濾胞性リンパ腫Grade 1（HE染色）

🧠 全体像：濾胞性 follicular濾胞性（follicular） follicular（濾胞性）リンパ腫（follicular lymphoma）は、胚中心B細胞germinal center B cell 胚中心B細胞（germinal center B cell）germinal center B cell（胚中心B細胞） 由来の成熟B細胞腫瘍 mature B-cell neoplasm 成熟B細胞腫瘍（mature B-cell neoplasm） mature B-cell neoplasm（成熟B細胞腫瘍） である。リンパ節内に単調 monotone 単調（monotone） monotone（単調） で密な腫瘍性濾胞 neoplastic follicles 腫瘍性濾胞（neoplastic follicles） neoplastic follicles（腫瘍性濾胞） が増殖し、Grade 1では切れ込み核 cleaved nuclei 切れ込み核（cleaved nuclei） cleaved nuclei（切れ込み核） をもつ小型の中心細胞 Centrocytes 中心細胞（Centrocytes） Centrocytes（中心細胞） が主体で、大型の中心芽細胞 Centroblasts 中心芽細胞（Centroblasts） Centroblasts（中心芽細胞） は少ない。

標本の要点

反応性濾胞との違い

分子病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='germinal center B cell'>胚中心B細胞</span>"] --> B["t(14;18)・IGH::<span class='jp-term jp-term-diagram' title='BCL2 rearrangement'>BCL2再構成</span>"]
    B --> C["BCL2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overexpression'>過剰発現</span>"]
    C --> D["アポトーシスを回避"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Centrocytes'>中心細胞</span>が蓄積"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoplastic follicles'>腫瘍性濾胞</span>を形成"]
    F --> G["骨髄・脾・他リンパ節へ進展しうる"]

典型的な低グレード濾胞性リンパ腫 follicular lymphoma 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma） follicular lymphoma（濾胞性リンパ腫） では IGH::BCL2 再構成が多いが、全例に認めるわけではない。WHO第5版がclassic FLとしてまとめたのは濾胞性リンパ腫 follicular lymphoma 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma） follicular lymphoma（濾胞性リンパ腫） の約85%であり¹、t(14;18)を欠く一群をどう位置づけるかは両分類の論点として残っている。ICCはt(14;18)陰性でCD23陽性の濾胞中心リンパ腫を暫定的病型として提案した²。BCL2過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） は細胞産生を直接増やすというより、アポトーシスを抑えて腫瘍細胞を蓄積させる。

Grade 1の位置づけ

計数counting 計数（counting）counting（計数） には観察者間差があるため、Gradeの数字だけで治療を決めず、病期、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、症状、増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能）、組織学的形質転換histologic transformation 組織学的形質転換（histologic transformation）histologic transformation（組織学的形質転換） の有無を合わせる。Gradeの判定と形質転換の評価には十分な組織量が要るので、針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） より切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） が望ましい³。

⚠️ WHO分類第5版（2022年）ではGradeの記載が必須ではない。 濾胞性リンパ腫follicular lymphoma 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma）follicular lymphoma（濾胞性リンパ腫） の約85%を占める、濾胞パターンをもち中心細胞 Centrocytes 中心細胞（Centrocytes） Centrocytes（中心細胞） と中心芽細胞 Centroblasts 中心芽細胞（Centroblasts） Centroblasts（中心芽細胞） からなり IGH::BCL2 を伴う病変をclassic FL（cFL）としてまとめ、Grade分類はcFLにのみ当てはまる任意項目に格下げされた。理由は、高倍率視野high-power field 高倍率視野（high-power field）high-power field（高倍率視野） あたりの中心芽細胞 Centroblasts 中心芽細胞（Centroblasts） Centroblasts（中心芽細胞） 計数 counting 計数（counting） counting（計数） の再現性が低いこと（視野径の非統一、中心芽細胞Centroblasts 中心芽細胞（Centroblasts）Centroblasts（中心芽細胞） の定義のばらつき、生検法の違い）と、Grade 1・2・3Aで臨床経過に大きな差がないことである。旧Grade 3Bはfollicular large B-cell lymphoma（FLBL）へ改称され、芽球様・大型中心細胞 Centrocytes 中心細胞（Centrocytes） Centrocytes（中心細胞） の細胞像をもつものや、びまん性増殖diffuse proliferation びまん性増殖（diffuse proliferation）diffuse proliferation（びまん性増殖） が主体のものはFL with uncommon features（uFL）として分けられた¹。上の伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） Gradeは実習・試験や過去の報告書を読むために引き続き必要なので、対応づけて覚える。

⚠️ 「Gradeを書かなくてよい」のはWHO第5版の話であって、ICCの話ではない。 WHO第5版とICC（2022年）は低悪性度B細胞リンパ腫 low-grade B-cell lymphoma 低悪性度B細胞リンパ腫（low-grade B-cell lymphoma） low-grade B-cell lymphoma（低悪性度B細胞リンパ腫） でかなり重なるが、日常診断に効いてくる差の多くが濾胞性リンパ腫 follicular lymphoma 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma） follicular lymphoma（濾胞性リンパ腫） に集まっている。Grade記載が必須のまま残っているのはICCだけである。ほかに、高倍率視野high-power field 高倍率視野（high-power field）high-power field（高倍率視野） あたり芽球15個超（Grade 3A）でびまん性増殖 diffuse proliferation びまん性増殖（diffuse proliferation） diffuse proliferation（びまん性増殖） を示す病変をWHO第5版は自動的にDLBCLへ分類しない点、芽球様・大型中心細胞 Centrocytes 中心細胞（Centrocytes） Centrocytes（中心細胞） という非典型形態のFL亜型（uFL）を独立の項目として認めるのがWHO第5版だけである点も食い違う⁴。報告書の「Grade」を読むときは、どちらの体系で書かれたかを先に確かめる。

💡 再現性を上げる試みは「まだ採用されていない」だけである。 WHO第5版は、デジタル画像解析や免疫染色による中心芽細胞 Centroblasts 中心芽細胞（Centroblasts） Centroblasts（中心芽細胞） 計数 counting 計数（counting） counting（計数） の補助を検討したが、これらが患者の予後と対応するかが検証されていないため採用は時期尚早と判断した。将来の版で戻ってくる可能性のある論点である¹。

免疫表現型

BCL2・CD20染色の読み方は H2-009：濾胞性リンパ腫 follicular lymphoma 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma） follicular lymphoma（濾胞性リンパ腫） のBCL2・CD20染色 で確認する。

臨床と治療

無痛性リンパ節腫脹painless lymphadenopathy 無痛性リンパ節腫脹（painless lymphadenopathy）painless lymphadenopathy（無痛性リンパ節腫脹） で発見され、診断時に骨髄を含む多部位へ進展していることが多い。ただし、骨髄浸潤bone marrow involvement 骨髄浸潤（bone marrow involvement）bone marrow involvement（骨髄浸潤） 率を一律80%と固定しない。濾胞性リンパ腫follicular lymphoma 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma）follicular lymphoma（濾胞性リンパ腫） は「びまん性リンパ節腫脹・骨髄浸潤bone marrow involvement骨髄浸潤（bone marrow involvement）bone marrow involvement（骨髄浸潤）・脾腫」で特徴づけられ節外病変は比較的少ないが、発熱・盗汗night sweats盗汗（night sweats）night sweats（盗汗）・体重減少はDLBCLへの形質転換が無ければ稀である、という粒度で押さえる³。

BTK阻害薬BTK inhibitor BTK阻害薬（BTK inhibitor）BTK inhibitor（BTK阻害薬） を濾胞性リンパ腫 follicular lymphoma 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma） follicular lymphoma（濾胞性リンパ腫） の一律な標準初回治療とはしない。キナーゼ阻害薬、幹細胞移植、CAR-T細胞療法CAR T-cell therapy CAR-T細胞療法（CAR T-cell therapy）CAR T-cell therapy（CAR-T細胞療法） はいずれも再発例で検討する位置づけである³。急速な増大、LDH上昇、B症状、節外病変が出現した場合は、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)）diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫） への形質転換を疑い再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検） する。

まとめ

• 濾胞性リンパ腫follicular lymphoma 濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma）follicular lymphoma（濾胞性リンパ腫） は胚中心B細胞 germinal center B cell 胚中心B細胞（germinal center B cell） germinal center B cell（胚中心B細胞） 由来の成熟B細胞腫瘍 mature B-cell neoplasm 成熟B細胞腫瘍（mature B-cell neoplasm） mature B-cell neoplasm（成熟B細胞腫瘍） である。
• Grade 1では中心細胞 Centrocytes 中心細胞（Centrocytes） Centrocytes（中心細胞） が主体で、中心芽細胞Centroblasts 中心芽細胞（Centroblasts）Centroblasts（中心芽細胞） は少ない。
• WHO分類第5版ではGradeの記載は任意で、旧Grade 3Bは follicular large B-cell lymphoma と呼ぶ。ICCではGrade記載が必須のまま残る。
• 密な腫瘍性濾胞 neoplastic follicles腫瘍性濾胞（neoplastic follicles） neoplastic follicles（腫瘍性濾胞）、極性消失、BCL2陽性を反応性濾胞と比較する。
• 進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） でも緩徐なことが多いが、限局期は治癒可能性があり、形質転換にも注意する。