良性乳房疾患と乳房再建

🧠 全体像：良性らしい乳房腫瘤でも「診察・画像・病理の一致」を確認して初めて安全に観察できる。再建はインプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） か自家組織 autologous tissue 自家組織（autologous tissue） autologous tissue（自家組織） かだけでなく、放射線、体格、併存症、希望、ドナー部位を含めて設計する。

良性乳房疾患の評価

新規腫瘤、血性または片側単孔性 single-duct (uniductal) 単孔性（single-duct (uniductal)） single-duct (uniductal)（単孔性） 乳頭分泌、皮膚・乳頭陥凹nipple retraction乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹）、腋窩節、炎症の遷延では悪性を除外する。年齢と妊娠・授乳を踏まえ、超音波、診断マンモグラフィ mammographyマンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ）、必要時太針生検 core needle biopsy 太針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（太針生検） を組み合わせる。

主な良性疾患

嚢胞と線維腺腫の注意

• 穿刺液が非血性で腫瘤が消失すれば経過観察できる。血性、腫瘤残存、早期再発、複雑性嚢胞complex cyst 複雑性嚢胞（complex cyst）complex cyst（複雑性嚢胞） では細胞・組織診histology 組織診（histology）histology（組織診） を追加する。
• 画像・太針生検core needle biopsy 太針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（太針生検） で一致した2 cm未満の線維腺腫 Fibroadenoma 線維腺腫（Fibroadenoma） Fibroadenoma（線維腺腫） を定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に切除しない。
• 急速増大、高齢発症、葉状構造leaf-like structures 葉状構造（leaf-like structures）leaf-like structures（葉状構造） 疑いでは葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） を除外する。⭐ 「乳腺症mastopathy乳腺症（mastopathy）mastopathy（乳腺症）」は病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） 名ではなく、非増殖性〜軽度増殖性の良性変化をまとめた臨床的な包括用語である。 個々の病理所見（非増殖性病変・異型を伴わない増殖性病変・異型過形成atypical hyperplasia異型過形成（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型過形成））に分けて癌化リスクを評価する必要があり、米国Mayo Clinicの9,087例・中央値15年追跡のコホートでは、相対危険度relative risk 相対危険度（relative risk）relative risk（相対危険度） が非増殖性病変1.27、異型を伴わない増殖性病変1.88、異型過形成atypical hyperplasia 異型過形成（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型過形成） 4.24（95%CI 3.26-5.41）と段階的に上がり、このリスク上昇は生検後少なくとも25年続いた²。小葉腫瘍（LCIS）も、必ずしも浸潤癌へ進まない前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） であると同時に将来リスクの指標でもある病変として扱う³。針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） で葉状腫瘍 phyllodes tumor 葉状腫瘍（phyllodes tumor） phyllodes tumor（葉状腫瘍） が疑われれば切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） で完全切除し、良性WHO grade 1 良性（WHO grade 1）WHO grade 1（良性） は断端陽性 positive surgical margin 断端陽性（positive surgical margin） positive surgical margin（断端陽性） でも定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な再切除は不要、境界悪性grade 2 境界悪性（grade 2）grade 2（境界悪性） は10mm未満のマージン margin マージン（margin） margin（マージン） で局所再発が増えるため10mmを目標とする¹⁴。

乳腺炎と乳房膿瘍

授乳性乳腺炎 mastitis 乳腺炎（mastitis） mastitis（乳腺炎） では乳汁うっ滞 milk stasis 乳汁うっ滞（milk stasis） milk stasis（乳汁うっ滞） を避け、授乳または搾乳を続ける。地域の感受性を踏まえ黄色ブドウ球菌を覆う抗菌薬を選び、MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）リスクを評価する。48時間程度で改善しない、腫瘤・波動がある場合は超音波で膿瘍を検索する。

flowchart TD
    A["授乳中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastodynia'>乳房痛</span>・発赤・発熱"] --> B["授乳継続・鎮痛・適切な抗菌薬"]
    B --> C{"48時間で改善しない・腫瘤あり"}
    C -->|"はい"| D["超音波で膿瘍確認"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle aspiration'>針吸引</span>または小切開ドレナージ＋培養"]
    E --> F["反復評価・悪性や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous mastitis'>肉芽腫性乳腺炎</span>を除外"]
    C -->|"いいえ"| G["治療継続と症状確認"]

膿瘍は抗菌薬だけで治りにくく排膿が必要だが、初回から大きな切開手術を一律に行わず、画像ガイド下image-guided 画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下） 吸引や小切開を優先する。非授乳性・再発性乳輪 areola 乳輪（areola） areola（乳輪） 下膿瘍では喫煙、糖尿病、乳管瘻mammary duct fistula乳管瘻（mammary duct fistula）mammary duct fistula（乳管瘻）、炎症性乳癌inflammatory breast cancer 炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌） を評価する。

女性化乳房

薬剤（抗アンドロゲン、スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）など）、肝・腎・甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、性腺機能低下hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下）、腫瘍を病歴と診察で評価する。硬く偏在する腫瘤、乳頭分泌、皮膚変化、腋窩節では男性乳癌 male breast cancer 男性乳癌（male breast cancer） male breast cancer（男性乳癌） を除外する。原因薬調整と基礎疾患治療を行い、持続する疼痛・整容的苦痛には早期の内科治療または皮下乳腺切除・脂肪吸引liposuction 脂肪吸引（liposuction）liposuction（脂肪吸引） を検討する。

乳房再建

再建は乳房切除と同時の即時再建、術後治療後の二期再建、いったん組織拡張器 dilator 拡張器（dilator） dilator（拡張器） を置く段階的再建に分かれる。再発監視を妨げるとは限らないが、放射線・化学療法を遅延させない計画が必要である。

方法の比較

乳頭乳輪複合体nipple-areolar complex 乳頭乳輪複合体（nipple-areolar complex）nipple-areolar complex（乳頭乳輪複合体） は局所皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁）、医療用刺青、乳頭温存乳房切除などで再建・温存する。脂肪注入は輪郭修正に用いるが、脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）・石灰化を理解して画像フォローする。

⚠️ インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 再建にはBIA-ALCLという固有の合併症がある。 乳房インプラント関連未分化大細胞リンパ腫breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma 乳房インプラント関連未分化大細胞リンパ腫（breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma）breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma（乳房インプラント関連未分化大細胞リンパ腫） （BIA-ALCL）は主にテクスチャードインプラント textured implant テクスチャードインプラント（textured implant） textured implant（テクスチャードインプラント） と関連し、23件の疫学研究の系統的レビューでは有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率）・生涯リスクの推定に10万人あたり1.0〜397.9人・1対250〜1対99,992という大きな幅があり、遅発性の血清腫 seroma 血清腫（seroma） seroma（血清腫） （インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 周囲の遅発性の液体貯留）や被膜内腫瘤を契機に疑うことが多い⁵。

選択因子

• 術後放射線の可能性、乳房切除皮膚の血流、腫瘍学的安全性。
• 糖尿病、肥満、喫煙、血栓歴、腹部手術歴 surgical history手術歴（surgical history） surgical history（手術歴）、ドナー部位組織。
• 片側・両側、希望サイズ、回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） 間、再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） 許容度、妊娠希望。

まとめ

• 良性腫瘤の観察には診察・画像・病理の一致が必要である。
• 小型の生検確定線維腺腫 Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma） Fibroadenoma（線維腺腫）、無症候単純嚢胞 simple cysts 単純嚢胞（simple cysts） simple cysts（単純嚢胞） を定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に切除・穿刺しない。
• 授乳性乳腺炎 mastitis 乳腺炎（mastitis） mastitis（乳腺炎） では授乳を続け、膿瘍は画像ガイド下 image-guided 画像ガイド下（image-guided） image-guided（画像ガイド下） 排膿を基本とする。
• 再建法は放射線計画、合併症、ドナー部位、患者の価値観で選ぶ。