慢性静脈不全の症状・身体診察・画像診断と治療

🧠 全体像：慢性静脈不全 chronic venous insufficiency 慢性静脈不全（chronic venous insufficiency） chronic venous insufficiency（慢性静脈不全） は弁・閉塞・筋ポンプmuscle pump 筋ポンプ（muscle pump）muscle pump（筋ポンプ） の異常で静脈圧が持続し、浮腫から皮膚硬化・潰瘍へ進む病態である。

病因と病態

弁不全valvular insufficiency弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全）、血栓性閉塞thrombotic occlusion血栓性閉塞（thrombotic occlusion）thrombotic occlusion（血栓性閉塞）、リンパ性閉塞lymphatic obstructionリンパ性閉塞（lymphatic obstruction）lymphatic obstruction（リンパ性閉塞）、筋ポンプmuscle pump 筋ポンプ（muscle pump）muscle pump（筋ポンプ） 機能低下が微小循環を障害する。加齢、女性、長時間立位、肥満、喫煙、妊娠、血栓・四肢外傷歴もリスクとなる。

慢性静脈疾患（CVD）は静脈高血圧venous hypertension静脈高血圧（venous hypertension）venous hypertension（静脈高血圧）の病気で、立位や歩行の静脈環流は筋ポンプmuscle pump筋ポンプ（muscle pump）muscle pump（筋ポンプ）（下腿の筋収縮）と静脈弁venous valves静脈弁（venous valves）venous valves（静脈弁）が担い、これらが「静脈の心臓」として働く。原因は、弁不全valvular insufficiency 弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全） による逆流、血栓による閉塞、リンパ流lymph flow リンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流） の障害、筋ポンプmuscle pump 筋ポンプ（muscle pump）muscle pump（筋ポンプ） の機能不全の4つである。経過は、健常（弁が閉じ、筋ポンプmuscle pump 筋ポンプ（muscle pump）muscle pump（筋ポンプ） で還流）→ 原発性静脈瘤（逆流）→ 閉塞に続く二次性静脈瘤 → 血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） （閉塞と逆流の合併）と進む。CVDは血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS 血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群） （PTSPTS, post-thrombotic syndrome）と同義ではない。PTSはCVDの一つの型で、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） の後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） として起こる（深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、皮膚所見は脚の静脈疾患と血栓後症候群 post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS） post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群））。

有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は、調べ方（毛細血管拡張telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張） のC1まで含めるか、一般集団か受診者か）で大きく変わり、報告は約50〜90%と幅がある。ドイツのボン静脈研究（住民3,072人、超音波と臨床診察 clinical examination臨床診察（clinical examination） clinical examination（臨床診察））では、最も重い臨床クラスで数えるとC0 9.6%、C1 59.0%、C2 14.3%、C3 13.5%、C4 2.9%、C5〜C6 0.7%で、C1〜C6は約90%だった¹。世界の一般外来（9万人超）を対象にしたVein Consult Programでは、CVD全体が83.6%（C1〜C6が63.9%、症状だけのC0sが19.7%）で、重症のC4〜C6の割合は男女で差がなかった²。いずれもC3までが大多数で、潰瘍（C5・C6）はごく少数である。

微小循環では白血球捕捉説が提唱されている。静脈圧の上昇と剪断 shear 剪断（shear） shear（剪断） 応力の変化で、内皮に接着分子 adhesion molecules 接着分子（adhesion molecules） adhesion molecules（接着分子） （ICAM-1・E-セレクチン selectinsセレクチン（selectins） selectins（セレクチン）・VCAM-1など）が発現し、白血球が内皮に接着・活性化して血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） へ遊走し、酵素や活性酸素 reactive oxygen species 活性酸素（reactive oxygen species） reactive oxygen species（活性酸素） で静脈壁と弁を傷つける。弁と壁のリモデリングが進めば逆流が増え、悪循環になる。つまり大循環（逆流・閉塞）と微小循環の両方の障害が、CVDの重症化に関わる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous valve incompetence'>静脈弁不全</span>"] --> B["静脈逆流・静脈圧亢進"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superficial vein'>表在静脈</span>拡張 → 静脈瘤"]
  C --> D["蛋白・白血球の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravasation'>血管外漏出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free radicals'>フリーラジカル</span>"]
  D --> E["毛細血管基底膜障害"]
  E --> F["浮腫＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>低下"]
  F --> G["低酸素・炎症・萎縮"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous ulcer'>静脈性潰瘍</span>"]

臨床像

下肢・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 腫脹、疼痛、不快感、筋けいれんmuscle spasm 筋けいれん（muscle spasm）muscle spasm（筋けいれん） （cramp）、掻痒、しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） 感、感覚鈍麻hypesthesia (numbness) 感覚鈍麻（hypesthesia (numbness)）hypesthesia (numbness)（感覚鈍麻） を訴える。赤血球分解由来のヘモジデリン hemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin） hemosiderin（ヘモジデリン） が真皮へ沈着し黄褐色〜赤褐色となる。浮腫、毛細血管拡張症telangiectasia毛細血管拡張症（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張症）、下腿皮膚・皮下の慢性炎症と線維化である脂肪皮膚硬化症 lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis） lipodermatosclerosis（脂肪皮膚硬化症）、静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） を認める。重症度は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） （clinical；C）、病因（etiology；E）、解剖学的部位（anatomy；A）、病態生理（pathophysiology；P）の4要素からなるCEAPで分類する。

CEAP分類における臨床所見

CEAPはCだけでなく、病因（Ep：原発性、Es：続発性、Ec：先天性）、解剖（As：表在、Ad：深部、Ap：交通枝 perforator交通枝（perforator） perforator（交通枝））、病態生理（Pr：逆流、Po：閉塞、Pr,o：両方）を組み合わせて記載する。たとえば「C6, Es, Ad, Pr,o」は活動性潰瘍を伴う続発性深部静脈逆流 deep venous reflux深部静脈逆流（deep venous reflux） deep venous reflux（深部静脈逆流）／閉塞を表す。C分類は視診 inspection視診（inspection） inspection（視診）・身体所見に基づく臨床分類 clinical types 臨床分類（clinical types） clinical types（臨床分類） であり、画像所見への置換ではない。治療法はデュプレックス超音波 duplex ultrasonography デュプレックス超音波（duplex ultrasonography） duplex ultrasonography（デュプレックス超音波） で同定した逆流／閉塞の部位と潰瘍・全身状態から決める。³

C分類には、症状の有無を示す添字（A＝無症候、S＝有症候）を付ける。病因・解剖・病態の各分類には「不明」の区分もあり、病因はEn（病因不明）、解剖はAn（部位不明）、病態はPn（病態不明）を使う。原発性（Ep）は静脈壁・弁の異常、続発性（Es）は血栓後などの原因が明らかなもの、先天性（Ec）は出生時からの異常である。

診断

症状は、下肢の重だるさ、疼痛、浮腫、筋けいれんmuscle spasm筋けいれん（muscle spasm）muscle spasm（筋けいれん）、レストレスレッグス、感覚障害、掻痒で、所見は毛細血管拡張 telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張）・網状静脈、静脈瘤、浮腫、皮膚変化、活動性または治癒した潰瘍である。診察は視診 inspection視診（inspection） inspection（視診）・触診・連続波continuous wave 連続波（continuous wave）continuous wave（連続波） ハンドヘルドドプラの聴診 auscultation聴診（auscultation） auscultation（聴診）・負荷手技（トレンデレンブルグ試験Trendelenburg testトレンデレンブルグ試験（Trendelenburg test）Trendelenburg test（トレンデレンブルグ試験））に、血算・凝固検査coagulation assay 凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査） （感染した潰瘍では培養）を組み合わせ、機能検査functional test 機能検査（functional test）functional test（機能検査） として光電容積脈波 photoplethysmographic waveform光電容積脈波（photoplethysmographic waveform） photoplethysmographic waveform（光電容積脈波）、画像でデュプレックス超音波 duplex ultrasonography デュプレックス超音波（duplex ultrasonography） duplex ultrasonography（デュプレックス超音波） を行う。

光電容積脈波photoplethysmographic waveform 光電容積脈波（photoplethysmographic waveform）photoplethysmographic waveform（光電容積脈波） （PPG）は、下腿にセンサーを付けて足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の運動を行わせ、運動後に血液が静脈へ再充満するまでの時間を測る。弁不全valvular insufficiency 弁不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁不全） （逆流）があると再充満が速く、再充満時間が短くなる。駆血帯tourniquet 駆血帯（tourniquet）tourniquet（駆血帯） を付けて表在静脈 superficial vein 表在静脈（superficial vein） superficial vein（表在静脈） の逆流の寄与を確かめることもできる。

カラーデュプレックス duplex ultrasonographyデュプレックス（duplex ultrasonography） duplex ultrasonography（デュプレックス）は、バルサルバ手技Valsalva maneuver バルサルバ手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（バルサルバ手技） と圧迫試験で逆流を評価する。下腿の横断面 transverse plane 横断面（transverse plane） transverse plane（横断面） で、探触子transducer 探触子（transducer）transducer（探触子） を前方・内側・外側に当てて前脛骨静脈・腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 静脈・後脛骨静脈・ヒラメ静脈の配置を確認する。治らない潰瘍を見たら、静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） と決めつけず（足背dorsum of the foot 足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背） の広範な潰瘍など）、動脈血流（ABI）を確認し、他の原因を考える（動脈疾患の臨床像の潰瘍の見分け方）。

トレンデレンブルグ試験Trendelenburg test トレンデレンブルグ試験（Trendelenburg test）Trendelenburg test（トレンデレンブルグ試験） は、仰臥位で挙上した下肢の表在静脈 superficial vein 表在静脈（superficial vein） superficial vein（表在静脈） （主に大伏在静脈 great saphenous vein大伏在静脈（great saphenous vein） great saphenous vein（大伏在静脈））を駆血帯 tourniquet 駆血帯（tourniquet） tourniquet（駆血帯） で圧迫し、立位にする古典的身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） である。現在は逆流・閉塞評価と介入前マッピング pre-intervention mapping 介入前マッピング（pre-intervention mapping） pre-intervention mapping（介入前マッピング） の第一選択にデュプレックス超音波 duplex ultrasonography デュプレックス超音波（duplex ultrasonography） duplex ultrasonography（デュプレックス超音波） を用い、身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） 単独で逆流源を確定しない。³

デュプレックス超音波duplex ultrasonography デュプレックス超音波（duplex ultrasonography）duplex ultrasonography（デュプレックス超音波） は逆流・閉塞を検出し、介入前マッピングpre-intervention mapping 介入前マッピング（pre-intervention mapping）pre-intervention mapping（介入前マッピング） にも用いる。MR静脈造影MR venography MR静脈造影（MR venography）MR venography（MR静脈造影） は複雑例やUS不確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） で静脈解剖・逆流・閉塞を描出する。静脈プレチスモグラフィーvenous plethysmography 静脈プレチスモグラフィー（venous plethysmography）venous plethysmography（静脈プレチスモグラフィー） は赤外線 infrared radiation 赤外線（infrared radiation） infrared radiation（赤外線） で静脈再充満時間 venous refill time 静脈再充満時間（venous refill time） venous refill time（静脈再充満時間） を非侵襲的に測定する。

治療

保存療法は圧迫療法 compression therapy圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法）、運動、減量、長時間の立位・膝を曲げた座位の回避を基本とし、潰瘍例では創傷管理を併用する。用手的リンパドレナージmanual lymphatic drainage 用手的リンパドレナージ（manual lymphatic drainage）manual lymphatic drainage（用手的リンパドレナージ） はリンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） などを併存する選択例で検討し、CVI全般の基本治療として一律に行わない。利尿薬は心不全など容量過剰を併存する場合に限って検討し、CVI自体に一律に行う治療とはしない。ペントキシフィリンpentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン）は特に静脈性潰瘍 venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer） venous ulcer（静脈性潰瘍） で圧迫療法 compression therapy 圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法） の補助として用いることがある。表在静脈逆流superficial venous reflux 表在静脈逆流（superficial venous reflux）superficial venous reflux（表在静脈逆流） を伴う症例では、病変に応じて血管内熱焼灼 thermal ablation熱焼灼（thermal ablation） thermal ablation（熱焼灼）、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）、または結紮・ストリッピング ligation and stripping 結紮・ストリッピング（ligation and stripping） ligation and stripping（結紮・ストリッピング） を行う。とくに静脈性潰瘍 venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer） venous ulcer（静脈性潰瘍） では、圧迫療法compression therapy 圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法） に早期の表在逆流治療を加えると治癒を促進し得る。^{3 4}

治療の全体像

CVDの治療は、静脈トレーニング（運動）・薬物・圧迫・局所の創傷ケア・インターベンションを組み合わせる複合治療である。大循環（逆流・閉塞）を早く処理することと、微小循環の炎症を抑えることの両方が、静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） の予防に重要とされる。

圧迫療法

圧迫の強さは、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 部の圧で等級に分ける。欧州で広く使われる等級（国・規格available strengths 規格（available strengths）available strengths（規格） により異なる）は次のとおりである。

弾性ストッキングelastic stocking 弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング） や包帯 compression stockings 包帯（compression stockings） compression stockings（包帯） は、症状・病期と、動脈血流（ABI）に応じて等級を選び、圧迫前に動脈血流を確認する。包帯compression stockings 包帯（compression stockings）compression stockings（包帯） は、圧と層の数、構成要素に加えて硬さ（弾性・非弾性）で分類する国際的な提案があり、臥位から立位へ移ったときの圧の上昇（静的硬度指数。10 mmHg以上を非弾性とする）がその指標になる⁵。非弾性の包帯 compression stockings 包帯（compression stockings） compression stockings（包帯） は筋ポンプ muscle pump 筋ポンプ（muscle pump） muscle pump（筋ポンプ） の働きを助けるのに向く。多層の圧迫システム（4層包帯 compression stockings 包帯（compression stockings） compression stockings（包帯） など）も使われる。ただしアドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） は不良で、順守を助ける介入の系統的レビューもあるが、続けられるかどうかが治療成績を左右する。

静脈作動薬

静脈作動薬venoactive drug 静脈作動薬（venoactive drug）venoactive drug（静脈作動薬） （VAD）は、リンパ流lymph flow リンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流） を改善し、微小循環では、内皮への白血球の接着・活性化・遊走を抑え、ICAM-1・VCAM-1などの接着分子 adhesion molecules 接着分子（adhesion molecules） adhesion molecules（接着分子） の発現を減らし、毛細血管の透過性亢進を抑えて抵抗性を高める。CVDの浮腫の改善に使うのは利尿薬ではなくVADで、利尿薬は心不全など容量過剰を併存する場合に限る。

2014年の国際ガイドライン（Nicolaidesら）は、次のように推奨の強さを付けている（1＝強い、2＝弱い、B・C＝エビデンスの確実性）。

⚠️ これは2014年の版の等級で、現行の欧州の指針（2022年）では扱いが異なる可能性があり、現行の等級は原典で確認できていない。国内での承認・保険適用は薬ごとに異なるため、処方できるかどうかは添付文書で確認する。

局所の創傷ケア

潰瘍は、湿潤環境を保つ被覆材と圧迫包帯 compression stockings 包帯（compression stockings） compression stockings（包帯） を組み合わせる（創傷被覆材wound dressing 創傷被覆材（wound dressing）wound dressing（創傷被覆材） と圧迫を一体にした包帯 compression stockings 包帯（compression stockings） compression stockings（包帯） もある）。感染して滲出が多い創には、陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）（感染性の滲出物を吸引する）や、水圧を利用した水圧式外科的デブリードマン surgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン）で壊死組織を除く方法が使われる。慢性の潰瘍が治らないときは、静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） ではない可能性を考えて原因を見直す。動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）・混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）・血管炎・壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）・腫瘍など、見落とすと治らない病因を診察と検査で絞る手順は下腿潰瘍Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer）Leg ulcer（下腿潰瘍） の病因診断・検査・局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）にある。

静脈瘤の血管内治療と外科治療

静脈瘤の手術は、侵襲の小さい血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）が中心になり、熱と非熱の2群に分かれる。

高周波high frequency 高周波（high frequency）high frequency（高周波） カテーテル焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） は、高周波high frequency 高周波（high frequency）high frequency（高周波） エネルギーが静脈壁のコラーゲンに作用して速やかに焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） し、内腔が縮小して閉鎖・瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） する。従来の外科手術は、高位結紮high ligation 高位結紮（high ligation）high ligation（高位結紮） （大伏在・小伏在静脈 saphenous vein 伏在静脈（saphenous vein） saphenous vein（伏在静脈） の接合部の処理）、ストリッピングstrippingストリッピング（stripping）stripping（ストリッピング）、不全穿通枝 perforating artery (perforator branch) 穿通枝（perforating artery (perforator branch)） perforating artery (perforator branch)（穿通枝） の結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮）、分枝の切除からなる。いずれも、術前に詳細な超音波マッピングで逆流源と解剖を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） する。かつては静脈瘤切除術が解決策の中心だったが、現在は血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） が選ばれることが多く（侵襲が小さい）、ストリッピングstripping ストリッピング（stripping）stripping（ストリッピング） などは適応を選んで行う。静脈の開放手術 open surgery 開放手術（open surgery） open surgery（開放手術） は、まれに血栓性静脈炎 thrombophlebitis 血栓性静脈炎（thrombophlebitis） thrombophlebitis（血栓性静脈炎） での伏在静脈 saphenous vein 伏在静脈（saphenous vein） saphenous vein（伏在静脈） の結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） にも使われ、深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）・大静脈の病変（腸骨大腿静脈iliofemoral vein 腸骨大腿静脈（iliofemoral vein）iliofemoral vein（腸骨大腿静脈） の血栓、上大静脈superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈） のバルーン拡張 balloon dilation バルーン拡張（balloon dilation） balloon dilation（バルーン拡張） とステント stentステント（stent） stent（ステント）、下大静脈の溶解・吸引・フィルターfilterフィルター（filter）filter（フィルター）・ステントstentステント（stent）stent（ステント）・腫瘍血栓tumor thrombus 腫瘍血栓（tumor thrombus）tumor thrombus（腫瘍血栓） の摘除）は静脈疾患に対する血管内治療 endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療）を参照する。

まとめ

• CVIでは静脈圧亢進が浮腫、色素沈着、脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis）lipodermatosclerosis（脂肪皮膚硬化症）、潰瘍を生む。
• デュプレックス超音波duplex ultrasonography デュプレックス超音波（duplex ultrasonography）duplex ultrasonography（デュプレックス超音波） が逆流・閉塞評価の中心で、複雑例はMRVを用いる。
• 圧迫療法compression therapy 圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法） と生活介入を基本とし、重症例は熱焼灼術 thermal ablation 熱焼灼術（thermal ablation） thermal ablation（熱焼灼術） などで逆流源を処理する。
• CVDはPTSと同義ではない。臨床クラスはC3までが大多数で、静脈作動薬venoactive drug 静脈作動薬（venoactive drug）venoactive drug（静脈作動薬） は微小循環の炎症に働き、浮腫には利尿薬でなくVADを使う。
• 圧迫は等級と動脈血流の確認が前提で、順守が難しい。静脈瘤の治療は血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） が中心で、術前の超音波マッピングが要る。