乳腺の良性上皮性病変・良性腫瘍

🧠 全体像：乳腺の良性病変は癌リスクをほとんど増やさないもの（非増殖性の線維嚢胞性変化 Fibrocystic changes線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes） Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化））とはっきり増やすもの（異型過形成atypical hyperplasia異型過形成（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型過形成））を分けて考えるのが軸——非増殖性は正常周期変化の誇張にすぎずリスク上昇はわずか、異型を伴わない増殖性病変は約2倍、異型を伴うと約4倍と段階的に上がる。良性腫瘍側では線維腺腫 Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma） Fibroadenoma（線維腺腫） （エストロゲン駆動、ほぼ悪性化しない）と葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） （悪性間質を持ちうる）の対比が鍵になる。

良性上皮性病変

概要

• 完全に無害なものから癌リスクの増加を伴うものまで幅がある。
• 一部は触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） な腫瘤を作る（間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化））。
• 月経周期menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期） における正常な周期的乳腺変化の誇張＋歪みの結果。
• 非増殖性と増殖性に分けられる。

A）非増殖性疾患（線維嚢胞性変化）

💡 「線維嚢胞性変化Fibrocystic changes線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes）Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化）」は単一の疾患単位ではない。 大多数の女性に見られる良性変化の総称で、良性乳腺生検を受けた女性の約70%はそもそも乳癌リスク上昇を伴わない非増殖性病変にとどまる¹。「線維嚢胞性乳腺症 mastopathy乳腺症（mastopathy） mastopathy（乳腺症）」という病名は臨床の場で今も使われるが、リスクの意味づけは非増殖性・異型を伴わない増殖性・異型過形成atypical hyperplasia 異型過形成（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型過形成） という構成病変ごとに行う必要がある²。

• 最も多い変化。
• 特徴：
  • 線維性間質fibrous stroma 線維性間質（fibrous stroma）fibrous stroma（線維性間質） の増加
  • 導管の拡張
  • 嚢胞形成（「ブルードーム dome ドーム（dome） dome（ドーム） 嚢胞」）
• 嚢胞周囲の間質：圧迫された線維組織 fibrous tissue線維組織（fibrous tissue） fibrous tissue（線維組織）（正常な外観の喪失）。
• 癌リスクの増加はわずか——一般人口との比較で相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 1.27にとどまり、乳癌家族歴のない女性では上昇を認めない²。

B）増殖性疾患

上皮過形成

• 異型を伴わない増殖性病変全体の乳癌リスクは一般人口の約1.9倍（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 1.88）と、非増殖性病変（1.27）より一段高い²。
• 導管乳頭腫症ductal papillomatosis導管乳頭腫症（ductal papillomatosis）ductal papillomatosis（導管乳頭腫症）：拡張した嚢胞腔 cystic space 嚢胞腔（cystic space） cystic space（嚢胞腔） へ突出する乳頭状突起 papillary projection乳頭状突起（papillary projection） papillary projection（乳頭状突起）。
• 異型導管過形成atypical ductal hyperplasia (ADH)異型導管過形成（atypical ductal hyperplasia (ADH)）atypical ductal hyperplasia (ADH)（異型導管過形成）＋異型小葉過形成atypical lobular hyperplasia (ALH)異型小葉過形成（atypical lobular hyperplasia (ALH)）atypical lobular hyperplasia (ALH)（異型小葉過形成）：
  • 導管・小葉のCIS（上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌））に類似。
  • 浸潤癌のリスク増加（一般人口の約4倍：相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 4.24、別の解析で3.88）²³。非増殖性病変を基準にした古い比較では約5倍（5.3倍）とされる¹。
  • 💡 異型小葉過形成atypical lobular hyperplasia (ALH) 異型小葉過形成（atypical lobular hyperplasia (ALH)）atypical lobular hyperplasia (ALH)（異型小葉過形成） は上皮内小葉腫瘍（LCIS）と同じ「小葉性腫瘍」のスペクトラムに属するが程度が軽い病変として区別される。LCISは非必須の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） であると同時に、将来の乳癌の高リスク指標でもある不均一な病変とされ、LCIS後に生じる乳癌は同側が多い（同側63%・対側25%・両側12%）一方で対側にも生じる。年間約2%の乳癌発生があり、リスク低減内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） （化学予防chemoprophylaxis化学予防（chemoprophylaxis）chemoprophylaxis（化学予防））で10年累積リスク cumulative risk 累積リスク（cumulative risk） cumulative risk（累積リスク） が21%から7%へ下がった観察があるため、密な経過観察と化学予防 chemoprophylaxis 化学予防（chemoprophylaxis） chemoprophylaxis（化学予防） が選択肢になる⁴。
• 上皮過形成は通常明確な腫瘤を作らない。

硬化性腺症sclerosing adenosis硬化性腺症（sclerosing adenosis）sclerosing adenosis（硬化性腺症）

• 硬化 ＝ 硬くなること、腺症 ＝ 多数の腺房を伴う小葉の腫大。
• 小導管＋細導管の増殖 — 線維性間質fibrous stroma線維性間質（fibrous stroma）fibrous stroma（線維性間質）内の小腺パターンの塊。
• 間質が腺房・導管の腔を圧迫 → 細胞の充実性 solid 充実性（solid） solid（充実性） 索として見える。
• 臨床的・組織学的に癌と区別が困難。
• 乳癌リスクはおよそ2倍（硬化性腺症sclerosing adenosis 硬化性腺症（sclerosing adenosis）sclerosing adenosis（硬化性腺症） を伴う群の標準化罹患比 standardized incidence ratio 標準化罹患比（standardized incidence ratio） standardized incidence ratio（標準化罹患比） 2.10）——単独の所見として乳癌リスクをおよそ2倍にする一般的な増殖性病変とされるが、発癌における役割そのものは未確定で、生検後のリスク予測 prediction for further pregnancies リスク予測（prediction for further pregnancies） prediction for further pregnancies（リスク予測） の手がかりとして位置づけられている⁵。

乳腺の良性腫瘍

A）線維腺腫

• 最も多い良性乳腺腫瘍。
• エストロゲン駆動性（エストロゲン値の上昇が発生に寄与）。
• 小さく、充実性solid充実性（solid）solid（充実性）、ゴム様、非癌性、無害なしこり。
• 結合組織（間質）＋上皮から生じる。
• 通常は若年女性、ピーク発症は30歳代。

臨床像

• 単発の可動性腫瘤（触診で逃げるように動く「乳房のねずみ（breast mouse）」）。
• 月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）・妊娠中に増大 → 閉経後に退縮・石灰化しうる。
• 腫瘍そのものが悪性化することはほぼない。
• 💡 ただし線維腺腫 Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma） Fibroadenoma（線維腺腫） をもつ女性の将来の乳癌リスクは長期追跡で対照群の約2倍（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 2.17）とされ、嚢胞・硬化性腺症sclerosing adenosis硬化性腺症（sclerosing adenosis）sclerosing adenosis（硬化性腺症）・上皮性石灰化・乳頭状アポクリン化生papillary apocrine metaplasia 乳頭状アポクリン化生（papillary apocrine metaplasia）papillary apocrine metaplasia（乳頭状アポクリン化生） を伴う複雑型線維腺腫complex fibroadenoma複雑型線維腺腫（complex fibroadenoma）complex fibroadenoma（複雑型線維腺腫）では3.10、周囲に増殖性病変を伴えば3.88へ上がる。一方、患者の3分の2を占める非複雑型 complex 複雑型（complex） complex（複雑型） かつ乳癌家族歴のない線維腺腫 Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma） Fibroadenoma（線維腺腫） ではリスク上昇を認めなかった⁶。

B）葉状腫瘍

• はるかに少ない、導管周囲の間質から生じる。
• 葉状の上皮パターンを示しうる（ギリシャ語 phyllo ＝ 葉）。
• 間質細胞stromal cell 間質細胞（stromal cell）stromal cell（間質細胞） 密度の増加＋退形成 Anaplasia 退形成（Anaplasia） Anaplasia（退形成） ＋高い核分裂活性 mitotic activity核分裂活性（mitotic activity） mitotic activity（核分裂活性）。
• 悪性間質によるサイズ増大＋隣接乳腺組織への浸潤を伴う。
• WHOWHO（World Health Organization）分類は葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） を良性grade 1良性（grade 1）grade 1（良性）・境界悪性borderline malignant 境界悪性（borderline malignant）borderline malignant（境界悪性） （grade 2）・悪性（grade 3）の三段階に分ける⁷。
• 多くは限局にとどまる → 広範切除で治癒。針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） で葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） が疑われれば、腫瘤を分断しない完全切除（切除生検excisional biopsy切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検））を行う。良性葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） は断端陽性 positive surgical margin 断端陽性（positive surgical margin） positive surgical margin（断端陽性） でも再切除を必須とせず、腫瘤を分断した場合や残存が疑われる場合に再切除を考慮する⁸。
• 遠隔転移を来すのはほぼ悪性（grade 3）の型に限られる。

C）導管内乳頭腫

• 導管内で指状の葉として増殖する良性上皮腫瘍。
• 多くは単発、主要な乳管 lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管）・乳管洞Lactiferous sinus乳管洞（Lactiferous sinus）Lactiferous sinus（乳管洞）にみられる。
• 臨床：漿液性・血性の乳頭分泌。
• 単発乳頭腫 → ほぼ常に良性にとどまる。
• 多発乳頭腫（導管内乳頭腫Intraductal Papilloma 導管内乳頭腫（Intraductal Papilloma）Intraductal Papilloma（導管内乳頭腫） 症） → 悪性化しうる。

比較表

💡 ポイント： 線維嚢胞性変化Fibrocystic changes線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes）Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化） ＝ 第1の良性乳腺病変 benign breast lesions 良性乳腺病変（benign breast lesions） benign breast lesions（良性乳腺病変） （嚢胞＋線維化＋癌リスクはほとんど増えない）。硬化性腺症sclerosing adenosis硬化性腺症（sclerosing adenosis）sclerosing adenosis（硬化性腺症） ＝ 癌を模倣、乳癌リスク約2倍。異型導管/小葉過形成lobular hyperplasia小葉過形成（lobular hyperplasia）lobular hyperplasia（小葉過形成） ＝ 癌リスク約4倍。線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫） ＝ 第1の良性乳腺腫瘍、若年女性、ゴム様可動性腫瘤、エストロゲン反応性、腫瘍自体はほぼ悪性化しない（複雑型complex 複雑型（complex）complex（複雑型） は将来の乳癌リスクが上がる）。葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍） ＝ 導管周囲間質、葉状パターン、多くは良性、稀に遠隔転移。導管内乳頭腫Intraductal Papilloma導管内乳頭腫（Intraductal Papilloma）Intraductal Papilloma（導管内乳頭腫） ＝ 血性乳頭分泌の第1原因（単発 ＝ 良性、多発乳頭腫症 papillomatosis乳頭腫症（papillomatosis） papillomatosis（乳頭腫症） → 悪性化増加）。

まとめ

• 非増殖性疾患 Proliferative Diseases 増殖性疾患（Proliferative Diseases） Proliferative Diseases（増殖性疾患） （線維嚢胞性変化Fibrocystic changes線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes）Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化））は最も多い変化で、癌リスクの上昇はわずか（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 約1.3、家族歴がなければ上昇なし）。
• 異型を伴わない増殖性病変は乳癌リスクを約2倍、異型導管過形成atypical ductal hyperplasia (ADH)異型導管過形成（atypical ductal hyperplasia (ADH)）atypical ductal hyperplasia (ADH)（異型導管過形成）・異型小葉過形成atypical lobular hyperplasia (ALH) 異型小葉過形成（atypical lobular hyperplasia (ALH)）atypical lobular hyperplasia (ALH)（異型小葉過形成） は約4倍に上げる。
• 硬化性腺症sclerosing adenosis 硬化性腺症（sclerosing adenosis）sclerosing adenosis（硬化性腺症） は臨床的・組織学的に癌を模倣しうる増殖性病変で、乳癌リスクはおよそ2倍。
• 線維腺腫Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫） は最も多い良性乳腺腫瘍で、エストロゲン駆動性、可動性のゴム様腫瘤（「乳房のねずみ」）を呈し、腫瘍自体はほぼ悪性化しないが、複雑型complex 複雑型（complex）complex（複雑型） では将来の乳癌リスクが上がる。
• 葉状腫瘍phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍） は導管周囲間質から生じ、多くは限局にとどまるが最も悪性度の高い型は遠隔転移しうる。
• 導管内乳頭腫Intraductal Papilloma 導管内乳頭腫（Intraductal Papilloma）Intraductal Papilloma（導管内乳頭腫） は血性乳頭分泌の主要原因で、単発なら良性、多発（乳頭腫症papillomatosis乳頭腫症（papillomatosis）papillomatosis（乳頭腫症））なら悪性化リスクが増す。