非ホジキンリンパ腫

🧠 全体像：非ホジキンリンパ腫 non-Hodgkin lymphoma, NHL 非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL） non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫） （NHL）は、成熟B細胞・T細胞・NK細胞に由来する多様なリンパ系腫瘍の総称であり、「NHL」という一括診断だけでは治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決められない。学習の幹は「十分量の組織生検 tissue biopsy 組織生検（tissue biopsy） tissue biopsy（組織生検） で形態・免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）・遺伝学を統合し正確な病型を確定する→低悪性度（緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性））か高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） （急速進行性rapidly progressive急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性））かを見極める→低悪性度は無症候なら経過観察、症候性なら抗CD20抗体 anti-CD20 antibody 抗CD20抗体（anti-CD20 antibody） anti-CD20 antibody（抗CD20抗体） を含む治療、高悪性度high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） は病期にかかわらず治癒を目標に多剤療法を行う」。低悪性度＝良性ではなく、高悪性度high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） ＝不治でもない点が最大の誤解しやすいポイントである。

病態

正常なB細胞・T細胞の分化過程のある段階で生じた遺伝子異常（染色体転座chromosomal translocation 染色体転座（chromosomal translocation）chromosomal translocation（染色体転座） や体細胞変異 somatic mutation体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異））により、その分化段階に対応した細胞形態・免疫表現型Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型） を持つクローン性リンパ系腫瘍が生じる。どの分化段階・系統が腫瘍化 transformation 腫瘍化（transformation） transformation（腫瘍化） するかにより、緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） から急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） まで臨床像が大きく異なる。

flowchart TD
    A["B/T/NK系細胞の分化過程で遺伝子異常が発生"] --> B["特定の分化段階に対応したクローン性リンパ系腫瘍"]
    B --> C["低悪性度（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowly progressive'>緩徐進行性</span>）：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular lymphoma, FL'>濾胞性リンパ腫</span>など"]
    B --> D["中〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade (aggressive)'>高悪性度</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapidly progressive'>急速進行性</span>）：DLBCL・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mantle cell lymphoma'>マントル細胞リンパ腫</span>など"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='highly aggressive'>超高悪性度</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Burkitt lymphoma'>バーキットリンパ腫</span>"]
    C --> F["長期にわたる寛解と再発を反復、しばしば治癒不能"]
    D --> G["無治療では致死的だが治癒を目標に治療できる"]
    E --> H["極めて高い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferation'>増殖能</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor lysis syndrome, TLS'>腫瘍崩壊症候群</span>のリスクが高い緊急疾患"]

代表的病型

⭐ 濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫） は経過中にDLBCLなどの高悪性度リンパ腫 high-grade lymphoma 高悪性度リンパ腫（high-grade lymphoma） high-grade lymphoma（高悪性度リンパ腫） へ形質転換しうる。集団ベースpopulation-based 集団ベース（population-based）population-based（集団ベース） 研究（600例、追跡期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） 109か月）では28%が形質転換し、年間リスクは約3%で15年を超えても頭打ちにならなかった¹。短期間の急速なリンパ節増大、B症状の新規出現、LDHLDH（lactate dehydrogenase）上昇があれば形質転換を疑い再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） する。

臨床像

• 無痛性の全身性リンパ節腫脹（数週〜数か月かけて増大する場合は高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） を疑う）
• B症状：原因不明の発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少
• 節外病変：消化管、皮膚、中枢神経、精巣、骨など病型・部位に応じた症状
• 骨髄浸潤bone marrow infiltration 骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤） による血球減少、脾腫
• 高腫瘍量high tumor burden高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量）・高増殖病型（バーキットリンパ腫Burkitt lymphoma バーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫） など）ではLDH上昇、尿酸上昇、自然発症の腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）
• 巨大縦隔腫瘤bulky mediastinal mass 巨大縦隔腫瘤（bulky mediastinal mass）bulky mediastinal mass（巨大縦隔腫瘤） による気道圧迫 airway compression気道圧迫（airway compression） airway compression（気道圧迫）・上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）、腹部腫瘤による腸閉塞

診断

flowchart TD
    A["持続する無痛性リンパ節または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extranodal mass'>節外腫瘤</span>"] --> B["可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>、困難なら十分量の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trephine biopsy'>コア生検</span>"]
    B --> C["形態＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunohistochemistry (IHC)'>免疫組織化学</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescence in situ hybridization'>FISH</span>／分子・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='karyotype analysis'>染色体検査</span>でMYC・BCL2・BCL6異常などを評価"]
    D --> E["病型を確定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET/CT</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow examination'>骨髄検査</span>で病期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>を評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='International Prognostic Index, IPI'>国際予後指標</span>を算出"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtype-specific treatment'>病型別治療</span>"]

病理診断pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断） 前のステロイド投与は組織像を消失させうるため、気道狭窄airway obstruction 気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄） や脊髄圧迫などの生命・臓器危機がなければ生検を優先する。診断後は血算、腎肝機能、LDH、尿酸、B型肝炎・C型肝炎・HIVHIV（human immunodeficiency virus）、心機能などを治療計画に応じて評価する。国際予後指標International Prognostic Index, IPI 国際予後指標（International Prognostic Index, IPI）International Prognostic Index, IPI（国際予後指標） （IPIIPI, International Prognostic Index）は年齢、病期、LDH、全身状態、節外病変数number of extranodal sites 節外病変数（number of extranodal sites）number of extranodal sites（節外病変数） からリスクを層別化し、予後説明と治療強度の補助に用いる。

治療

⚠️ 「低悪性度＝経過観察のみ」「高悪性度high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） ＝一律に予後不良」という単純化は誤りである。症候性の低悪性度リンパ腫 low-grade lymphoma 低悪性度リンパ腫（low-grade lymphoma） low-grade lymphoma（低悪性度リンパ腫） は治療対象になり、高悪性度high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） のDLBCLやバーキットリンパ腫 Burkitt lymphoma バーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma） Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫） は多くが治癒可能である。治療前にはHBVHBV（hepatitis B virus）再活性化リスク、感染予防、妊孕性温存、腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） のリスク評価を行う。

小児のNHL

小児NHLはバーキットリンパ腫 Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma） Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫）、リンパ芽球性リンパ腫lymphoblastic lymphomaリンパ芽球性リンパ腫（lymphoblastic lymphoma）lymphoblastic lymphoma（リンパ芽球性リンパ腫）、DLBCL、未分化大細胞リンパ腫anaplastic large cell lymphoma (ALCL) 未分化大細胞リンパ腫（anaplastic large cell lymphoma (ALCL)）anaplastic large cell lymphoma (ALCL)（未分化大細胞リンパ腫） が中心で、成人の低悪性度分類（濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫） など）は小児では稀である。成人で用いるR-CHOPを小児NHL全体へ一律に適用せず、短期集中的な病型別・リスク別化学療法を用いる。

まとめ

• NHLは単一疾患ではなく、B/T/NK系の多数の病型からなる腫瘍群である。
• 診断の核心は十分な組織量による病理・免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）・遺伝学の統合であり、低悪性度・高悪性度high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） の区別が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を左右する。
• 濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫） は年約3%の割合でDLBCLなどへ形質転換しうるため、急速増悪時は再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） する。
• DLBCLはR-CHOPを基盤に病期にかかわらず治癒を目指し、バーキットリンパ腫Burkitt lymphoma バーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫） は腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS 腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群） 対策を伴う緊急高強度治療を要する。
• CLL/SLLは同じ成熟B細胞NHLだが臨床経過・治療体系が独自のため、詳細は慢性リンパ性白血病chronic lymphocytic leukemia, CLL慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）chronic lymphocytic leukemia, CLL（慢性リンパ性白血病）を参照する。