乳頭Paget病

🧠 全体像：乳頭Paget病 Paget disease of the nipple 乳頭Paget病（Paget disease of the nipple） Paget disease of the nipple（乳頭Paget病） は、乳頭・乳輪areola 乳輪（areola）areola（乳輪） の片側性の湿疹様変化 eczematous change湿疹様変化（eczematous change） eczematous change（湿疹様変化）として現れる、まれだが見逃せない乳癌の一表現型である。全乳癌のわずか1〜3%を占めるにすぎないが、⚠️ 93〜100%の症例で基礎に浸潤癌または非浸潤性乳管癌 ductal carcinoma in situ, DCIS 非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS） ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌） （DCISDCIS, ductal carcinoma in situ）を伴う。臨床の要点は一つ——両側性で局所ステロイドに反応する「ただの湿疹」と、片側性でステロイドに反応しない「Paget病」を区別することであり、この一点を外すと診断が長期間遅れる。

病態：2つの起源理論

Paget病を構成する「Paget細胞Paget cellPaget細胞（Paget cell）Paget cell（Paget細胞）」（大型で淡明な細胞質を持つ異型細胞 aberrant cell type 異型細胞（aberrant cell type） aberrant cell type（異型細胞） が表皮内に散在する）がどこから来るかについては、2つの理論が競合している¹。

💡 良性のToker細胞 Toker cell Toker細胞（Toker cell） Toker cell（Toker細胞） との鑑別が病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） 上の落とし穴になる。 Toker細胞Toker cell Toker細胞（Toker cell）Toker cell（Toker細胞） は女性の乳輪 areola 乳輪（areola） areola（乳輪） 皮膚の約10%に存在する非腫瘍性細胞で、HER2/neu陰性かつKi-67Ki-67（Ki-67 proliferation index）がほとんど陰性である点でPaget細胞 Paget cell Paget細胞（Paget cell） Paget cell（Paget細胞） （HER2/neu強陽性・Ki-67高値）と区別する¹。

臨床像：「治らない片側性の湿疹」

⚠️ 外見上良性の皮膚変化でも、2週間のステロイド外用 topical corticosteroid ステロイド外用（topical corticosteroid） topical corticosteroid（ステロイド外用） で改善しなければ、画像検査と生検へ進む。 「湿疹だろう」と経過観察を漫然と続けることが診断遅延の最大の原因になる¹。

flowchart TD
    A["乳頭・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='areola'>乳輪</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eczematous change'>湿疹様変化</span>"] --> B{"両側性か片側性か"}
    B -->|"両側性・対称性"| C["通常の皮膚炎として治療"]
    B -->|"片側性"| D["2週間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical corticosteroid'>ステロイド外用</span>を試す"]
    D --> E{"改善したか"}
    E -->|"はい"| F["経過観察を継続"]
    E -->|"いいえ：不変・悪化"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full-thickness punch biopsy'>全層パンチ生検</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wedge incisional biopsy'>楔状切開生検</span>"]
    G --> H["病理で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Paget cell'>Paget細胞</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>/neu強陽性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ki-67 proliferation index'>Ki-67</span>高値）を確認"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>・超音波・造影MRIで基礎病変を検索"]
    I --> J["93〜100%で浸潤癌または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ductal carcinoma in situ'>DCIS</span>を併存<br>（内訳はコホートにより異なる）"]

⚠️ 「93〜100%」という併存率 rate of comorbidity 併存率（rate of comorbidity） rate of comorbidity（併存率） と、下の内訳の数字は別々のコホートから来ている。 併存率rate of comorbidity 併存率（rate of comorbidity）rate of comorbidity（併存率） は複数の報告を通じた値であるのに対し、「浸潤癌60%・DCIS33%・単独の乳頭病変7%」という内訳はM.D. Andersonの104例のコホートに固有の数字であり、両者を1つの母集団の数字として足し合わせない¹。

診断：生検が確定、画像はMRIが最も高感度

確定診断は全層パンチ生検full-thickness punch biopsy 全層パンチ生検（full-thickness punch biopsy）full-thickness punch biopsy（全層パンチ生検） または楔状切開生検 wedge incisional biopsy楔状切開生検（wedge incisional biopsy） wedge incisional biopsy（楔状切開生検）による。画像検査は基礎病変の検索に用いるが、報告によって層別化の軸そのものが違うため、数字を1つの表に混ぜて比較しない¹。

⚠️ 層別化の軸が異なる2種類の報告がある。 一つは触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） な腫瘤の有無で層別したもの、もう一つはSiponenらによる58例のコホートで基礎病変が浸潤癌かDCISかで層別したものであり、同じ「マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） 感度」でも意味している母集団が違う。

⭐ マンモグラフィ石灰化mammographic calcificationマンモグラフィ石灰化（mammographic calcification）mammographic calcification（マンモグラフィ石灰化）は基礎DCISの手がかりになるが、乳頭乳輪複合体nipple-areolar complex 乳頭乳輪複合体（nipple-areolar complex）nipple-areolar complex（乳頭乳輪複合体） そのものへの浸潤評価には不十分で、疑いが強ければMRIMRI（magnetic resonance imaging）を追加する。 どちらの層別でも造影MRIが最も高感度であり、マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）・超音波が陰性でも、臨床的に疑いが強い場合はMRIを省略しない¹。

治療：病変の広がりで乳房切除か乳房温存かを選ぶ

乳房温存療法breast-conserving therapy 乳房温存療法（breast-conserving therapy）breast-conserving therapy（乳房温存療法） （乳頭乳輪複合体nipple-areolar complex 乳頭乳輪複合体（nipple-areolar complex）nipple-areolar complex（乳頭乳輪複合体） の完全切除＋放射線療法）後の局所再発率 local recurrence rate 局所再発率（local recurrence rate） local recurrence rate（局所再発率） は、報告により5.2〜11%とやや幅がある¹。腋窩の評価は、触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） な腫瘤や画像陽性所見の有無に応じてセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） または郭清を検討する。

⚠️ 予後を決めるのはPaget病そのものではなく、背景にある腫瘍の悪性度である。 SEERデータベースを用いた大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 解析では、Paget病を合併する浸潤乳管癌 invasive ductal carcinoma浸潤乳管癌（invasive ductal carcinoma） invasive ductal carcinoma（浸潤乳管癌）・DCISは、合併のない同病期の乳癌よりも高異型度 high-grade高異型度（high-grade） high-grade（高異型度）・進行病期・低ホルモン受容体 hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor） hormone receptor（ホルモン受容体） 陽性率・高HER2陽性率を示し全生存率も劣っていたが、腫瘍学的特徴と治療法をそろえてマッチングすると、Paget病合併の有無による予後の差は消失した²。Paget病という所見自体が予後不良因子なのではなく、それが伴う基礎腫瘍の生物学的な悪性度の高さを反映しているにすぎない。

まとめ

• 乳頭Paget病Paget disease of the nipple 乳頭Paget病（Paget disease of the nipple）Paget disease of the nipple（乳頭Paget病） は全乳癌の1〜3%を占める片側性の湿疹様乳頭病変で、93〜100%に基礎の浸潤癌またはDCISを伴う。
• 病因は基礎の乳管内癌 ductal carcinoma in situ (DCIS) 乳管内癌（ductal carcinoma in situ (DCIS)） ductal carcinoma in situ (DCIS)（乳管内癌） 細胞が乳頭表皮へ遊走する表皮向性理論 epidermotropic theory 表皮向性理論（epidermotropic theory） epidermotropic theory（表皮向性理論） が優勢で、良性のToker細胞 Toker cell Toker細胞（Toker cell） Toker cell（Toker細胞） との病理学的鑑別が要点になる。
• ⭐ 「片側性・ステロイド外用topical corticosteroid ステロイド外用（topical corticosteroid）topical corticosteroid（ステロイド外用） に反応しない湿疹様変化 eczematous change湿疹様変化（eczematous change） eczematous change（湿疹様変化）」が両側性の良性湿疹との最大の識別点であり、2週間で改善しなければ生検へ進む。
• 確定診断は全層パンチ生検 full-thickness punch biopsy全層パンチ生検（full-thickness punch biopsy） full-thickness punch biopsy（全層パンチ生検）・楔状切開生検wedge incisional biopsy楔状切開生検（wedge incisional biopsy）wedge incisional biopsy（楔状切開生検）。画像は造影MRIが最も高感度で、マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）・超音波陰性でも臨床的疑いが強ければ省略しない。
• 治療は病変の広がりで乳房切除術 mastectomy 乳房切除術（mastectomy） mastectomy（乳房切除術） か、乳頭乳輪複合体nipple-areolar complex 乳頭乳輪複合体（nipple-areolar complex）nipple-areolar complex（乳頭乳輪複合体） を含む中心部分切除 central lumpectomy 中心部分切除（central lumpectomy） central lumpectomy（中心部分切除） ＋全乳房照射 whole-breast irradiation 全乳房照射（whole-breast irradiation） whole-breast irradiation（全乳房照射） による乳房温存療法 breast-conserving therapy 乳房温存療法（breast-conserving therapy） breast-conserving therapy（乳房温存療法） かを選ぶ。
• ⚠️ 予後は基礎腫瘍の悪性度（異型度・病期・受容体プロファイルreceptor profile受容体プロファイル（receptor profile）receptor profile（受容体プロファイル））で決まり、Paget病を合併すること自体が独立した予後不良因子ではない。