皮膚上皮内悪性腫瘍

🧠 全体像：上皮内癌 carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS） carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） は異型細胞 aberrant cell type 異型細胞（aberrant cell type） aberrant cell type（異型細胞） が基底膜を越えていない段階である。皮膚では有棘細胞上皮内癌 squamous cell carcinoma in situ 有棘細胞上皮内癌（squamous cell carcinoma in situ） squamous cell carcinoma in situ（有棘細胞上皮内癌） （SCCISSCCIS（squamous cell carcinoma in situ）、Bowen病Bowen diseaseBowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病））と悪性黒色腫上皮内病変 melanoma in situ, MIS 悪性黒色腫上皮内病変（melanoma in situ, MIS） melanoma in situ, MIS（悪性黒色腫上皮内病変） が代表で、浸潤前に完全治療することが目標となる。

有棘細胞上皮内癌

Bowen病Bowen disease Bowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病） は表皮全層を異型角化細胞 atypical keratinocytes 異型角化細胞（atypical keratinocytes） atypical keratinocytes（異型角化細胞） が置換するSCCISである。紫外線、ヒ素arsenicヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素）、免疫抑制、放射線、肛門性器部anogenital region 肛門性器部（anogenital region）anogenital region（肛門性器部） の高リスク型ヒトパピローマウイルス high-risk HPV 高リスク型ヒトパピローマウイルス（high-risk HPV） high-risk HPV（高リスク型ヒトパピローマウイルス） （HPV）などが関連し、前駆病変precursor lesion 前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） を経ずに生じることもある。

臨床像

• 境界明瞭で緩徐に拡大する紅色〜褐色の鱗屑性 scaly鱗屑性（scaly） scaly（鱗屑性）・痂皮性局面
• 単発または多発で、湿疹・乾癬・日光角化症actinic keratosis, AK 日光角化症（actinic keratosis, AK）actinic keratosis, AK（日光角化症） に似る
• 局面内の硬い結節、潰瘍、出血は浸潤性cSCC invasive cutaneous squamous cell carcinoma 浸潤性cSCC（invasive cutaneous squamous cell carcinoma） invasive cutaneous squamous cell carcinoma（浸潤性cSCC） への移行を疑う

亀頭または外陰部 vulva 外陰部（vulva） vulva（外陰部） 粘膜の赤色局面はQueyrat紅色肥厚症 erythroplasia of Queyrat Queyrat紅色肥厚症（erythroplasia of Queyrat） erythroplasia of Queyrat（Queyrat紅色肥厚症） と呼ばれる。Bowen様丘疹症bowenoid papulosis Bowen様丘疹症（bowenoid papulosis）bowenoid papulosis（Bowen様丘疹症） は肛門性器部 anogenital region 肛門性器部（anogenital region） anogenital region（肛門性器部） の多発色素性 pigmented 色素性（pigmented） pigmented（色素性） 丘疹として現れ、組織学的にHSIL/SCCISを示す。

💡 乳房外パジェット病extramammary Paget disease乳房外パジェット病（extramammary Paget disease）extramammary Paget disease（乳房外パジェット病）（EMPDEMPD, extramammary Paget disease）も上皮内癌 carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS） carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） の一つ。 外陰・陰嚢・会陰などアポクリン腺 apocrine gland アポクリン腺（apocrine gland） apocrine gland（アポクリン腺） の多い部位に生じる湿疹様局面で、表皮内にとどまる原発性EMPDと、直腸・尿路上皮urothelium 尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮） などの内臓腺癌が表皮向性 epidermotropism 表皮向性（epidermotropism） epidermotropism（表皮向性） に進展・浸潤する続発性EMPDに分ける。¹ 続発性が疑われれば大腸・直腸・尿路系などの悪性腫瘍検索を行う。外陰型は診断時に表皮内にとどまる例が多い一方で再発率は高く、海外のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は、より低侵襲な治療と長期の局所再発監視が妥当と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している。² 日本の指針は優先順位が違う。 リンパ節転移の可能性が低く十分なマージン margin マージン（margin） margin（マージン） で切除できる状況では、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の拡大切除が根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） の第一選択とされ、放射線療法は、併存症や全身状態、機能温存のために手術を行えない例に提案される（弱い推奨、エビデンスの確実性は非常に弱い）。imiquimod外用はin situ例に提案されるが保険適用外である。粘膜側（尿道・腟・肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管））は完全切除が非常に高侵襲な術式になりうるため、益と害のバランスを十分に検討する³。

病理と診断

過角化hyperkeratosis 過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化） と棘細胞症 acanthosis 棘細胞症（acanthosis） acanthosis（棘細胞症） があり、表皮構築の乱れ architectural distortion構築の乱れ（architectural distortion） architectural distortion（構築の乱れ）、表皮全層にわたる異型細胞 aberrant cell type 異型細胞（aberrant cell type） aberrant cell type（異型細胞） の増殖、大型で濃染 hyperchromasia; strong (contrast) enhancement 濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement） hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染） する異型核、大型の多核細胞 multinucleated cell多核細胞（multinucleated cell） multinucleated cell（多核細胞）、個々の細胞の異常角化 dyskeratosis異常角化（dyskeratosis） dyskeratosis（異常角化）、核分裂像mitotic figures 核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像） の増加を認める。三極分裂・四極分裂などの異型核分裂像 atypical mitotic figure 異型核分裂像（atypical mitotic figure） atypical mitotic figure（異型核分裂像） がみられることもある。腫瘍は表皮内にとどまり、真皮へは浸潤せず基底膜は保たれる。浸潤を疑う厚い病変では、真皮まで含む生検を行う。

Bowen病Bowen disease Bowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病） は有棘細胞癌 squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） の表皮内病変 intraepidermal lesion 表皮内病変（intraepidermal lesion） intraepidermal lesion（表皮内病変） の一つで、3〜5%が浸潤性の有棘細胞癌 squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） に移行するといわれる⁴。

治療

病変径・厚さ・部位・免疫状態から、標準切除standard excision 標準切除（standard excision）standard excision（標準切除） またはMohs手術 Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery） Mohs micrographic surgery（Mohs手術） を選ぶ。日本ではBowen病 Bowen disease Bowen病（Bowen disease） Bowen disease（Bowen病） の切除範囲は1〜4 mm程度が推奨されるが、根拠は乏しく今後の検討が必要とされる。Mohs手術Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery）Mohs micrographic surgery（Mohs手術） では95例（約半数が再発例）の再発が6.3%だった⁴。

低リスクの薄い病変では掻爬電気乾固 curettage and electrodesiccation掻爬電気乾固（curettage and electrodesiccation） curettage and electrodesiccation（掻爬電気乾固）、凍結療法cryotherapy凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法）、外用5-フルオロウラシルfluorouracil5-フルオロウラシル（fluorouracil）fluorouracil（5-フルオロウラシル）、外用イミキモドtopical imiquimod外用イミキモド（topical imiquimod）topical imiquimod（外用イミキモド）、光線力学療法photodynamic therapy 光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法） を選べるが、組織学的断端確認ができず再発監視を要する。光線力学療法photodynamic therapy 光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法） は凍結療法 cryotherapy 凍結療法（cryotherapy） cryotherapy（凍結療法） より病変消失率が高く、凍結療法cryotherapy 凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法） や5-FU外用は簡便で複数病変にも対応できる⁴。技術は皮膚外科と物理的破壊療法を参照する。爪部・肛門性器部anogenital region肛門性器部（anogenital region）anogenital region（肛門性器部）・再発・免疫抑制例は専門的管理を行う。

⚠️ 授業資料との差：授業は光線力学療法 photodynamic therapy 光線力学療法（photodynamic therapy） photodynamic therapy（光線力学療法） を上皮内型（Bowen病Bowen disease Bowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病） など）の治療に挙げる。これは浸潤性のcSCCcSCC（cutaneous squamous cell carcinoma）の標準根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） ではなく、上皮内病変に限った選択肢である。授業は非外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） に放射線も挙げるが、上皮内の有棘細胞癌 squamous cell carcinoma 有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） に対する放射線の位置づけは、本ノートでは原典を確認できていない。

悪性黒色腫上皮内病変

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。異型メラノサイトatypical melanocytes 異型メラノサイト（atypical melanocytes）atypical melanocytes（異型メラノサイト） は表皮の基底層沿いと表皮内に広がるが、連続した基底膜の下の真皮には達していない。

MISは異型メラノサイト atypical melanocytes 異型メラノサイト（atypical melanocytes） atypical melanocytes（異型メラノサイト） が表皮内に限局し、真皮浸潤を認めない病理学的病期 pathologic stage (pTNM) 病理学的病期（pathologic stage (pTNM)） pathologic stage (pTNM)（病理学的病期） 0である。基底層沿いの増殖、胞巣形成、表皮内上方進展pagetoid spread 表皮内上方進展（pagetoid spread）pagetoid spread（表皮内上方進展） を認める。慢性光線障害 photodamage 光線障害（photodamage） photodamage（光線障害） 部の黒子 lentigo 黒子（lentigo） lentigo（黒子） 型MISは悪性黒子 lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna） lentigo maligna（悪性黒子） と呼ばれる。

flowchart TD
  A["非対称・色むら・拡大する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pigmented macule'>色素斑</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermoscopy'>ダーモスコピー</span>評価"]
  B --> C["原則として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>全層性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete excisional biopsy'>完全切除生検</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical melanocytes'>異型メラノサイト</span>が表皮内のみ"]
  D --> E["melanoma in situ"]
  E --> F["0.5〜1 cmを目安に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical resection'>根治的切除</span>"]
  C --> G["真皮浸潤あり"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>に基づき侵襲性黒色腫として病期評価"]

MISの標準は外科的完全切除 complete surgical excision 外科的完全切除（complete surgical excision） complete surgical excision（外科的完全切除） で、一般に0.5〜1 cmの臨床マージン margin マージン（margin） margin（マージン） を用いる。顔面の大きな悪性黒子 lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna） lentigo maligna（悪性黒子） などでは段階的切除やMohs法による断端管理を検討する。外用イミキモドtopical imiquimod 外用イミキモド（topical imiquimod）topical imiquimod（外用イミキモド） や放射線は手術不能・困難例で専門的に検討する非標準的選択肢である。

「すべての悪性黒色腫が臨床的に明瞭なin situ期を経る」とは限らず、結節型nodular type 結節型（nodular type）nodular type（結節型） は目立つ表皮内水平増殖 horizontal growth phase 水平増殖（horizontal growth phase） horizontal growth phase（水平増殖） を伴わず早く垂直増殖 vertical growth 垂直増殖（vertical growth） vertical growth（垂直増殖） することがある。

良性の類似病変

まとめ

• SCCISは異型角化細胞 atypical keratinocytes 異型角化細胞（atypical keratinocytes） atypical keratinocytes（異型角化細胞） が表皮全層を占めるが、基底膜を越えない。
• Queyrat紅色肥厚症erythroplasia of Queyrat Queyrat紅色肥厚症（erythroplasia of Queyrat）erythroplasia of Queyrat（Queyrat紅色肥厚症） とBowen様丘疹症 bowenoid papulosis Bowen様丘疹症（bowenoid papulosis） bowenoid papulosis（Bowen様丘疹症） は肛門性器部 anogenital region 肛門性器部（anogenital region） anogenital region（肛門性器部） のSCCIS/HSILとして扱う。
• MISは表皮内に限局する病期0で、完全切除が標準である。
• 局面内の結節・潰瘍や病理学的真皮浸潤があれば、浸潤癌として再評価する。