 結紮・ストリッピング（ligation and stripping） ligation and stripping（結紮・ストリッピング） を行う。とくに静脈性潰瘍 venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer） venous ulcer（静脈性潰瘍） では、圧迫療法compression therapy 圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法） に早期の表在逆流治療を加えると治癒を促進し得る。^{1 2}

まとめ

• CVIでは静脈圧亢進が浮腫、色素沈着、脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis）lipodermatosclerosis（脂肪皮膚硬化症）、潰瘍を生む。
• デュプレックス超音波color-flow duplex US デュプレックス超音波（color-flow duplex US）color-flow duplex US（デュプレックス超音波） が逆流・閉塞評価の中心で、複雑例はMRVを用いる。
• 圧迫療法compression therapy 圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法） と生活介入を基本とし、重症例は熱焼灼術 thermal ablation 熱焼灼術（thermal ablation） thermal ablation（熱焼灼術） などで逆流源を処理する。