皮膚上皮内悪性腫瘍

🧠 全体像：上皮内癌 carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS） carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） は異型細胞 aberrant cell type 異型細胞（aberrant cell type） aberrant cell type（異型細胞） が基底膜を越えていない段階である。皮膚では有棘細胞上皮内癌 carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS） carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） （squamous cell carcinoma in situ：SCCIS、Bowen病Bowen diseaseBowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病））と悪性黒色腫上皮内病変 melanoma in situ, MIS 悪性黒色腫上皮内病変（melanoma in situ, MIS） melanoma in situ, MIS（悪性黒色腫上皮内病変） が代表で、浸潤前に完全治療することが目標となる。

有棘細胞上皮内癌

Bowen病Bowen disease Bowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病） は表皮全層を異型角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） が置換するSCCISである。紫外線、ヒ素arsenicヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素）、免疫抑制、放射線、肛門性器部anogenital region 肛門性器部（anogenital region）anogenital region（肛門性器部） の高リスク型ヒトパピローマウイルス high-risk HPV 高リスク型ヒトパピローマウイルス（high-risk HPV） high-risk HPV（高リスク型ヒトパピローマウイルス） （HPVHPV, human papillomavirus）などが関連し、前駆病変precursor lesion 前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） を経ずに生じることもある。

臨床像

• 境界明瞭で緩徐に拡大する紅色〜褐色の鱗屑性 scaly鱗屑性（scaly） scaly（鱗屑性）・痂皮性局面
• 単発または多発で、湿疹・乾癬・日光角化症actinic keratosis, AK 日光角化症（actinic keratosis, AK）actinic keratosis, AK（日光角化症） に似る
• 局面内の硬い結節、潰瘍、出血は浸潤性cSCCへの移行を疑う

亀頭または外陰部 vulva 外陰部（vulva） vulva（外陰部） 粘膜の赤色局面はQueyrat紅色肥厚症 erythroplasia of Queyrat Queyrat紅色肥厚症（erythroplasia of Queyrat） erythroplasia of Queyrat（Queyrat紅色肥厚症） と呼ばれる。Bowen様丘疹症bowenoid papulosis Bowen様丘疹症（bowenoid papulosis）bowenoid papulosis（Bowen様丘疹症） は肛門性器部 anogenital region 肛門性器部（anogenital region） anogenital region（肛門性器部） の多発色素性 pigmented 色素性（pigmented） pigmented（色素性） 丘疹として現れ、組織学的にHSILHSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion）/SCCISを示す。

💡 乳房外パジェット病extramammary Paget disease乳房外パジェット病（extramammary Paget disease）extramammary Paget disease（乳房外パジェット病）（EMPD）も上皮内癌 carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS） carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） の一つ。 外陰・陰嚢・会陰などアポクリン腺 apocrine gland アポクリン腺（apocrine gland） apocrine gland（アポクリン腺） の多い部位に生じる湿疹様局面で、表皮内にとどまる原発性EMPDと、直腸・尿路上皮urothelium 尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮） などの内臓腺癌が表皮向性 epidermotropism 表皮向性（epidermotropism） epidermotropism（表皮向性） に進展・浸潤する続発性EMPDに分ける。¹ 続発性が疑われれば大腸・直腸・尿路系などの悪性腫瘍検索を行う。外陰型は診断時に表皮内にとどまる例が多い一方で再発率は高く、根治的手術radical surgery 根治的手術（radical surgery）radical surgery（根治的手術） より低侵襲な治療と長期の局所再発監視が優先される。²

病理と診断

表皮構築の乱れ、全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） 細胞異型、核分裂像mitotic figures核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像）、異常角化dyskeratosis異常角化（dyskeratosis）dyskeratosis（異常角化）、多核細胞multinucleated cell 多核細胞（multinucleated cell）multinucleated cell（多核細胞） を認める一方、基底膜は保たれる。浸潤を疑う厚い病変では、真皮まで含む生検を行う。

治療

病変径・厚さ・部位・免疫状態から、標準切除standard excision 標準切除（standard excision）standard excision（標準切除） またはMohs手術 Mohs micrographic surgery Mohs手術（Mohs micrographic surgery） Mohs micrographic surgery（Mohs手術） を選ぶ。低リスクの薄い病変では掻爬電気乾固 curettage and electrodesiccation掻爬電気乾固（curettage and electrodesiccation） curettage and electrodesiccation（掻爬電気乾固）、凍結療法cryotherapy凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法）、外用5-フルオロウラシルfluorouracil5-フルオロウラシル（fluorouracil）fluorouracil（5-フルオロウラシル）、外用イミキモドtopical imiquimod外用イミキモド（topical imiquimod）topical imiquimod（外用イミキモド）、光線力学療法photodynamic therapy 光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法） を選べるが、組織学的断端確認ができず再発監視を要する。爪部・肛門性器部anogenital region肛門性器部（anogenital region）anogenital region（肛門性器部）・再発・免疫抑制例は専門的管理を行う。

悪性黒色腫上皮内病変

MISは異型メラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） が表皮内に限局し、真皮浸潤を認めない病理学的病期 pathologic stage (pTNM) 病理学的病期（pathologic stage (pTNM)） pathologic stage (pTNM)（病理学的病期） 0である。基底層沿いの増殖、胞巣形成、表皮内上方進展pagetoid spread 表皮内上方進展（pagetoid spread）pagetoid spread（表皮内上方進展） を認める。慢性光線障害部の黒子 lentigo 黒子（lentigo） lentigo（黒子） 型MISは悪性黒子 lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna） lentigo maligna（悪性黒子） と呼ばれる。

flowchart TD
  A["非対称・色むら・拡大する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pigmented macule'>色素斑</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermoscopy'>ダーモスコピー</span>評価"]
  B --> C["原則として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>全層性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>完全切除生検</span>"]
  C --> D["異型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melanocyte'>メラノサイト</span>が表皮内のみ"]
  D --> E["melanoma in situ"]
  E --> F["0.5〜1 cmを目安に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical resection'>根治的切除</span>"]
  C --> G["真皮浸潤あり"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>に基づき侵襲性黒色腫として病期評価"]

MISの標準は外科的完全切除 complete surgical excision 外科的完全切除（complete surgical excision） complete surgical excision（外科的完全切除） で、一般に0.5〜1 cmの臨床マージン margin マージン（margin） margin（マージン） を用いる。顔面の大きな悪性黒子 lentigo maligna 悪性黒子（lentigo maligna） lentigo maligna（悪性黒子） などでは段階的切除やMohs法による断端管理を検討する。外用イミキモドtopical imiquimod 外用イミキモド（topical imiquimod）topical imiquimod（外用イミキモド） や放射線は手術不能・困難例で専門的に検討する非標準的選択肢である。

「すべての悪性黒色腫が臨床的に明瞭なin situ期を経る」とは限らず、結節型nodular type 結節型（nodular type）nodular type（結節型） は目立つ表皮内水平増殖を伴わず早く垂直増殖 vertical growth 垂直増殖（vertical growth） vertical growth（垂直増殖） することがある。

良性の類似病変

まとめ

• SCCISは異型角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） が表皮全層を占めるが、基底膜を越えない。
• Queyrat紅色肥厚症erythroplasia of Queyrat Queyrat紅色肥厚症（erythroplasia of Queyrat）erythroplasia of Queyrat（Queyrat紅色肥厚症） とBowen様丘疹症 bowenoid papulosis Bowen様丘疹症（bowenoid papulosis） bowenoid papulosis（Bowen様丘疹症） は肛門性器部 anogenital region 肛門性器部（anogenital region） anogenital region（肛門性器部） のSCCIS/HSILとして扱う。
• MISは表皮内に限局する病期0で、完全切除が標準である。
• 局面内の結節・潰瘍や病理学的真皮浸潤があれば、浸潤癌として再評価する。