Disease Atlas · 血液 · 腫瘍

非ホジキンリンパ腫

Non-Hodgkin lymphoma

別名: NHL
臓器系: 血液腫瘍
科目: PathologyInternal MedicinePediatrics
トピック: 病理学 C/13：濾胞性リンパ腫／マントル細胞リンパ腫／節外辺縁帯（MALT）リンパ腫病理学 C/14：びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）／バーキットリンパ腫内科学 H-22：濾胞性リンパ腫内科学 H-23：びまん性大細胞型B細胞リンパ腫内科学 S-39：非ホジキンリンパ腫小児科 3-02：小児リンパ腫
上位概念: リンパ腫
鑑別疾患: ホジキンリンパ腫胃癌消化管間質腫瘍
合併症: 血液・腫瘍救急（発熱性好中球減少症・腫瘍崩壊症候群・上大静脈症候群）
関連疾患: 急性リンパ性白血病
治療薬: リツキシマブシクロホスファミドドキソルビシンビンクリスチンプレドニゾロンメトトレキサートシタラビンアルファインターフェロンフルダラビンティサゲンレクルセル（CAR-T）ベンダムスチン
症状: リンパ節腫脹寝汗体重減少発熱
検査値: 血算乳酸脱水素酵素尿酸
スコア: 国際予後指標
組織像: 濾胞性リンパ腫Grade 1（HE染色）濾胞性リンパ腫（BCL2・CD20免疫染色）びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（HE染色）びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（CD20免疫染色）胃MALTリンパ腫（節外性辺縁帯リンパ腫）
下位分類: MALTリンパ腫（節外性辺縁帯リンパ腫）Waldenströmマクログロブリン血症バーキットリンパ腫びまん性大細胞型B細胞リンパ腫マントル細胞リンパ腫皮膚T細胞リンパ腫濾胞性リンパ腫
元疾患: 疱疹状皮膚炎
原因となる疾患: セリアック病分類不能型免疫不全症慢性リンパ性白血病
適応薬: ビンクリスチンベンダムスチン

🧠 全体像：非ホジキンリンパ腫NHL非ホジキンリンパ腫（NHL）NHL（非ホジキンリンパ腫）は、成熟B細胞・T細胞・NK細胞に由来する多様なリンパ系腫瘍の総称であり、「NHL」という一括診断だけでは治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決められない。学習の幹は「十分量の組織生検で形態・免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）・遺伝学を統合し正確な病型を確定する→低悪性度（緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性））か高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）（急速進行性rapidly progressive急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性））かを見極める→低悪性度は無症候なら経過観察、症候性なら抗CD20抗体を含む治療、高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）は病期にかかわらず治癒を目標に多剤療法を行う」。低悪性度＝良性ではなく、高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）＝不治でもない点が最大の誤解しやすいポイントである。

病態

正常なB細胞・T細胞の分化過程のある段階で生じた遺伝子異常（染色体転座chromosomal translocation染色体転座（chromosomal translocation）chromosomal translocation（染色体転座）や体細胞変異somatic mutation体細胞変異（somatic mutation）somatic mutation（体細胞変異））により、その分化段階に対応した細胞形態・免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）を持つクローン性リンパ系腫瘍が生じる。どの分化段階・系統が腫瘍化transformation腫瘍化（transformation）transformation（腫瘍化）するかにより、緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）から急速進行性rapidly progressive急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性）まで臨床像が大きく異なる。

flowchart TD
    A["B/T/NK系細胞の分化過程で遺伝子異常が発生"] --> B["特定の分化段階に対応したクローン性リンパ系腫瘍"]
    B --> C["低悪性度（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowly progressive'>緩徐進行性</span>）：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular lymphoma, FL'>濾胞性リンパ腫</span>など"]
    B --> D["中〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade (aggressive)'>高悪性度</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapidly progressive'>急速進行性</span>）：DLBCL・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mantle cell lymphoma'>マントル細胞リンパ腫</span>など"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='highly aggressive'>超高悪性度</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Burkitt lymphoma'>バーキットリンパ腫</span>"]
    C --> F["長期にわたる寛解と再発を反復、しばしば治癒不能"]
    D --> G["無治療では致死的だが治癒を目標に治療できる"]
    E --> H["極めて高い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferation'>増殖能</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor lysis syndrome, TLS'>腫瘍崩壊症候群</span>のリスクが高い緊急疾患"]

代表的病型

系統・病型	主な遺伝子異常	生物学的特徴
濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫）	t(14;18)、IGH::BCL2再構成BCL2 rearrangementBCL2再構成（BCL2 rearrangement）BCL2 rearrangement（BCL2再構成）	胚中心B細胞germinal center B cell胚中心B細胞（germinal center B cell）germinal center B cell（胚中心B細胞）由来、低悪性度。BCL2過剰発現overexpression過剰発現（overexpression）overexpression（過剰発現）でアポトーシス回避Evading apoptosisアポトーシス回避（Evading apoptosis）Evading apoptosis（アポトーシス回避）
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)）diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫）（DLBCL）	BCL6再構成BCL6 rearrangementBCL6再構成（BCL6 rearrangement）BCL6 rearrangement（BCL6再構成）、t(14;18)など	成人で最多のNHL。高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）だが治癒を目指せる
マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫）	t(11;14)、サイクリンDcyclin DサイクリンD（cyclin D）cyclin D（サイクリンD）1（CCND1）増加	CD5陽性、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）で発見されることが多く治癒は困難
節外辺縁帯MALT節外辺縁帯（MALT）MALT（節外辺縁帯）リンパ腫	慢性炎症・感染を背景に発生	胃MALTはHelicobacter pylori感染と強く関連。除菌で退縮しうる
バーキットリンパ腫Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫）	t(8;14)、MYC過剰発現overexpression過剰発現（overexpression）overexpression（過剰発現）	極めて高い増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能）。EBV感染が関与。小児・若年成人に多い
CLL/SLL	主にBCL2過剰発現overexpression過剰発現（overexpression）overexpression（過剰発現）	詳細は慢性リンパ性白血病chronic lymphocytic leukemia, CLL慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）chronic lymphocytic leukemia, CLL（慢性リンパ性白血病）を参照
皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）（菌状息肉症mycosis fungoides, MF菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症））	特定の単一異常なし	皮膚指向性directionality指向性（directionality）directionality（指向性）の成熟T細胞に由来する節外性リンパ腫。慢性湿疹様皮疹として長期にわたり皮膚に限局することが多く、臨床像・病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・管理体系が独自のため独立ノートで扱う

⭐ 濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫）は経過中の約40%がDLBCLへ組織学的形質転換histologic transformation組織学的形質転換（histologic transformation）histologic transformation（組織学的形質転換）しうる。短期間の急速なリンパ節増大、B症状の新規出現、LDH上昇があれば形質転換を疑い再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）する。

臨床像

無痛性の全身性リンパ節腫脹（数週〜数か月かけて増大する場合は高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）を疑う）
B症状：原因不明の発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少
節外病変：消化管、皮膚、中枢神経、精巣、骨など病型・部位に応じた症状
骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤）による血球減少、脾腫
高腫瘍量high tumor burden高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量）・高増殖病型（バーキットリンパ腫Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫）など）ではLDH上昇、尿酸上昇、自然発症の腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）
巨大縦隔腫瘤bulky mediastinal mass巨大縦隔腫瘤（bulky mediastinal mass）bulky mediastinal mass（巨大縦隔腫瘤）による気道圧迫・上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）、腹部腫瘤による腸閉塞

診断

flowchart TD
    A["持続する無痛性リンパ節または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extranodal mass'>節外腫瘤</span>"] --> B["可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>、困難なら十分量の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trephine biopsy'>コア生検</span>"]
    B --> C["形態＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunohistochemistry (IHC)'>免疫組織化学</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>"]
    C --> D["FISH／分子・染色体検査でMYC・BCL2・BCL6異常などを評価"]
    D --> E["病型を確定"]
    E --> F["PET/CTと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow examination'>骨髄検査</span>で病期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>を評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='International Prognostic Index, IPI'>国際予後指標</span>を算出"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtype-specific treatment'>病型別治療</span>"]

病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）前のステロイド投与は組織像を消失させうるため、気道狭窄airway obstruction気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄）や脊髄圧迫などの生命・臓器危機がなければ生検を優先する。診断後は血算、腎肝機能、LDH、尿酸、B型肝炎・C型肝炎・HIV、心機能などを治療計画に応じて評価する。国際予後指標IPI国際予後指標（IPI）IPI（国際予後指標）は年齢、病期、LDH、全身状態、節外病変数number of extranodal sites節外病変数（number of extranodal sites）number of extranodal sites（節外病変数）からリスクを層別化し、予後説明と治療強度の補助に用いる。

治療

病型・状況	主な方針
濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫）（限局期）	病変部位放射線療法involved-site radiation therapy病変部位放射線療法（involved-site radiation therapy）involved-site radiation therapy（病変部位放射線療法）を中心に検討する
濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫）（進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）・無症候・低腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量））	早期治療が生存を必ず延長するとは限らないため、注意深い経過観察が適切なことがある
濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫）（症候性・高腫瘍量high tumor burden高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量））	リツキシマブまたはオビヌツズマブobinutuzumabオビヌツズマブ（obinutuzumab）obinutuzumab（オビヌツズマブ）を含む免疫化学療法immunochemotherapy免疫化学療法（immunochemotherapy）immunochemotherapy（免疫化学療法）
DLBCL（多くの未治療例）	リツキシマブ・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）・プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）（R-CHOP）を標準的な基盤とし、治癒を目標に病期にかかわらず治療する
DLBCL（IPIInternational Prognostic IndexIPI（International Prognostic Index）International Prognostic Index（IPI）高値など選択された未治療例）	ポラツズマブpolatuzumabポラツズマブ（polatuzumab）polatuzumab（ポラツズマブ）ベドチンvedotinベドチン（vedotin）vedotin（ベドチン）併用のR-CHP（ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）を置換）も選択肢
バーキットリンパ腫Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫）	中枢神経予防を含む高強度・短期間の病型特異的治療（メトトレキサート・シタラビンcytarabineシタラビン（cytarabine）cytarabine（シタラビン）など）と、厳格な腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）対策
マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫）	強力な導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）後の自家造血幹細胞移植autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)）autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植）や、BTK阻害薬BTK inhibitorBTK阻害薬（BTK inhibitor）BTK inhibitor（BTK阻害薬）を含むレジメンを患者背景で選択
MALTリンパ腫（胃、H. pylori陽性）	除菌治療eradication therapy除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療）を第一選択とし、リンパ腫の退縮を確認する
再発・難治	救援療法salvage therapy救援療法（salvage therapy）salvage therapy（救援療法）、自家autologous自家（autologous）autologous（自家）／同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植）、二重特異性抗体bispecific antibody二重特異性抗体（bispecific antibody）bispecific antibody（二重特異性抗体）、CAR-T細胞療法CAR T-cell therapyCAR-T細胞療法（CAR T-cell therapy）CAR T-cell therapy（CAR-T細胞療法）などを病型別に選択する

⚠️ 「低悪性度＝経過観察のみ」「高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）＝一律に予後不良」という単純化は誤りである。症候性の低悪性度リンパ腫low-grade lymphoma低悪性度リンパ腫（low-grade lymphoma）low-grade lymphoma（低悪性度リンパ腫）は治療対象になり、高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）のDLBCLやバーキットリンパ腫Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫）は多くが治癒可能である。治療前にはHBV再活性化HBV reactivationHBV再活性化（HBV reactivation）HBV reactivation（HBV再活性化）リスク、感染予防、妊孕性温存、腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）のリスク評価を行う。

小児のNHL

小児NHLはバーキットリンパ腫Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫）、リンパ芽球性リンパ腫lymphoblastic lymphomaリンパ芽球性リンパ腫（lymphoblastic lymphoma）lymphoblastic lymphoma（リンパ芽球性リンパ腫）、DLBCL、未分化大細胞リンパ腫anaplastic large cell lymphoma (ALCL)未分化大細胞リンパ腫（anaplastic large cell lymphoma (ALCL)）anaplastic large cell lymphoma (ALCL)（未分化大細胞リンパ腫）が中心で、成人の低悪性度分類grading悪性度分類（grading）grading（悪性度分類）（濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫）など）は小児では稀である。成人で用いるR-CHOPを小児NHL全体へ一律に適用せず、短期集中的な病型別・リスク別化学療法を用いる。

まとめ

NHLは単一疾患ではなく、B/T/NK系の多数の病型からなる腫瘍群である。
診断の核心は十分な組織量による病理・免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）・遺伝学の統合であり、低悪性度・高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）の区別が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を左右する。
濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫）は約40%がDLBCLへ形質転換しうるため、急速増悪時は再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）する。
DLBCLはR-CHOPを基盤に病期にかかわらず治癒を目指し、バーキットリンパ腫Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫）は腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）対策を伴う緊急高強度治療を要する。
CLL/SLLは同じ成熟B細胞NHLだが臨床経過・治療体系が独自のため、詳細は慢性リンパ性白血病chronic lymphocytic leukemia, CLL慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）chronic lymphocytic leukemia, CLL（慢性リンパ性白血病）を参照する。