乳房疾患

🧠 全体像：乳房症状は「疼痛・炎症」「腫瘤」「乳頭分泌」に分け、年齢、妊娠・授乳、周期性、画像、針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） を組み合わせて良性と悪性を見分ける。硬さや可動性だけで癌を否定せず、臨床・画像・病理の三者評価 triple assessment 三者評価（triple assessment） triple assessment（三者評価） を一致させる。

乳腺の機能解剖

乳頭から乳管 lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管）、主乳管 lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管）、終末乳管小葉単位terminal duct lobular unit, TDLU終末乳管小葉単位（terminal duct lobular unit, TDLU）terminal duct lobular unit, TDLU（終末乳管小葉単位）、小葉、間質へ連続する。病変には好発部位がある。

腫瘤への基本アプローチ

flowchart TD
    A["乳房腫瘤・限局症状"] --> B["病歴＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection and palpation'>視触診</span>"]
    B --> C["年齢・妊娠授乳・リスクに応じた画像"]
    C --> D["超音波／診断<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>"]
    D --> E{"臨床・画像が良性で一致するか"}
    E -->|"はい"| F["経過観察または症状治療"]
    E -->|"いいえ／疑わしい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided'>画像ガイド下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle biopsy'>針生検</span>"]
    G --> H["臨床・画像・病理の整合性を確認"]

炎症性疾患

授乳期乳腺炎

• 乳汁うっ滞milk stasis 乳汁うっ滞（milk stasis）milk stasis（乳汁うっ滞） と乳頭亀裂 nipple fissure 乳頭亀裂（nipple fissure） nipple fissure（乳頭亀裂） からの感染が関与し、授乳開始後数週に多い。
• 局所の発赤、楔状wedge-shaped 楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状） の硬結 induration硬結（induration） induration（硬結）・疼痛、発熱・悪寒を呈する。主要病原体は黄色ブドウ球菌である。
• 乳房排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） を保つため、可能なら授乳・搾乳を継続し、休息、冷罨法cold compress冷罨法（cold compress）cold compress（冷罨法）、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を用いる。まず感染性か非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） かを見極め、非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） の授乳期乳腺炎 lactational mastitis 授乳期乳腺炎（lactational mastitis） lactational mastitis（授乳期乳腺炎） はこの支持療法だけでよい¹。
• 細菌性が疑われる場合は地域の耐性とMRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）リスクに応じ抗菌薬を選ぶ。重症、再発、治療不応では乳汁培養を行う。膿瘍化abscess formation 膿瘍化（abscess formation）abscess formation（膿瘍化） せず硬結 induration 硬結（induration） induration（硬結） （phlegmon）にとどまる場合は抗菌薬を10日以上続ける¹。
• 膿瘍は超音波で確認し、可能なら穿刺吸引 cytology 穿刺吸引（cytology） cytology（穿刺吸引） またはカテーテルドレナージを行う。外科的切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） だけが唯一の方法ではない。
• ⚠️ 感染性では吸引だけで終わらないことが多い。 感染性乳腺炎 mastitis 乳腺炎（mastitis） mastitis（乳腺炎） の貯留内容は粘稠で穿刺吸引 cytology 穿刺吸引（cytology） cytology（穿刺吸引） に適さないことが多く、その場合はパッキング packing パッキング（packing） packing（パッキング） を置かない小切開＋ドレーン留置で治める。全身麻酔下の排膿は、外来処置に耐えられない患者に限る¹。

脂肪壊死

• 外傷・手術後などに生じる無痛性腫瘤で、外傷歴が明らかでないこともある。
• マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） で石灰化した油嚢胞、病理で壊死脂肪と多核巨細胞 multinucleated giant cell 多核巨細胞（multinucleated giant cell） multinucleated giant cell（多核巨細胞） を認める。画像が癌に似る場合は生検する。

良性乳腺病変

画像・病理の特徴

• 線維腺腫Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫） は超音波で楕円形、境界明瞭、長軸が皮膚と平行な均一低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） 腫瘤となる。
• 葉状腫瘍phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍） は大きく分葉状 lobulated 分葉状（lobulated） lobulated（分葉状） で、裂隙状・嚢胞性構造を伴う。病理では間質が葉状に上皮へ突出する。
• 単純嚢胞simple cysts 単純嚢胞（simple cysts）simple cysts（単純嚢胞） は無エコー anechoic無エコー（anechoic） anechoic（無エコー）、後方エコー増強posterior acoustic enhancement後方エコー増強（posterior acoustic enhancement）posterior acoustic enhancement（後方エコー増強）、薄い平滑壁を示す。

乳頭分泌

• 妊娠・授乳以外の両側多孔性 multiple-duct (discharge) 多孔性（multiple-duct (discharge)） multiple-duct (discharge)（多孔性） 乳汁分泌 lactation (milk secretion) 乳汁分泌（lactation (milk secretion)） lactation (milk secretion)（乳汁分泌） では薬剤、プロラクチン、甲状腺機能を評価する。両側性・多孔性multiple-duct (discharge)多孔性（multiple-duct (discharge)）multiple-duct (discharge)（多孔性）・非自発性 spontaneous 自発性（spontaneous） spontaneous（自発性） の分泌は生理的で、それだけでは画像検査を要さない⁴。
• 自発性spontaneous自発性（spontaneous）spontaneous（自発性）、片側性、単孔性single-duct (uniductal)単孔性（single-duct (uniductal)）single-duct (uniductal)（単孔性）、血性・漿液性は病的分泌を疑い、診断画像を行う。初期画像は年齢で選び、40歳超はマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） またはトモシンセシス tomosynthesis トモシンセシス（tomosynthesis） tomosynthesis（トモシンセシス） （DBTDBT, digital breast tomosynthesis）に超音波を組み合わせ、30〜39歳はまず超音波（必要ならマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） を追加）、それより若年では超音波を優先する。男性は乳癌リスクが高いため25歳からマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） を併用する⁴。
• ⚠️ 初期画像が陰性でも終わりにしない。 マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） と超音波が陰性・非確定の病的乳頭分泌 pathologic nipple discharge 病的乳頭分泌（pathologic nipple discharge） pathologic nipple discharge（病的乳頭分泌） ではMRIMRI（magnetic resonance imaging）へ進む。MRIは56〜61%で原因を同定し、陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） は87〜98.2%と高いため、陰性なら乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） 切除をせず経過観察としてよい⁵。MRIは乳管造影ductography乳管造影（ductography）ductography（乳管造影）に取って代わりつつあり、MRIが行えないときは造影マンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） （CEM）が代替となる⁴。
• 病的乳頭分泌pathologic nipple discharge 病的乳頭分泌（pathologic nipple discharge）pathologic nipple discharge（病的乳頭分泌） の多くは良性だが、悪性は無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できない頻度で見つかる（悪性は最大23%、非血性の病的分泌でも12%まで）⁴。乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） 切除を行った片側性分泌115例では非浸潤性乳管癌 ductal carcinoma in situ, DCIS 非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS） ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌） 6.1%、浸潤癌の併存2.6%で、悪性例の85.7%が血性分泌だったものの分泌の色による差は有意でなく、術前の分泌液細胞診も感度が低かった⁶。
• 乳頭陥凹nipple retraction乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹）、皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）、橙皮状皮膚peau d'orange橙皮状皮膚（peau d'orange）peau d'orange（橙皮状皮膚）、湿疹様乳頭病変、腋窩リンパ節axillary nodes 腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節） を伴えば悪性を疑い、除外のための精査を行う。とくに湿疹様乳頭病変はPaget病を示唆する所見であり、「これらがあれば悪性を否定できる」と読み違えない。

まとめ

• 乳房病変は乳管 lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管）・TDLU・間質のどこから生じるかを対応させる。
• 線維嚢胞性変化Fibrocystic changes線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes）Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化）、線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）、乳頭腫、葉状腫瘍phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍） は、臨床・画像・病理の整合性で観察か切除かを決める。
• 授乳期乳腺炎lactational mastitis 授乳期乳腺炎（lactational mastitis）lactational mastitis（授乳期乳腺炎） では排乳を保ち、非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） は支持療法のみでよい。膿瘍は超音波下穿刺・ドレナージを優先できるが、感染性で内容が粘稠なら小切開＋ドレーン留置とする¹。
• 針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） で一致した線維腺腫 Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma） Fibroadenoma（線維腺腫） は画像フォロー不要、良性葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） は断端陽性 positive surgical margin 断端陽性（positive surgical margin） positive surgical margin（断端陽性） でも再切除不要、境界悪性borderline malignant 境界悪性（borderline malignant）borderline malignant（境界悪性） 葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） は10mmの陰性マージン negative margin 陰性マージン（negative margin） negative margin（陰性マージン） を目標とする²³。
• 病的乳頭分泌pathologic nipple discharge 病的乳頭分泌（pathologic nipple discharge）pathologic nipple discharge（病的乳頭分泌） は年齢別に初期画像を選び、陰性ならMRIまで進める（陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 87〜98.2%、陰性なら手術を回避しうる）⁴⁵。