未分化大細胞型リンパ腫

🧠 全体像：未分化大細胞型リンパ腫 anaplastic large cell lymphoma (ALCL) 未分化大細胞型リンパ腫（anaplastic large cell lymphoma (ALCL)） anaplastic large cell lymphoma (ALCL)（未分化大細胞型リンパ腫） （ALCL）を学ぶ幹は「同じCD30CD30（CD30）陽性・未分化大細胞形態でも、ALKというたった一つのタンパクの有無が予後と治療戦略を分ける」という一点に尽きる。ALK陽性ALCLは高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） に分類されながら化学療法によく反応して予後良好、ALK陰性ALCLは同じ形態でも予後が劣る。さらに乳房インプラント breast implants 乳房インプラント（breast implants） breast implants（乳房インプラント） 周囲だけに生じる乳房インプラント breast implants 乳房インプラント（breast implants） breast implants（乳房インプラント） 関連ALCL（BIA-ALCL）は、テクスチャード（表面加工）インプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） に関連するまったく別の臨床単位であり、乳癌とは病態も治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） も異なる。

分類と病態

ALCLは大型で多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） に富み、馬蹄形horseshoe shape馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形）・腎形の核（“hallmark cell”）を持つ未分化なT/NK細胞由来リンパ腫の総称で、すべての亜型がCD30を強発現する点が共通項である。

⭐ 「ALCL＝高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） だから予後不良」は誤り。 ALK陽性ALCLはむしろNHLの中でも治療反応性・治癒率が高い部類に入る。ALKの有無を確認せずに一律の説明をしないことが最大の注意点である。

臨床像

• 無痛性の急速増大するリンパ節腫脹（頸部・腋窩・鼠径）
• 高頻度のB症状（発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少）
• 節外病変（皮膚・骨・軟部組織・肺）を伴うことがある
• 原発性皮膚ALCLprimary cutaneous ALCL 原発性皮膚ALCL（primary cutaneous ALCL）primary cutaneous ALCL（原発性皮膚ALCL） は孤立性または多発性の皮膚結節cutaneous nodule皮膚結節（cutaneous nodule）cutaneous nodule（皮膚結節）・潰瘍として単独で現れ、リンパ節・内臓病変visceral involvement 内臓病変（visceral involvement）visceral involvement（内臓病変） を欠く
• BIA-ALCLは、インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 植込みから平均して数年〜10年前後を経て、インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 周囲の遅発性の血清腫 seroma 血清腫（seroma） seroma（血清腫） （液体貯留）または被膜内腫瘤として気づかれることが多い

診断

生検組織biopsy specimen 生検組織（biopsy specimen）biopsy specimen（生検組織） でCD30強陽性・大型多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） 細胞・馬蹄形horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形） 核を確認し、ALK免疫染色またはFISHFISH（fluorescence in situ hybridization）でALK陽性/陰性を必ず判定する。BIA-ALCLを疑う所見（インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 植込み後1年以上を経た遅発性血清腫 seroma血清腫（seroma） seroma（血清腫）、被膜内腫瘤）があれば、血清を穿刺してCD30免疫染色・細胞診を行う。全身性ALCLはAnn Arbor分類Ann Arbor stagingAnn Arbor分類（Ann Arbor staging）Ann Arbor staging（Ann Arbor分類）で病期を、国際予後指標International Prognostic Index, IPI国際予後指標（International Prognostic Index, IPI）International Prognostic Index, IPI（国際予後指標）で予後リスクを評価する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD30'>CD30</span>陽性・大型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleomorphism'>多形性</span>細胞<br>（hallmark cell）の腫瘍"] --> B["ALK免疫染色／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescence in situ hybridization'>FISH</span>"]
    B -->|"陽性"| C["ALK陽性ALCL"]
    B -->|"陰性"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='breast implants'>乳房インプラント</span>の<br>植込み歴があるか"}
    D -->|"あり・被膜内に限局"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='breast implants'>乳房インプラント</span>関連ALCL（BIA-ALCL）"]
    D -->|"なし、または全身病変"| F["ALK陰性ALCL"]

治療

全身性ALCL（sALCL）の標準的な導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） はシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）・プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）（CHOP）を基盤とする。

⭐ sALCLはブレンツキシマブ ベドチン brentuximab vedotin ブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin） brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン） 併用の恩恵が最も明確な病型である。 第III相ECHELON-2試験の5年追跡では、CD30陽性sALCL（ALK陽性・陰性を含む）でブレンツキシマブ ベドチンbrentuximab vedotinブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin）brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン）＋CHP（A+CHP）がCHOPに比べ5年PFSを60.6%対48.4%、5年OSを75.8%対68.7%へ改善しており、試験全体で観察された治療効果の主たる寄与元がこの部分集団であった²。ALK陽性例は化学療法単独でも比較的良好なため、再発リスクや治療強度は個別に判断する。

再発・難治性の小児・若年成人のALK陽性ALCLには、ALK阻害薬ALK inhibitorALK阻害薬（ALK inhibitor）ALK inhibitor（ALK阻害薬）クリゾチニブcrizotinibクリゾチニブ（crizotinib）crizotinib（クリゾチニブ）が新たな選択肢である。COGの第I/II相試験ではクリゾチニブ crizotinib クリゾチニブ（crizotinib） crizotinib（クリゾチニブ） 単剤の奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） が165 mg/m²群で83%、280 mg/m²群で90%に達し、この成績が2021年のFDAFDA（Food and Drug Administration）適応拡大 expanded indication 適応拡大（expanded indication） expanded indication（適応拡大） （1歳以上の再発・難治性ALK陽性ALCL）の根拠になった³。

原発性皮膚ALCLprimary cutaneous ALCL 原発性皮膚ALCL（primary cutaneous ALCL）primary cutaneous ALCL（原発性皮膚ALCL） は低悪性度のため、限局病変localized disease 限局病変（localized disease）localized disease（限局病変） には手術切除や放射線療法を第一に検討し、全身化学療法systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法） は多発・進行例に限る。

BIA-ALCLは大半が被膜に限局した早期病期で発見され、その場合はインプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） と周囲被膜を一括で摘出する完全な被膜摘出術 capsulectomy 被膜摘出術（capsulectomy） capsulectomy（被膜摘出術） のみで治療が完結し、多くは追加の全身治療を要しない。 被膜を越える浸潤や遠隔病変を伴う進行例に限り、化学療法・放射線療法を追加する。テクスチャードインプラントtextured implant テクスチャードインプラント（textured implant）textured implant（テクスチャードインプラント） との関連が特に強く、平滑面インプラントsmooth-surface implant 平滑面インプラント（smooth-surface implant）smooth-surface implant（平滑面インプラント） のみの既往での報告はまれである⁴。

まとめ

• ALCLはCD30を共通して強発現する未分化大細胞リンパ腫 anaplastic large cell lymphoma (ALCL) 未分化大細胞リンパ腫（anaplastic large cell lymphoma (ALCL)） anaplastic large cell lymphoma (ALCL)（未分化大細胞リンパ腫） の総称で、ALKの有無が最大の予後因子である。ALK陽性は高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） でも予後良好、ALK陰性はそれより不良でPTCL, NOSより良好という中間に位置する。
• 全身性ALCLの治療効果はブレンツキシマブ ベドチン brentuximab vedotin ブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin） brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン） ＋CHP（A+CHP）で明確に改善し、ECHELON-2試験で観察された治療効果の中心を担う病型である。
• 再発・難治性の小児・若年成人ALK陽性ALCLにはALK阻害薬 ALK inhibitor ALK阻害薬（ALK inhibitor） ALK inhibitor（ALK阻害薬） クリゾチニブ crizotinib クリゾチニブ（crizotinib） crizotinib（クリゾチニブ） が高い奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） を示す。
• 乳房インプラントbreast implants 乳房インプラント（breast implants）breast implants（乳房インプラント） 関連ALCL（BIA-ALCL）はテクスチャードインプラント textured implant テクスチャードインプラント（textured implant） textured implant（テクスチャードインプラント） に関連するまれな独立疾患で、早期例は被膜摘出術 capsulectomy 被膜摘出術（capsulectomy） capsulectomy（被膜摘出術） のみで治療が完結することが多く、乳癌とは扱いが異なる。
• 原発性皮膚ALCLprimary cutaneous ALCL 原発性皮膚ALCL（primary cutaneous ALCL）primary cutaneous ALCL（原発性皮膚ALCL） は低悪性度で、全身性ALCLと同じ強度の治療を要しない。