下腿潰瘍の病因診断・検査・局所療法

🧠 全体像：下腿潰瘍 Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer） Leg ulcer（下腿潰瘍） は「治りにくい傷」ではなく、原因を決めなければ治らない症候である。最も多いのは静脈性 venous 静脈性（venous） venous（静脈性） だが、動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）、静脈と動脈の混合、糖尿病に伴う神経障害性 neuropathic 神経障害性（neuropathic） neuropathic（神経障害性） のほか、微小循環障害microcirculatory dysfunction微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害）・血管炎・壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）・腫瘍・放射線・感染・薬剤・人工潰瘍まで原因は10種類を超える。診る順番は、①部位・形・深さ・痛みと周囲の皮膚、②動脈・静脈・神経の機能、③典型でなければ生検。治療は病因の治療（圧迫・血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）・免疫抑制など）が土台で、局所の湿潤環境と被覆材はそれを支える。原因を決めないままでは、治る見込みはごく小さい。

病因の全体像

血管炎の旧称（Wegener肉芽腫症Wegener granulomatosisWegener肉芽腫症（Wegener granulomatosis）Wegener granulomatosis（Wegener肉芽腫症）・Churg-Strauss症候群Churg-Strauss syndromeChurg-Strauss症候群（Churg-Strauss syndrome）Churg-Strauss syndrome（Churg-Strauss症候群））と分類は血管炎・多形紅斑erythema multiforme, EM多形紅斑（erythema multiforme, EM）erythema multiforme, EM（多形紅斑）・結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）を参照する。危険因子は、喫煙、立ち仕事（調理・接客）、飲酒、高血圧、糖尿病、脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） である。

⚠️ 授業資料との差：授業資料の円グラフは、病因の分布を静脈不全 venous insufficiency 静脈不全（venous insufficiency） venous insufficiency（静脈不全） 50%、静脈と動脈の混合25%、動脈不全arterial insufficiency 動脈不全（arterial insufficiency）arterial insufficiency（動脈不全） 15%、神経障害5%、その他5%とする。割合は集団と評価法で変わる。スコットランドの慢性下腿潰瘍 Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer） Leg ulcer（下腿潰瘍） 600例では、足の動脈拍動を触れない下肢は11%だったが、ドプラの圧指数が0.9以下の下肢は21%にのぼり、動脈障害のある患者の約半数は静脈不全 venous insufficiency 静脈不全（venous insufficiency） venous insufficiency（静脈不全） の所見も併せもっていた¹。割合そのものより、「拍動の触診だけでは動脈の関与を見落とす」「静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） に見える潰瘍にも動脈が重なる」ことが要点である。

診察と検査

flowchart TD
    A["治らない下腿の潰瘍"] --> B["部位・形・深さ・痛み・経過を観察"]
    B --> C["周囲の皮膚と脚の所見を確認"]
    C --> D["動脈の関与を最初に評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression therapy'>圧迫療法</span>の前にABI"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous'>静脈性</span>の所見が揃う"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial'>動脈性</span>の所見が揃う"]
    D --> G["非典型：急速進行・強い痛み・赤紫の辺縁<br>不自然な局在・多発・長期に治らない"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous'>静脈性</span>（動脈所見が重なれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>）"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial'>動脈性</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravascular'>血管外</span>科・血管内科へ"]
    G --> J["生検（組織・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)'>直接蛍光抗体法</span>）と基礎疾患の検索"]

ベッドサイドの診察

四肢の温度、色（正常・紅斑・暗紫色・蒼白・黒色）、病因を示す所見を見る。

静脈不全venous insufficiency 静脈不全（venous insufficiency）venous insufficiency（静脈不全） の皮膚所見は、見た目で区別できる。

機能検査

Buerger試験以下の古典的な診察は、現在は超音波で補う。血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） 科・血管内科への紹介で、カラードプラ超音波color Doppler ultrasonographyカラードプラ超音波（color Doppler ultrasonography）color Doppler ultrasonography（カラードプラ超音波）、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） またはCT血管造影 CT angiographyCT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影）、微小循環（毛細血管灌流capillary perfusion毛細血管灌流（capillary perfusion）capillary perfusion（毛細血管灌流））の評価へ進む。

検体と検査の組み合わせ

⚠️ 授業資料との差：授業資料は検査の最初に細菌スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） を挙げる。臨床的な感染の徴候がない潰瘍に培養を一律に行わない（下肢静脈疾患・血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）の方針）。感染が疑われるときに、病原菌と薬剤選択のために採る。

潰瘍の治療はチーム医療で、皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）・血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） 科・血管内科・糖尿病内科・神経内科・免疫内科が関わる。すべての患者を血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科医または血管内科医が診る。皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） 医は稀な病因を考える役を担い、診断に疑いがあれば生検する。

病因別の臨床像

静脈性・動脈性・混合性

⭐ 混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） は「静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） か動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） か」の二択で見ない。1つの潰瘍の中で辺縁と深さが場所によって違うことが手がかりで、動脈の成分があれば圧迫療法 compression therapy 圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法） の強さに制限がかかる。

糖尿病に伴う潰瘍

糖尿病では、神経障害・虚血・感染が混在する。

神経障害性潰瘍neuropathic ulcer 神経障害性潰瘍（neuropathic ulcer）neuropathic ulcer（神経障害性潰瘍） と糖尿病足 diabetic foot 糖尿病足（diabetic foot） diabetic foot（糖尿病足） の管理は下肢の末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） と糖尿病足 diabetic foot糖尿病足（diabetic foot） diabetic foot（糖尿病足）が正本である。

稀な病因：見落とすと治らない

⚠️ 授業資料との差：授業資料は基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） を「足底には決して生じない」と書く。足底には極めてまれだが、「決して」と断定すると見落としにつながる。足底に治らない潰瘍があれば、基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） も除外せずに生検する。

壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） の赤紫色の辺縁は、下腿の壊疽性膿皮症 pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum） pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） 60例の98%にみられ、静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） 50例との区別に使える診断スコアの大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） になった。外傷の部位に生じること、強い疼痛、免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） への反応は小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） である²。疾患の全体像は壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）を参照する。

診察の「問い」を型にする

病因の見当をつける問いの組み合わせは、そのまま診察の型になる。

切断すべきか

切断の可否は、血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） 科医の意見が主になる。病因ごとに結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が違う。

乾性壊疽dry gangrene / gangrena sicca 乾性壊疽（dry gangrene / gangrena sicca）dry gangrene / gangrena sicca（乾性壊疽） の例の血管拡張療法は授業資料の一例で、虚血が主なら血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の評価が先になる。血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の適応と救肢 limb salvage 救肢（limb salvage） limb salvage（救肢） の考え方は下肢の末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） と糖尿病足 diabetic foot糖尿病足（diabetic foot） diabetic foot（糖尿病足）が正本である。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） を理由とする切断は禁止」と強調する。要点は2つある。①壊疽性膿皮症 pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum） pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） は虚血や感染による壊死ではなく好中球性の炎症で、切断で治る病態ではない。②外傷の部位に新しい病変が生じる（パテルギー現象）ため、活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） の生きた炎症組織を積極的に切除すると創が悪化したという報告が複数ある。一方、壊死した非生存組織だけを保存的に除く処置を禁忌とする証拠はない³。単施設の後ろ向き104例では、デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） を加えた群は寛解が60.5%と、免疫抑制のみの群の87.9%より低く、10.5%が悪化のため切断に至った⁴。授業の症例（下腿の壊疽性膿皮症 pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum） pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症））は、全身ステロイドで4週後に改善している。「有痛性で赤紫色の辺縁をもつ潰瘍」では、手術の前に壊疽性膿皮症 pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum） pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） を鑑別に入れ、生検と免疫抑制治療を先行させる。

flowchart TD
    A["壊死を伴う深い下腿・足の潰瘍"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wet gangrene / gangrena humida'>湿性壊疽</span>・骨髄炎・敗血症を伴うか"]
    B --> C["ある：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>を急ぐ<br>切断を含め外科医が判断"]
    B --> D["ない"]
    D --> E["乾性・虚血が主"]
    D --> F["有痛性で赤紫の辺縁・急速に拡大"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>の評価が先"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyoderma gangrenosum'>壊疽性膿皮症</span>を疑う<br>生検と免疫抑制治療を先行"]

治療

病因ごとの治療の軸は次のとおりである。

静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） の第一選択は圧迫療法 compression therapy 圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法） である⁵。静脈の外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） には、静脈瘤切除・大伏在静脈接合部saphenofemoral junction 大伏在静脈接合部（saphenofemoral junction）saphenofemoral junction（大伏在静脈接合部） 切離・ストリッピングstrippingストリッピング（stripping）stripping（ストリッピング）、微小静脈瘤切除、血管内レーザーまたは高周波 high frequency 高周波（high frequency） high frequency（高周波） 焼灼 ablation焼灼（ablation） ablation（焼灼）、静脈瘤塞栓用接着剤がある。

循環を改善する薬

授業資料は、動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） にペントキシフィリン pentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline） pentoxifylline（ペントキシフィリン）、静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） にスロデキシド、微小循環障害microcirculatory dysfunction 微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害） にアルプロスタジル alprostadil アルプロスタジル（alprostadil） alprostadil（アルプロスタジル） （プロスタグランジン製剤prostaglandin analogsプロスタグランジン製剤（prostaglandin analogs）prostaglandin analogs（プロスタグランジン製剤））を挙げる。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） にペントキシフィリン pentoxifylline ペントキシフィリン（pentoxifylline） pentoxifylline（ペントキシフィリン） を置くが、潰瘍の治癒でエビデンスがあるのは静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）に対する圧迫療法 compression therapy 圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法） の補助としての使用である。12試験・864人の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） で、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） との比較で完全治癒または著明改善の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は1.70、圧迫療法compression therapy 圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法） との併用でも1.56（95%信頼区間1.14〜2.13）、ただし有害事象が多く、その72%は消化器症状であった⁶。薬剤の位置づけと国ごとの使用可否はペントキシフィリンpentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン）、アルプロスタジルalprostadilアルプロスタジル（alprostadil）alprostadil（アルプロスタジル）のノートで確認する。授業資料が動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） の薬として挙げる別の1剤は、資料に説明がなく同定できなかったため、本ノートでは扱わない。

局所療法：湿潤環境・デブリードマン・被覆材

局所の基本は湿潤環境での創傷治癒で、壊死組織のデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） と、創の状態に応じた被覆材の選択を組み合わせる。創床wound bed 創床（wound bed）wound bed（創床） の評価と被覆材の比較表 Comparison Table 比較表（Comparison Table） Comparison Table（比較表） は創傷とその分類・創傷治癒が正本である。

被覆材の種類は、ガーゼ、フィルム、ポリマー、ハイドロゲルhydrogelハイドロゲル（hydrogel）hydrogel（ハイドロゲル）、ハイドロコロイドhydrocolloidハイドロコロイド（hydrocolloid）hydrocolloid（ハイドロコロイド）、アルギン酸alginate アルギン酸（alginate）alginate（アルギン酸） 塩、フォーム（抗菌成分などの有無で分かれる）である。創の状態による選び方の目安は次のとおりである。

⚠️ 授業資料との差：上の選び方は「創の状態に合う被覆材」という目安であり、どの被覆材が治癒を早めるかを示すものではない。静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） の被覆材を比べたネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） （収集した78試験・7014人のうち、解析は59試験・5156人）は、根拠全体の確実性が低く、銀を含む被覆材が非固着性被覆材 non-adherent dressing 非固着性被覆材（non-adherent dressing） non-adherent dressing（非固着性被覆材） より治癒の確率を高めた可能性（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 2.43）が中等度の確実性で示された以外は、どの被覆材・外用薬が治癒を改善するかは不明で、患者の希望と費用も考慮すべきだと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁵。被覆材を替える前に、血流・圧迫・感染・病因を見直す。

陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT 陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法） は、費用対効果cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness）cost-effectiveness（費用対効果） がよく被覆材の交換が簡便で、重症感染の優れた選択肢、治療抵抗例のよい選択肢として授業で紹介された。授業の症例では、陰圧閉鎖を行った側の創面が1〜2週間後に膿性の被覆から清浄な肉芽 granulation 肉芽（granulation） granulation（肉芽） へ変わり、行わなかった側との差が示された。デブリードマンdebridement デブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン） で壊死組織を除いてから、血流を確認して適用する。装置・圧設定・適応と禁忌は創感染と陰圧閉鎖療法 negative pressure wound therapy, NPWT陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT） negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）が正本である。

まとめ

• 下腿潰瘍Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer）Leg ulcer（下腿潰瘍） は病因を決めなければ治らない。静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） が最多だが、動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）・混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）・神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）、稀な病因（壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）・血管炎・腫瘍・放射線・薬剤・人工）を常に頭に置く。
• 圧迫療法compression therapy 圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法） の前に動脈の関与を確かめる。拍動の触診だけでは見落とし、ABIが0.9以下の下肢は触診で拍動を触れない下肢より多い。
• 静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） は浅い不整形 irregular不整形（irregular） irregular（不整形）・中等度の痛み、動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） は輪状で深く非常に痛い。混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） は1つの潰瘍の中で辺縁と深さが場所で違う。
• 治らない・非典型・疑わしい潰瘍では生検する。赤紫色の辺縁と強い痛みの潰瘍は、手術の前に壊疽性膿皮症 pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum） pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） を鑑別する。
• 切断の可否は血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科医の判断が主で、乾性壊疽dry gangrene / gangrena sicca 乾性壊疽（dry gangrene / gangrena sicca）dry gangrene / gangrena sicca（乾性壊疽） や虚血では血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） の評価が先、壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） は切断の対象にならない。
• 静脈瘤は予防・管理でき、適切に治療すれば多くの潰瘍は切断を免れる。
• 局所は湿潤環境と、創の状態に合う被覆材。どの被覆材が優れるかの根拠は乏しいので、病因治療が主、被覆材は補助と考える。