乳頭陥凹

🧠 全体像：乳頭陥凹 nipple retraction 乳頭陥凹（nipple retraction） nipple retraction（乳頭陥凹） の意味を決めるのは形ではなくいつからかである。思春期前から続く先天性の陥没乳頭 inverted nipple陥没乳頭（inverted nipple） inverted nipple（陥没乳頭）は全人口の最大1割にみられる体質的 constitutional 体質的（constitutional） constitutional（体質的） な形態で、それ自体は病的意義に乏しい¹。これに対し、思春期・乳房発達以降に新しく生じた乳頭陥凹 nipple retraction乳頭陥凹（nipple retraction） nipple retraction（乳頭陥凹）は乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） の短縮・瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）・腫瘍浸潤tumor invasion 腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤） のいずれかが背後にあることを意味し、⚠️ とくに片側性で新規の陥凹は乳癌を疑う所見として扱う¹²。「先天性か後天性か」を最初の1問に置けば、以後の道筋は自然に分かれる。

定義と用語の整理

患者は「乳首がへこんでいる」「引っ込んだ」と訴える。医学的には次の2つを混同しない。

⭐ 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で決め手になるのは「昔の写真や本人の記憶で、以前は突出していたか」の一点である。ここが曖昧なまま先天性と決めつけない。

Han・Hong分類Han and Hong classification Han・Hong分類（Han and Hong classification）Han and Hong classification（Han・Hong分類） は、線維化の程度・用手的manual (manually, e.g. manual reduction) 用手的（manual (manually, e.g. manual reduction)）manual (manually, e.g. manual reduction)（用手的） に翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） できるか・乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） がどれだけ短縮しているかでgrade 1〜3に分ける¹。これは悪性の評価ではなく整復術式を選ぶための尺度であり、鑑別には使わない。

病態生理：何が乳頭を内側へ引くか

機序はどれも「乳頭の裏側で組織が短くなり、乳頭を引き込む」に収束する。違いは短くなるものが何かである。

💡 先天性の陥没乳頭 inverted nipple 陥没乳頭（inverted nipple） inverted nipple（陥没乳頭） は、後天性の原因の危険因子にもなる。 乳管拡張症duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia）duct ectasia（乳管拡張症） は喫煙者と、先天性の乳頭陥没 nipple inversion乳頭陥没（nipple inversion） nipple inversion（乳頭陥没）・奇形をもつ女性でより多い²。「昔からへこんでいる」ことは、新しい病変が起きない保証ではない。

⚠️ 見逃してはいけない疾患

• ⚠️ 乳癌——とくに片側性・新規発症・用手的manual (manually, e.g. manual reduction) 用手的（manual (manually, e.g. manual reduction)）manual (manually, e.g. manual reduction)（用手的） に翻転 eversion 翻転（eversion） eversion（翻転） できない（固定した）陥凹。 新規発症の乳頭陥凹 nipple retraction 乳頭陥凹（nipple retraction） nipple retraction（乳頭陥凹） は、初診の患者ではとりわけ徹底的に精査すべき徴候である²。皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）・橙皮状皮膚peau d'orange橙皮状皮膚（peau d'orange）peau d'orange（橙皮状皮膚）・腋窩リンパ節腫大axillary lymphadenopathy腋窩リンパ節腫大（axillary lymphadenopathy）axillary lymphadenopathy（腋窩リンパ節腫大）・乳頭分泌を伴えば疑いはさらに強い。
• ⚠️ 乳頭Paget病Paget disease of the nipple乳頭Paget病（Paget disease of the nipple）Paget disease of the nipple（乳頭Paget病）。 乳頭の湿疹様変化 eczematous change 湿疹様変化（eczematous change） eczematous change（湿疹様変化） から潰瘍・乳頭乳輪複合体nipple-areolar complex 乳頭乳輪複合体（nipple-areolar complex）nipple-areolar complex（乳頭乳輪複合体） の破壊へ進む。乳頭乳輪 areola 乳輪（areola） areola（乳輪） 部の湿疹は通常両側性なので、片側だけの難治性の湿疹様変化 eczematous change 湿疹様変化（eczematous change） eczematous change（湿疹様変化） は本症を疑う³。90%を超える例で背景に浸潤癌または非浸潤性乳管癌 ductal carcinoma in situ, DCIS 非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS） ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌） がある³。
• ⚠️ 悪性を除外する前に整容目的の乳頭形成術 nipple repair (sphincteroplasty for the duodenal papilla) 乳頭形成術（nipple repair (sphincteroplasty for the duodenal papilla)） nipple repair (sphincteroplasty for the duodenal papilla)（乳頭形成術） を行わない。 悪性による乳頭陥凹 nipple retraction 乳頭陥凹（nipple retraction） nipple retraction（乳頭陥凹） では乳頭形成術 nipple repair (sphincteroplasty for the duodenal papilla) 乳頭形成術（nipple repair (sphincteroplasty for the duodenal papilla)） nipple repair (sphincteroplasty for the duodenal papilla)（乳頭形成術） その他の外科的整復は禁忌であり、身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） と腫瘍学的精査で先に見分けなければならない¹。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["乳頭がへこんでいる"] --> B{"以前は突出していたか<br>（新規発症か）"}
    B -->|"思春期前から同じ"| C["先天性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inverted nipple'>陥没乳頭</span>"]
    B -->|"後から生じた／不明"| D["後天性として扱う"]
    C --> E{"授乳困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent infection'>反復感染</span>・<br>整容上の希望があるか"}
    E -->|"いいえ"| F["経過観察"]
    E -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Han and Hong classification'>Han・Hong分類</span>で<br>gradeを決めて治療を選ぶ"]
    D --> H{"片側性か、随伴所見があるか"}
    H -->|"片側性・固定・腫瘤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin dimpling'>皮膚陥凹</span>・<br>血性分泌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eczematous change'>湿疹様変化</span>"| I["悪性を強く疑う"]
    H -->|"反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='areola'>乳輪</span>下の炎症・膿瘍・<br>喫煙歴"| J["炎症性・瘢痕性を疑う"]
    I --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>＋超音波"]
    J --> K
    K --> L{"病変を指摘できたか"}
    L -->|"はい"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triple assessment'>トリプルアセスメント</span>：<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle biopsy'>針生検</span>で組織診断"]
    L -->|"いいえだが臨床的疑いが強い"| N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced breast MRI'>造影乳房MRI</span>を追加"]
    N --> M
    M --> O{"悪性か"}
    O -->|"はい"| P["乳癌として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を組み立てる"]
    O -->|"いいえ"| Q["原因疾患の治療。<br>整復は悪性除外後に検討"]

⭐ 画像で悪性を除外できたと言えるかどうかは、何を評価したいかによる。 乳腺内の病変はマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） と超音波で探せるが、乳頭乳輪複合体nipple-areolar complex 乳頭乳輪複合体（nipple-areolar complex）nipple-areolar complex（乳頭乳輪複合体） そのものへの浸潤の評価にはマンモグラフィ mammographyマンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ）・超音波では不十分で、造影MRIが優れる³。乳頭直下の病変を疑うときにMRIMRI（magnetic resonance imaging）を省略しない。⚠️ マンモグラフィ石灰化mammographic calcificationマンモグラフィ石灰化（mammographic calcification）mammographic calcification（マンモグラフィ石灰化）は良性の乳管拡張症 duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia） duct ectasia（乳管拡張症） でも悪性に類似しうるため、形態が良性型に一致しなければ生検で組織学的に確認する²。

この所見自体への介入をどう考えるか

乳頭陥凹nipple retraction 乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹） そのものを治すのは、悪性と活動性の炎症を除外したあとの話である。 順序を逆にしない。

⚠️ 術式選択では将来の授乳希望を必ず確認する。 乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） を切離・損傷する術式は、整復には有効でも授乳を妨げうる¹。

まとめ

• 乳頭陥凹nipple retraction 乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹） の入口は「先天性か後天性か」であり、決め手は以前突出していたかどうかの一点である。
• ⚠️ 新規発症・片側性・固定した乳頭陥凹 nipple retraction 乳頭陥凹（nipple retraction） nipple retraction（乳頭陥凹） は乳癌を疑う所見で、皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）・橙皮状皮膚peau d'orange橙皮状皮膚（peau d'orange）peau d'orange（橙皮状皮膚）・血性乳頭分泌・腋窩リンパ節腫大axillary lymphadenopathy 腋窩リンパ節腫大（axillary lymphadenopathy）axillary lymphadenopathy（腋窩リンパ節腫大） を伴えば疑いは強まる。片側だけの難治性の乳頭湿疹様変化 eczematous change 湿疹様変化（eczematous change） eczematous change（湿疹様変化） はPaget病を疑う。
• 後天性の原因は腫瘍性・炎症瘢痕性・医原性外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） に分かれ、いずれも「乳頭の裏側で組織が短縮して引き込む」という共通の機序をもつ。
• 画像はマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） と超音波が基本だが、乳頭乳輪複合体nipple-areolar complex 乳頭乳輪複合体（nipple-areolar complex）nipple-areolar complex（乳頭乳輪複合体） への浸潤の評価には不十分で、疑うときは造影MRIを追加する。
• ⚠️ 整容目的の乳頭形成術 nipple repair (sphincteroplasty for the duodenal papilla) 乳頭形成術（nipple repair (sphincteroplasty for the duodenal papilla)） nipple repair (sphincteroplasty for the duodenal papilla)（乳頭形成術） は悪性除外後に限る。先天性ではHan・Hong分類 Han and Hong classification Han・Hong分類（Han and Hong classification） Han and Hong classification（Han・Hong分類） のgradeで保存的か外科的かを選び、授乳希望を術式選択に織り込む。