濾胞性細気管支炎

🧠 全体像：濾胞性細気管支炎 follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis） follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） は、細気管支bronchiole 細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支） 壁に沿って反応性胚中心 reactive germinal center 反応性胚中心（reactive germinal center） reactive germinal center（反応性胚中心） を伴うリンパ濾胞 lymphoid follicles リンパ濾胞（lymphoid follicles） lymphoid follicles（リンパ濾胞） が過形成する、リンパ増殖性の細気管支 bronchiole 細気管支（bronchiole） bronchiole（細気管支） 疾患である¹。単独の病気というより、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）・労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）という非特異的な症状の陰にSjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）・関節リウマチなどの結合組織病 connective tissue disease結合組織病（connective tissue disease） connective tissue disease（結合組織病）、あるいはCVIDCVID（common variable immunodeficiency）のような液性免疫不全 humoral immunodeficiency 液性免疫不全（humoral immunodeficiency） humoral immunodeficiency（液性免疫不全） が隠れていないかを探す入口として捉えるのが実践的である。リンパ球性間質性肺炎lymphoid interstitial pneumoniaリンパ球性間質性肺炎（lymphoid interstitial pneumonia）lymphoid interstitial pneumonia（リンパ球性間質性肺炎）（LIP）とは「同じスペクトラムの隣り合う病型」——濾胞性細気管支炎 follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis） follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） は気管支・細気管支周囲peribronchiolar 細気管支周囲（peribronchiolar）peribronchiolar（細気管支周囲） に浸潤が限局し肺胞隔壁 alveolar septum 肺胞隔壁（alveolar septum） alveolar septum（肺胞隔壁） を免れる傾向があるのに対し、LIPは肺胞隔壁 alveolar septum 肺胞隔壁（alveolar septum） alveolar septum（肺胞隔壁） 全体に及ぶびまん性浸潤である¹という違いはあるが、臨床的には併存・移行することが珍しくない。

定義とLIPとの異同

濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） は1979年にEplerらによって「細気管支bronchiole 細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支） 壁に沿った過形成リンパ濾胞 lymphoid folliclesリンパ濾胞（lymphoid follicles） lymphoid follicles（リンパ濾胞）」として記載された、気管支関連リンパ組織bronchus-associated lymphoid tissue 気管支関連リンパ組織（bronchus-associated lymphoid tissue）bronchus-associated lymphoid tissue（気管支関連リンパ組織） （BALT）の過形成を本体とする疾患である¹。組織学的には、細気管支周囲peribronchiolar 細気管支周囲（peribronchiolar）peribronchiolar（細気管支周囲） にリンパ球増殖と反応性胚中心 reactive germinal center 反応性胚中心（reactive germinal center） reactive germinal center（反応性胚中心） を伴うリンパ濾胞 lymphoid follicles リンパ濾胞（lymphoid follicles） lymphoid follicles（リンパ濾胞） が形成され、肺胞壁alveolar wall 肺胞壁（alveolar wall）alveolar wall（肺胞壁） への浸潤は免れる傾向にある²。

濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） とLIPは「反復的抗原刺激とリンパ球増殖のスペクトラム」を表す一対の病型として理解される¹。💡 どちらか一方だけを厳密に切り分ける実益は薄い。 同一患者・同一生検標本の中に両方の像が混在することもあり、鑑別よりも「背景に何があるか」を探す方が診療上重要である。

関連疾患

濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎）・LIPはいずれもSjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）（LIP症例の最大25%を占める——Sjögren症候群 Sjögren syndrome Sjögren症候群（Sjögren syndrome） Sjögren syndrome（Sjögren症候群） 患者の25%にLIPが起こるという意味ではない）・関節リウマチ・全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）・分類不能型免疫不全症common variable immunodeficiency 分類不能型免疫不全症（common variable immunodeficiency）common variable immunodeficiency（分類不能型免疫不全症） （CVID）・HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染と関連するが、濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） は嚢胞性線維症・喘息・慢性誤嚥chronic aspiration 慢性誤嚥（chronic aspiration）chronic aspiration（慢性誤嚥） など気道そのものの炎症性疾患によりまつわる傾向がある¹。中国人成人6例の症例集積でも、Sjögren症候群Sjögren syndrome Sjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群） 2例・多中心性Castleman病multicentric Castleman disease 多中心性Castleman病（multicentric Castleman disease）multicentric Castleman disease（多中心性Castleman病） 1例・自己免疫的特徴を伴う特発性肺炎1例・肺膿瘍lung abscess 肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍） 1例と、5/6例に基礎疾患が確認され、特発性は1例にとどまった²。

GLILDとの関係

⚠️ 肉芽腫性リンパ球性間質性肺疾患granulomatous-lymphocytic interstitial lung disease 肉芽腫性リンパ球性間質性肺疾患（granulomatous-lymphocytic interstitial lung disease）granulomatous-lymphocytic interstitial lung disease（肉芽腫性リンパ球性間質性肺疾患） （GLILD）は、濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） と同じ実体ではない。 GLILDはCVID患者に生じる臨床・画像・病理で定義される複合診断で、その組織像は非壊死性肉芽腫 non-necrotizing granuloma 非壊死性肉芽腫（non-necrotizing granuloma） non-necrotizing granuloma（非壊死性肉芽腫） からなる肉芽腫性要素と、濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎）・結節性リンパ過形成nodular lymphoid hyperplasia結節性リンパ過形成（nodular lymphoid hyperplasia）nodular lymphoid hyperplasia（結節性リンパ過形成）・反応性胚中心reactive germinal center 反応性胚中心（reactive germinal center）reactive germinal center（反応性胚中心） を伴う間質のリンパ球浸潤 lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）からなるリンパ増殖性要素の併存として定義されている³。つまり濾胞性細気管支炎 follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis） follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） はGLILDを構成しうる組織像の一つであって、GLILDそのものではない。濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） はCVIDを伴わずSjögren症候群 Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome） Sjögren syndrome（Sjögren症候群）・関節リウマチ単独でも生じ、肉芽腫を伴わずに単独病変として存在しうる。

臨床像

症状は軽微で見逃されやすいことが多い。中国人成人6例のコホートでは、咳嗽3/6例・呼吸困難2/6例で、3/6例は健診の偶発的異常影で発見された。肺機能検査pulmonary function test 肺機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（肺機能検査） は4/6例で正常だった²。⭐ 「無症状〜軽微な咳・息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）」と「HRCTHRCT（high-resolution computed tomography）の明らかな異常」の落差が大きい——症状の軽さで基礎疾患のスクリーニングを省略しない。

画像所見

HRCTでは1〜12mmの小葉中心性 centrilobular小葉中心性（centrilobular） centrilobular（小葉中心性）・細気管支周囲peribronchiolar 細気管支周囲（peribronchiolar）peribronchiolar（細気管支周囲） 結節と斑状びまん性両側性すりガラス影 ground-glass opacity すりガラス影（ground-glass opacity） ground-glass opacity（すりガラス影） が主体で、tree-in-bud所見・気管支拡張を伴うことがある¹。中国人コホートでは、結節＋すりガラス影 ground-glass opacity すりガラス影（ground-glass opacity） ground-glass opacity（すりガラス影） が5/6例（83.3%）、小葉間隔壁肥厚interlobular septal thickening 小葉間隔壁肥厚（interlobular septal thickening）interlobular septal thickening（小葉間隔壁肥厚） が4/6例（66.7%）、気管支拡張・嚢胞がそれぞれ3/6例（50.0%）、tree-in-bud所見が2/6例（33.3%）、縦隔・肺門リンパ節腫大hilar lymphadenopathy 肺門リンパ節腫大（hilar lymphadenopathy）hilar lymphadenopathy（肺門リンパ節腫大） が3/6例（50.0%）にみられた²。

診断

臨床像・画像所見は非特異的で、確定診断には外科的肺生検 surgical lung biopsy 外科的肺生検（surgical lung biopsy） surgical lung biopsy（外科的肺生検） （開胸肺生検open lung biopsy 開胸肺生検（open lung biopsy）open lung biopsy（開胸肺生検） またはVATS）を要する²。悪性リンパ腫malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫） の除外が病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） の必須要件であり、多クローン性polyclonal 多クローン性（polyclonal）polyclonal（多クローン性） のリンパ球浸潤 lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） であることを免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） で確認する。

flowchart TD
    A["非特異的な咳・呼吸困難<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>での偶発的異常影"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular nodule'>小葉中心性結節</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ground-glass opacity'>すりガラス影</span>"]
    B --> C["基礎疾患を探す<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sjögren syndrome'>Sjögren症候群</span>・関節リウマチ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common variable immunodeficiency'>CVID</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>など）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical lung biopsy'>外科的肺生検</span>で組織診断"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive germinal center'>反応性胚中心</span>を伴う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyclonal'>多クローン性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphoid follicles'>リンパ濾胞</span>か"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular bronchiolitis'>濾胞性細気管支炎</span>と診断"]
    E -->|"いいえ（単クローン性）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant lymphoma'>悪性リンパ腫</span>を疑う"]

鑑別

治療

治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は背景疾患の有無で分かれる。原著は、特発例に限り高用量コルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） を基本とし、背景疾患が判明している例では基礎疾患そのものの治療を優先するとしている¹。⚠️ 多くの例は続発性であり（中国人コホートでも5/6例に基礎疾患が確認されている）、「濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） ＝まず高用量ステロイド」と単純化しない。マクロライド（アジスロマイシン等）が代替として使われることがあり、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・メトトレキサート・リツキシマブも代替選択肢となる¹。中国人コホートでは4/6例にプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）が使われ、うち2例はシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）またはヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）を併用した（いずれもSjögren症候群 Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome） Sjögren syndrome（Sjögren症候群）・多中心性Castleman病multicentric Castleman disease 多中心性Castleman病（multicentric Castleman disease）multicentric Castleman disease（多中心性Castleman病） などの背景疾患を伴う例）。残る2例は手術のみ・経過観察のみで、免疫抑制療法を要さなかった²。

⚠️ CVIDが背景にある場合は、免疫グロブリン補充療法immunoglobulin replacement therapy 免疫グロブリン補充療法（immunoglobulin replacement therapy）immunoglobulin replacement therapy（免疫グロブリン補充療法） の最適化を先に行う——GLILDと同様の順序で組み、免疫抑制はその後に重ねる。

予後

予後は基礎疾患の治療反応性に左右されるが、通常は良好である¹。中国人6例のコホートでは平均54.5か月（15〜100か月）の追跡で全例が生存し、3例は安定、1例はステロイド漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 後に再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）、1例は画像上わずかに増悪しつつ臨床的には安定、1例は多中心性Castleman病 multicentric Castleman disease 多中心性Castleman病（multicentric Castleman disease） multicentric Castleman disease（多中心性Castleman病） を発症して臨床的に増悪した²。進行して不可逆的な線維化に至る例は多くないが、基礎疾患が制御不良であれば増悪しうる。

まとめ

• 濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） は細気管支 bronchiole 細気管支（bronchiole） bronchiole（細気管支） 壁に沿ったリンパ濾胞過形成 lymphoid hyperplasia リンパ濾胞過形成（lymphoid hyperplasia） lymphoid hyperplasia（リンパ濾胞過形成） を本体とし、LIPと「反復的抗原刺激とリンパ球増殖のスペクトラム」を共有するが、浸潤が気管支・細気管支周囲peribronchiolar 細気管支周囲（peribronchiolar）peribronchiolar（細気管支周囲） に限局する点でLIPのびまん性浸潤と異なる。
• Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）・関節リウマチ・CVID・HIV感染が背景に多く、軽微な症状の陰に基礎疾患が隠れていることが多い。
• GLILDの組織像には濾胞性細気管支炎 follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis） follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） が含まれるが、両者は同一の実体ではない。濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） はCVID・肉芽腫を伴わずに単独でも生じる。
• HRCTは小葉中心性結節 centrilobular nodule 小葉中心性結節（centrilobular nodule） centrilobular nodule（小葉中心性結節） ＋すりガラス影 ground-glass opacity すりガラス影（ground-glass opacity） ground-glass opacity（すりガラス影） が主体で、確定診断には悪性リンパ腫 malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma） malignant lymphoma（悪性リンパ腫） を除外できる外科的肺生検 surgical lung biopsy 外科的肺生検（surgical lung biopsy） surgical lung biopsy（外科的肺生検） を要する。
• 治療は背景疾患の有無で分かれる。特発例に限り高用量コルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） が基本で、背景疾患が判明している例では基礎疾患そのものの治療を優先する。マクロライド・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・メトトレキサート・リツキシマブが代替選択肢となる。
• 予後は概して良好だが、基礎疾患のコントロール次第で増悪しうる。