乳房外Paget病

🧠 全体像：乳房外Paget病 extramammary Paget disease 乳房外Paget病（extramammary Paget disease） extramammary Paget disease（乳房外Paget病） は「アポクリン腺apocrine gland アポクリン腺（apocrine gland）apocrine gland（アポクリン腺） の多い皮膚に生じる表皮内腺癌 intraepidermal adenocarcinoma表皮内腺癌（intraepidermal adenocarcinoma） intraepidermal adenocarcinoma（表皮内腺癌）」である。好発部位は外陰・陰嚢・会陰肛門部perianal region会陰肛門部（perianal region）perianal region（会陰肛門部）・腋窩で、いずれもアポクリン腺 apocrine gland アポクリン腺（apocrine gland） apocrine gland（アポクリン腺） の密な領域という一点で説明がつく¹。読み解く軸は2つしかない——①原発性か続発性か（続発性は下部消化管・尿路などの腺癌が表皮へ這い上がったもので、全体の約18%。見つけたら原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） を探しに行く）、②浸潤があるか（大半は表皮内にとどまり予後は良いが、浸潤すると一気に転帰が変わる）¹。臨床上の最大の落とし穴は湿疹と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されて外用治療が長く続くことで、診断までの期間の中央値は2年に及ぶ¹。名前を共有する乳頭Paget病Paget disease of the nipple乳頭Paget病（Paget disease of the nipple）Paget disease of the nipple（乳頭Paget病）・骨のパジェット病Paget disease of bone 骨のパジェット病（Paget disease of bone）Paget disease of bone（骨のパジェット病） とはまったく別の実体である。

定義と疫学

Paget細胞Paget cell Paget細胞（Paget cell）Paget cell（Paget細胞） と呼ばれる腺系の腫瘍細胞が表皮内で増殖する皮膚腺癌である。好発年齢は50〜80歳、ピークは70歳代¹。欧米では外陰型が多いことを反映して男女比1対2〜1対7と女性に多く、アジアの報告ではほぼ1対1である¹。

原発性と続発性

この区別が、そのまま「皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） で完結するか、内視鏡・膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） まで行くか」を決める。

flowchart TD
    A["外陰・陰嚢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perianal region'>会陰肛門部</span>の難治性湿疹様紅斑"] --> B["生検（表皮内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Paget cell'>Paget細胞</span>）"]
    B --> C{"免疫染色のパターン"}
    C -->|"CK7陽性・CK20陰性・GCDFP-15陽性"| D["原発性を示唆"]
    C -->|"CK20陽性・GCDFP-15陰性"| E["続発性を示唆"]
    E --> F["部位に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>検索<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical cytology'>子宮頸部細胞診</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>など"]
    D --> G["浸潤の有無を評価<br>1 mmを超える浸潤はリンパ節転移リスク"]
    F --> G
    G --> H["切除範囲と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant therapy'>補助療法</span>を決める"]

⚠️ 染色パターンは原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の由来で変わり、CK7そのものが反転する。 続発性は大腸癌由来ならCK7陰性・CK20陽性だが、尿路上皮癌urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma）urothelial carcinoma（尿路上皮癌） 由来ならCK7陽性・CK20陽性である²。CK20陽性の原発性や、CK7陽性ないしCK20陰性の大腸癌由来続発性といった非典型例も存在するため、CK7とCK20の組み合わせは原発性と続発性を分ける絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な方法ではない²。大腸や尿路上皮 urothelium 尿路上皮（urothelium） urothelium（尿路上皮） 由来ではuroplakin IIIやMUC2が診断の助けになる¹。単一のマーカーで原発性と断定せず、臨床像・部位と合わせて判断する。

臨床像と誤診

• 境界の比較的明瞭な紅斑性局面erythematous plaque紅斑性局面（erythematous plaque）erythematous plaque（紅斑性局面）で、鱗屑・痂皮・びらんを伴い、しばしば白色調の部分が混じる。強い瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）が長く続く。
• 湿疹（接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）など）・乾癬・カンジダ症と紛らわしく、ステロイドや抗真菌薬の外用が繰り返される¹。診断までの期間の中央値は2年¹、外陰型に限れば平均25.1か月と報告されている³。
• ⚠️ 「難治性の外陰・陰嚢の湿疹」は生検の適応である。 外用治療で治らない、あるいは中止すると再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する陰部の紅斑を、皮膚炎の診断のまま何か月も引っ張らない。これが本症で最も繰り返される臨床上の失敗である。

病理

表皮内に、豊富な淡明な細胞質と大型で多形の核を持つPaget細胞Paget cellPaget細胞（Paget cell）Paget cell（Paget細胞）が単在性ないし小胞巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） に散在する¹。細胞質の粘液はアルシアン青 Alcian blueアルシアン青（Alcian blue） Alcian blue（アルシアン青）・ムチカルミンmucicarmineムチカルミン（mucicarmine）mucicarmine（ムチカルミン）・PAS・コロイド鉄colloidal iron コロイド鉄（colloidal iron）colloidal iron（コロイド鉄） で証明される¹。免疫染色ではCK7陽性・CEACEA（carcinoembryonic antigen）陽性・S100陰性が原発性の基本形である¹。

💡 S100陰性が悪性黒色腫との分かれ目になる。 表皮内に淡明な大型細胞が散在する像は表在拡大型黒色腫 superficial spreading melanoma 表在拡大型黒色腫（superficial spreading melanoma） superficial spreading melanoma（表在拡大型黒色腫） や上皮内扁平上皮癌 squamous cell carcinoma in situ 上皮内扁平上皮癌（squamous cell carcinoma in situ） squamous cell carcinoma in situ（上皮内扁平上皮癌） でも起こりうるため、鑑別は形態ではなく免疫染色で付ける。

続発性を疑ったときの検索

病変部位に応じて、子宮頸部細胞診cervical cytology子宮頸部細胞診（cervical cytology）cervical cytology（子宮頸部細胞診）・大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）・膀胱鏡cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）・腹部超音波またはCTCT（computed tomography）・上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）・マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）・経静脈性尿路造影intravenous urography 経静脈性尿路造影（intravenous urography）intravenous urography（経静脈性尿路造影） を組み合わせ、CEA・CA19-9・CA15-3を併せて測る¹。乳房外Paget病extramammary Paget disease 乳房外Paget病（extramammary Paget disease）extramammary Paget disease（乳房外Paget病） 患者の10〜30%に内臓悪性腫瘍 visceral malignancy 内臓悪性腫瘍（visceral malignancy） visceral malignancy（内臓悪性腫瘍） の合併がみられる¹。

⭐ 部位で事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） が違う。 続発性である割合は部位別に、会陰肛門部perianal region 会陰肛門部（perianal region）perianal region（会陰肛門部） が約25%と高いのに対し、陰茎陰嚢部と外陰はそれぞれ約6%である¹。会陰肛門部perianal region 会陰肛門部（perianal region）perianal region（会陰肛門部） の病変では下部消化管の検索を省かない。

治療と再発

境界が不明瞭で臨床的に見える範囲を越えて広がるため、切除範囲の設定が治療の中心課題になる。

部位で再発の質が違う

⚠️ 再発率の高さと、再発の危険さは別の話である。 外陰型は70.3%が表皮内病変 intraepidermal lesion 表皮内病変（intraepidermal lesion） intraepidermal lesion（表皮内病変） にとどまるにもかかわらず約3分の1で根治的手術 radical surgery 根治的手術（radical surgery） radical surgery（根治的手術） が行われており、それでも34%が再発した——ただし再発の大半は皮膚・粘膜内にとどまる³。逆に陰茎陰嚢型は再発自体は少ないが、再発した場合の3分の1以上は転移を伴う³。外陰型には過剰な侵襲を避けつつ局所再発を綿密に監視し、会陰肛門型には転移性再発を念頭に置くという使い分けになる³。

予後

SEERに基づく5年疾患特異的生存率 disease-specific survival 疾患特異的生存率（disease-specific survival） disease-specific survival（疾患特異的生存率） は全体87%、限局92%、領域77%、遠隔16%である¹。非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） または1 mm未満の表在浸潤にとどまる例の転帰は良好だが、1 mmを超える浸潤でリンパ節転移のリスクが上がり生存が低下する¹。

乳頭Paget病との対比

⚠️ 同名homonymous 同名（homonymous）homonymous（同名） だが別実体であり、骨のパジェット病Paget disease of bone 骨のパジェット病（Paget disease of bone）Paget disease of bone（骨のパジェット病） とも無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） である。 3者に共通するのは記載者の名前だけで、細胞起源も臓器も治療もつながらない。

まとめ

• 乳房外Paget病extramammary Paget disease 乳房外Paget病（extramammary Paget disease）extramammary Paget disease（乳房外Paget病） はアポクリン腺 apocrine gland アポクリン腺（apocrine gland） apocrine gland（アポクリン腺） の多い外陰・陰嚢・会陰肛門部perianal region会陰肛門部（perianal region）perianal region（会陰肛門部）・腋窩に生じる表皮内腺癌 intraepidermal adenocarcinoma 表皮内腺癌（intraepidermal adenocarcinoma） intraepidermal adenocarcinoma（表皮内腺癌） で、好発は50〜80歳。
• 大多数は原発性だが約18%は内臓腺癌（大腸・尿路上皮urothelium尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮）・子宮頸部・前立腺など）の表皮向性進展 epidermotropic spread 表皮向性進展（epidermotropic spread） epidermotropic spread（表皮向性進展） による続発性で、続発性なら原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の検索が要る。続発性である割合は会陰肛門部 perianal region 会陰肛門部（perianal region） perianal region（会陰肛門部） で約25%、陰茎陰嚢部・外陰でそれぞれ約6%。
• 湿疹・乾癬・カンジダ症と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすく、診断までの中央値は2年。難治性の陰部湿疹は生検する。
• 病理はPAS陽性 PAS-positive PAS陽性（PAS-positive） PAS-positive（PAS陽性） の粘液を持つPaget細胞 Paget cell Paget細胞（Paget cell） Paget cell（Paget細胞） で、原発性はCK7陽性・CK20陰性・GCDFP-15陽性、S100陰性が悪性黒色腫との分かれ目。続発性のCK7は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の由来で反転するため、CK7/CK20の組み合わせだけで原発性と続発性を決めない。
• 治療は切除が中心で、Mohs顕微鏡手術Mohs micrographic surgery Mohs顕微鏡手術（Mohs micrographic surgery）Mohs micrographic surgery（Mohs顕微鏡手術） の再発率11〜22%は通常の広範囲局所切除 wide local excision 広範囲局所切除（wide local excision） wide local excision（広範囲局所切除） の26.5〜37%より低い。再発の質は部位で異なり、外陰型は局所再発、会陰肛門型・陰茎陰嚢型は転移性再発を警戒する。