皮膚有棘細胞癌

🧠 全体像：皮膚有棘細胞癌cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌）は角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） 由来の浸潤癌で、紫外線損傷、慢性炎症、免疫抑制を背景に発生する。基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）よりリンパ節・遠隔転移の可能性が高く、腫瘍径だけでなく深さ、分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）、神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）、発生母地site of origin 発生母地（site of origin）site of origin（発生母地） を評価する。

疫学

基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）に次いで2番目に多い皮膚癌 skin cancer 皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌） で、非黒色腫皮膚癌non-melanoma skin cancer 非黒色腫皮膚癌（non-melanoma skin cancer）non-melanoma skin cancer（非黒色腫皮膚癌） の約20%を占める¹。生涯の発症リスクは男性で9〜14%、女性で4〜9%と推定される²。日本人では皮膚有棘細胞癌 cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC 皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC） cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌） の約60%が日光露出部に生じ、白人ほどではないが紫外線の関与が考えられている³。授業は色白の人の生涯リスクを基底細胞癌 basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC） basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） 28〜33%・有棘細胞癌squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） 7〜11%、1960年以降は年3〜8%の増加と記すが、これらは一次資料で確認できておらず、ここではAADの推定値を用いる。

危険因子と発生母地

慢性創chronic wound 慢性創（chronic wound）chronic wound（慢性創） 傷や熱傷瘢痕 burn scar 熱傷瘢痕（burn scar） burn scar（熱傷瘢痕） から生じるMarjolin潰瘍 Marjolin ulcer Marjolin潰瘍（Marjolin ulcer） Marjolin ulcer（Marjolin潰瘍） は遅れて気づかれ、侵襲性が高いことがある。免疫抑制患者では多発・再発・転移リスクが上がる。治らない下腿潰瘍 Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer） Leg ulcer（下腿潰瘍） に癌が潜んでいないかを生検でどう確かめるかは下腿潰瘍Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer）Leg ulcer（下腿潰瘍） の病因診断・検査・局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）にある。

臨床像

日光露出部の硬い角化性丘疹 keratotic papule角化性丘疹（keratotic papule） keratotic papule（角化性丘疹）・結節・局面として現れ、鱗屑、痂皮、潰瘍、出血を伴う。高分化型では角栓 keratin plug 角栓（keratin plug） keratin plug（角栓） や角化が目立ち、低分化型poorly differentiated type 低分化型（poorly differentiated type）poorly differentiated type（低分化型） では肉芽 granulation 肉芽（granulation） granulation（肉芽） 様で軟らかく見えることがある。圧痛、疼痛、しびれnumbness しびれ（numbness）numbness（しびれ） は珍しくなく、とくに神経周囲浸潤 perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion） perineural invasion（神経周囲浸潤） を示唆する疼痛・知覚異常paresthesia 知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常） を見逃さない。皮膚だけでなく、口唇などの粘膜移行部や粘膜にも生じる。

基底細胞癌との比較

診断

生検は浸潤の深さと高リスク組織所見を評価できる深さで行う。病理報告では分化度 differentiation分化度（differentiation） differentiation（分化度）、腫瘍厚・浸潤レベル、神経周囲・脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）、切除断端surgical margin 切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端） を確認する。高リスク例では所属リンパ節を触診し、疑わしければ超音波、CT、MRI、PET/CTと穿刺・生検を選ぶ。

画像検査はすべての症例には要らず、病歴聴取Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取） と理学的検査（触診）が優先される。リンパ節の評価には超音波が有用で、腫瘍の厚みが6 mmを超えると予想される高リスク例では欧州の指針が必須とする。リンパ節転移のない例が遠隔転移を生じることは極めてまれで、臨床的に疑われる場合を除き、遠隔転移の検索はルーチンでは行わない³。腫瘍径の測定や上皮内病変かどうかの判断が診察だけでは難しいときは、腫瘍そのものへの高周波 high frequency 高周波（high frequency） high frequency（高周波） 超音波検査 ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)） ultrasound (US)（超音波検査） が勧められる³。

日本ではセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） が、長径2 cmを超える有棘細胞癌 squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） に保険適用とされている（2020年の指針の記載）。生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） への寄与を示す高い水準の根拠はないが、診察や画像でリンパ節に異常がなく、転移のリスクが高い例では考慮してよい³。組織像（角化真珠keratin pearls角化真珠（keratin pearls）keratin pearls（角化真珠）・分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）・神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤））は皮膚扁平上皮癌cutaneous squamous cell carcinoma 皮膚扁平上皮癌（cutaneous squamous cell carcinoma）cutaneous squamous cell carcinoma（皮膚扁平上皮癌） （HE染色）で扱う。

⚠️ 授業資料との差：授業は中・低分化の例で経過観察に超音波と胸部X線を挙げるが、胸部X線によるルーチンの検索は現行の日本の指針では推奨されていない。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。皮下脂肪subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪） を越える浸潤と、神経の周囲に沿う腫瘍の広がりを模式的に示す。実際の病理評価には十分な深さの検体が必要。

Brigham and Women’s Hospital分類

この分類は転移リスク層別化を補助する。高リスク（T2b・T3）と判定される腫瘍は全体の5%にとどまるが、所属リンパ節転移regional lymph node metastasis 所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis）regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移） の70%、疾患特異的disease-specific 疾患特異的（disease-specific）disease-specific（疾患特異的） 死亡の83%を占める⁴。危険因子の定義と段階の表はAADの指針にも掲載されている²。解剖部位、免疫抑制、再発、病理所見なども含めて判断する。

治療

上の表の「低リスク」「高リスク」の分け方は、日本の指針の版で違う。2020年版（旧版）はNCCN（Version 1.2019）の2分類で、項目が1つも当てはまらなければ低リスク群、1つでも当てはまれば高リスク群とし、頬・前額・頭皮・頸部・脛骨前部は直径1 cm以上を高リスクとしていた³。2025年版（皮膚がん診療ガイドライン第4版）はNCCN（Version 1.2024）に合わせて、低リスク・高リスク・超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） の3群に改めた⁷。前節のBWH分類 Brigham and Women's Hospital (BWH) staging BWH分類（Brigham and Women's Hospital (BWH) staging） Brigham and Women's Hospital (BWH) staging（BWH分類） （予後の層別化）とは別の体系である。

最も高いリスク因子に従って分類する。この分類では頭頸部は大きさを問わず高リスクになり、日本の有棘細胞癌 squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） 患者の多くが高リスク以上に分類される⁷。

切除マージンsurgical margin 切除マージン（surgical margin）surgical margin（切除マージン） も2025年版で見直された。 2020年版の推奨（低リスク4〜6 mm、高リスク6〜10 mm、いずれもそれ以上でもよい）は、当時の2分類に対するものである。2025年版のCQ2は、根治切除curative resection 根治切除（curative resection）curative resection（根治切除） 可能な原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） で、高リスク群・超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） 群に、この推奨より縮小した側方マージン margin マージン（margin） margin（マージン） での切除を行うことを提案する（弱い推奨、エビデンスの確実性は非常に弱い）。根拠は国内の多施設後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） 1編（高リスク570例・超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） 430例）のみで、断端陽性positive surgical margin 断端陽性（positive surgical margin）positive surgical margin（断端陽性） 率は高リスク群で差がなく（2.6%対3.0%）、超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） 群では縮小マージン margin マージン（margin） margin（マージン） のほうが高かった（8.6%対16.2%）。すべての例に縮小を勧めるものではなく、低リスク群は推奨に含まれない。海外では、英国が低リスク4 mm以上・高リスク6 mm以上・超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） 10 mm以上、NCCNが低リスク4〜6 mmとし、高リスク・超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） には「より大きく」とだけ書く。日本ではMohs手術 Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery） Mohs micrographic surgery（Mohs手術） は保険適用がない（2024年3月時点）⁷。

高リスク例で明瞭な断端が確認できるまで、複雑な組織再建を急がない。Mohs手術Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery）Mohs micrographic surgery（Mohs手術） の手順と、再建に用いる皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁）・植皮skin grafting 植皮（skin grafting）skin grafting（植皮） は皮膚外科と物理的破壊療法を参照する。光線力学療法photodynamic therapy 光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法） や外用薬は浸潤性cSCC invasive cutaneous squamous cell carcinoma 浸潤性cSCC（invasive cutaneous squamous cell carcinoma） invasive cutaneous squamous cell carcinoma（浸潤性cSCC） の標準根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） ではない。小さな低リスクの原発病変では掻爬電気乾固 curettage and electrodesiccation 掻爬電気乾固（curettage and electrodesiccation） curettage and electrodesiccation（掻爬電気乾固） や凍結療法 cryotherapy 凍結療法（cryotherapy） cryotherapy（凍結療法） も考慮されるが、終毛terminal hair 終毛（terminal hair）terminal hair（終毛） のある部位は毛包への進展があるため掻爬電気乾固 curettage and electrodesiccation 掻爬電気乾固（curettage and electrodesiccation） curettage and electrodesiccation（掻爬電気乾固） から除く²。米国では2025年10月に、手術と放射線後も再発高リスクのcSCCに対するセミプリマブ cemiplimab セミプリマブ（cemiplimab） cemiplimab（セミプリマブ） の術後補助療法 postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy） postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） が承認された⁸。

日本では、セミプリマブcemiplimab セミプリマブ（cemiplimab）cemiplimab（セミプリマブ） （リブタヨ）が「根治切除不能unresectable 根治切除不能（unresectable）unresectable（根治切除不能） な進行・再発の有棘細胞癌 squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）」（350 mgを3週間間隔）と「再発高リスクの有棘細胞癌 squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） における術後補助療法 postoperative adjuvant therapy術後補助療法（postoperative adjuvant therapy） postoperative adjuvant therapy（術後補助療法）」の効能で承認されている（電子添文2026年9月改訂）。術後補助療法postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） の対象は術後放射線治療歴のある患者で、350 mgを3週間間隔で16回まで、または350 mgを3週間間隔で4回の後に700 mgを6週間間隔で6回まで投与する。国際共同第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） （415例、日本人11例を含む）の無病生存期間 disease-free survival, DFS 無病生存期間（disease-free survival, DFS） disease-free survival, DFS（無病生存期間） のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） は0.319（95%CI 0.199〜0.511）であった⁶。基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） は国内の効能に含まれない（基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌））。2020年の日本の有棘細胞癌 squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） 診療ガイドラインは承認前の状況で、セミプリマブcemiplimab セミプリマブ（cemiplimab）cemiplimab（セミプリマブ） を含む薬剤を「国内で切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） な皮膚有棘細胞癌 cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC 皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC） cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌） に保険承認がない」と記しており、その部分は現在の状況と異なる³。

切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） な例では断端陰性の達成が最も重要で、断端陰性の高リスク例への術後補助放射線療法 adjuvant radiotherapy 補助放射線療法（adjuvant radiotherapy） adjuvant radiotherapy（補助放射線療法） には有意な利益が示されていない。切除や放射線が適さない進行例では抗PD-1薬anti-PD-1 agent 抗PD-1薬（anti-PD-1 agent）anti-PD-1 agent（抗PD-1薬） が一次の全身治療で、二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） にはEGFR阻害薬 EGFR inhibitor EGFR阻害薬（EGFR inhibitor） EGFR inhibitor（EGFR阻害薬） （セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ））と化学療法または放射線の併用が挙げられる⁹。

⚠️ 授業資料との差：授業は切除の安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） を5〜10 mm（皮膚外科の資料では5 mm）と書くが、日本の2020年版の指針は低リスクで確実な例が4〜6 mm、それ以外の高リスク例が6〜10 mmとリスクで分けていた³（2025年版は3分類に改め、高リスク・超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） 群で縮小マージン margin マージン（margin） margin（マージン） を提案している⁷）。また、授業はセミプリマブ cemiplimab セミプリマブ（cemiplimab） cemiplimab（セミプリマブ） を「PD-L1阻害薬」と記すが、セミプリマブcemiplimab セミプリマブ（cemiplimab）cemiplimab（セミプリマブ） は抗PD-1抗体anti-PD-1 antibody抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody）anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体）である（日本の指針もPD-1抗体とする）。ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） （PD-1阻害薬PD-1 inhibitorPD-1阻害薬（PD-1 inhibitor）PD-1 inhibitor（PD-1阻害薬））を二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） とする授業の位置づけは、原典を確認できていない。国内のキイトルーダの電子添文（2026年9月改訂）には、皮膚有棘細胞癌cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC 皮膚有棘細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC）cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC（皮膚有棘細胞癌） を対象とした効能が無い¹⁰。

予防と追跡

皮膚全体と所属リンパ節を定期診察し、新規角化性病変を早期に生検する。臓器移植患者では免疫抑制レジメンの調整可能性を移植チームと検討し、厳格な紫外線防御を行う。

まとめ

• cSCCは転移し得る角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） 癌で、免疫抑制・慢性瘢痕・神経周囲浸潤perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤） が重要である。
• 角化性結節だけでなく、疼痛・しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・治りにくい潰瘍も警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） となる。
• 生検で深さと高リスク病理所見を評価し、所属リンパ節も診察する。
• 低リスクは標準切除 standard excision 標準切除（standard excision） standard excision（標準切除） （4〜6 mm）、高リスクは6〜10 mm以上の切除かMohs手術 Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery） Mohs micrographic surgery（Mohs手術） などの完全断端評価を選ぶ（日本の2020年版の数値。2025年版は低・高・超高の3分類で、高リスク・超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） 群の縮小マージン margin マージン（margin） margin（マージン） を提案）。
• 画像検査はすべての例には要らず、遠隔転移の検索はルーチンでは行わない。進行例は抗PD-1薬 anti-PD-1 agent 抗PD-1薬（anti-PD-1 agent） anti-PD-1 agent（抗PD-1薬） が一次である。
• 日本ではセミプリマブ cemiplimab セミプリマブ（cemiplimab） cemiplimab（セミプリマブ） が根治切除不能 unresectable 根治切除不能（unresectable） unresectable（根治切除不能） な進行・再発例と、再発高リスク例（術後放射線治療歴あり）の術後補助療法 postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy） postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） に承認されている。センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） は長径2 cm超で保険適用（2020年の指針）。