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結節性パターン

Nodular pattern

別名: 多発結節影微小結節性パターンmicronodular pattern
臓器系: 呼吸器
科目: Pulmonology and Thoracic SurgeryInternal Medicine
トピック: 呼吸器内科 27：結核呼吸器内科 39：原因が明らかな間質性肺疾患内科学 S-05：間質性肺疾患
関連疾患: サルコイドーシスリンパ球性間質性肺炎過敏性肺炎・塵肺症癌性リンパ管症結核炭鉱夫塵肺症肉芽腫性リンパ球性間質性肺疾患濾胞性細気管支炎

🧠 全体像：結節性パターン nodular pattern 結節性パターン（nodular pattern） nodular pattern（結節性パターン）は、単発の結節を良悪性評価する言葉ではなく、肺内に複数の結節がどう分布しているかを読む画像パターンである。薄切CTthin-section CT 薄切CT（thin-section CT）thin-section CT（薄切CT）で二次肺小葉 secondary pulmonary lobule 二次肺小葉（secondary pulmonary lobule） secondary pulmonary lobule（二次肺小葉）のどこに集まるかを確認すると、気道性・リンパ路性perilymphaticリンパ路性（perilymphatic）perilymphatic（リンパ路性）・血行性のどの経路で病変が広がったかを推定できる。次の行動は分布と臨床経過に合う原因検索だが、形態が異なる優位結節・疑わしい結節があれば個別評価も並行する。

定義と単発結節との境界

結節性パターンnodular pattern 結節性パターン（nodular pattern）nodular pattern（結節性パターン）は、複数の結節または微小結節 micronodule 微小結節（micronodule） micronodule（微小結節）からなる肺実質のパターンを指す。Fleischner Society 2024では、肺結節pulmonary nodule 肺結節（pulmonary nodule）pulmonary nodule（肺結節）は平均径 mean diameter 平均径（mean diameter） mean diameter（平均径） 30 mm以下、微小結節micronodule 微小結節（micronodule）micronodule（微小結節）は平均径 mean diameter 平均径（mean diameter） mean diameter（平均径） 6 mm未満の境界をもつおおむね円形の陰影と定義されるが、個々の微小結節 micronodule微小結節（micronodule） micronodule（微小結節）と微小結節micronodule 微小結節（micronodule）micronodule（微小結節）性パターンは別概念である。

用語	読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影）の焦点	このノートでの扱い
結節	一個の局所病変の径・辺縁・内部性状・経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）	単発または個々の結節の次の行動は個別結節ノートへ
結節性パターンnodular pattern結節性パターン（nodular pattern）nodular pattern（結節性パターン）	複数結節の分布、均一性、随伴所見	このノートの中心
粟粒パターンmiliary pattern粟粒パターン（miliary pattern）miliary pattern（粟粒パターン）	ほぼ均一な1〜2 mmの微小結節 micronodule 微小結節（micronodule） micronodule（微小結節）がびまん性かつランダムに分布	血行性播種Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）を疑う結節性パターン nodular pattern 結節性パターン（nodular pattern） nodular pattern（結節性パターン）の一型
網状結節影reticulonodular opacity網状結節影（reticulonodular opacity）reticulonodular opacity（網状結節影）	結節と網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）が重なる	どちらが主体か、CTCT（computed tomography）で成分を分ける

モダリティと写り方

胸部X線は両肺の粒状・結節状陰影を拾えるが、重なりのため微小結節 micronodule 微小結節（micronodule） micronodule（微小結節）の正確な局在を決めにくい。薄切CTthin-section CT 薄切CT（thin-section CT）thin-section CT（薄切CT）では結節と胸膜面、葉間裂interlobar fissure葉間裂（interlobar fissure）interlobar fissure（葉間裂）、小葉中心部、気管支血管束bronchovascular bundle 気管支血管束（bronchovascular bundle）bronchovascular bundle（気管支血管束）との位置関係を追えるため、分布分類の中心となる。最大値投影画像maximum intensity projection image 最大値投影画像（maximum intensity projection image）maximum intensity projection image（最大値投影画像）は微小結節 micronodule 微小結節（micronodule） micronodule（微小結節）や分枝状 branched 分枝状（branched） branched（分枝状）構造を見やすくするが、元の薄切 sectioning 薄切（sectioning） sectioning（薄切）画像と併読する。

⚠️ 「びまん性」は広がりを表すだけで、ランダム分布random distribution ランダム分布（random distribution）random distribution（ランダム分布）と同義ではない。ランダムかどうかは、結節が小葉中心・リンパ路などの解剖構造を選ばず、胸膜直下subpleural 胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下）にも及ぶことを確認して判断する。

分布から広がり方を読む

分布	CTでの手掛かり	主に示唆する経路・病態
小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）	胸膜・葉間裂interlobar fissure 葉間裂（interlobar fissure）interlobar fissure（葉間裂）から少し離れ、小葉中心の細気管支 bronchiole細気管支（bronchiole） bronchiole（細気管支）・細動脈周囲に集まる	小気道small airways 小気道（small airways）small airways（小気道）を介する炎症・感染、吸入性病変。境界不明瞭な粒状影 nodular opacity 粒状影（nodular opacity） nodular opacity（粒状影）は過敏性肺炎 hypersensitivity pneumonitis 過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis） hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）でみられる
リンパ路性perilymphaticリンパ路性（perilymphatic）perilymphatic（リンパ路性）	気管支血管束bronchovascular bundle気管支血管束（bronchovascular bundle）bronchovascular bundle（気管支血管束）、小葉間隔壁interlobular septum小葉間隔壁（interlobular septum）interlobular septum（小葉間隔壁）、胸膜直下subpleural胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下）、葉間裂interlobar fissure 葉間裂（interlobar fissure）interlobar fissure（葉間裂）に沿う	リンパ路に沿う肉芽腫性病変 granulomatous lesion肉芽腫性病変（granulomatous lesion） granulomatous lesion（肉芽腫性病変）、粉塵沈着dust deposition粉塵沈着（dust deposition）dust deposition（粉塵沈着）、腫瘍性リンパ管進展lymphangitic tumor spread腫瘍性リンパ管進展（lymphangitic tumor spread）lymphangitic tumor spread（腫瘍性リンパ管進展）
ランダム	小葉構造を選ばず均等に散在し、胸膜面にも達する	血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）。粟粒結核miliary tuberculosis粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核）、播種性真菌症disseminated fungal infection播種性真菌症（disseminated fungal infection）disseminated fungal infection（播種性真菌症）、血行性転移hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）など

💡 芽吹き枝状パターンtree-in-bud pattern 芽吹き枝状パターン（tree-in-bud pattern）tree-in-bud pattern（芽吹き枝状パターン）は、微小結節micronodule 微小結節（micronodule）micronodule（微小結節）が分枝する線状影 linear opacity 線状影（linear opacity） linear opacity（線状影）につながる所見で、末梢気道peripheral airway 末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道）内の物質を反映する。小葉中心性centrilobular 小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）分布をさらに「気道散布airway spread 気道散布（airway spread）airway spread（気道散布）らしい」と具体化できるが、感染症だけに特異的な所見ではない。

分布に加えて、上肺・下肺優位、中心・末梢優位、左右対称性、結節径の均一性を記録する。空洞、リンパ節腫大、石灰化、モザイク状減弱mosaic attenuationモザイク状減弱（mosaic attenuation）mosaic attenuation（モザイク状減弱）、胸膜病変pleural lesion胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変）、すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）の併存は鑑別をさらに絞る。

多発結節のうち一つだけが大きい、増大する、分葉・スピキュラspiculated margin (spiculation) スピキュラ（spiculated margin (spiculation)）spiculated margin (spiculation)（スピキュラ）や異なる内部性状をもつ場合は、「結節性パターンnodular pattern結節性パターン（nodular pattern）nodular pattern（結節性パターン）」の一部として平均化しない。その病変は個別の結節として径・形態・経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化）を評価する。

過去画像と次の行動

flowchart TD
    A["複数の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nodular opacity'>結節影</span>を認識"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thin-section CT'>薄切CT</span>で真の結節か確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular'>小葉中心性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perilymphatic'>リンパ路性</span>・ランダムに分類"]
    C --> D["過去画像で新規性と進行速度を確認"]
    D --> E["感染症状・免疫状態・曝露歴・既往癌を統合"]
    E --> F{"急速出現、粟粒状、低酸素<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe immunosuppression'>重度免疫不全</span>がある？"}
    F -->|"はい"| G["感染症を疑えば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airborne precautions'>空気予防策</span>の要否を判断<br>微生物検体を速やかに採取"]
    F -->|"いいえ"| H["分布に応じ血清学・曝露評価<br>気管支鏡や生検を選択"]

新規の粟粒状パターンを発熱・低酸素・免疫不全とともに認めた場合は、過去画像の取り寄せだけで精査を遅らせない。結核が疑われるとき、画像は検査部位と緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度）を決めるが、画像だけで確定せず、空気予防策airborne precautions 空気予防策（airborne precautions）airborne precautions（空気予防策）と迅速分子検査 rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査）・培養を並行する。

慢性で安定していても、粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）・鳥・カビ・薬剤・既往癌などの背景で意味が変わる。過去画像との比較は、分布が不変か、新しい結節が加わったか、結節が融合して塊状影や線維化へ進んだかを見る。

紛らわしいもの

類似・アーチファクトartifactアーチファクト（artifact）artifact（アーチファクト）	見分け方
血管の横断面 transverse plane横断面（transverse plane） transverse plane（横断面）	連続スライスで分枝する血管へつながる
画像ノイズ・部分容積効果partial volume effect部分容積効果（partial volume effect）partial volume effect（部分容積効果）	薄切sectioning 薄切（sectioning）sectioning（薄切）再構成と異なる断面で再確認し、再現性をみる
網状影reticulation 網状影（reticulation）reticulation（網状影）の交点	連続する線状構造を追い、独立した円形陰影かを確認する
小葉中心性肺気腫centrilobular emphysema小葉中心性肺気腫（centrilobular emphysema）centrilobular emphysema（小葉中心性肺気腫）	結節ではなく壁をもたない低減弱域 low-attenuation area 低減弱域（low-attenuation area） low-attenuation area（低減弱域）で、濃度の方向が逆
多発胸膜結節multiple pleural nodules多発胸膜結節（multiple pleural nodules）multiple pleural nodules（多発胸膜結節）	肺実質のリンパ路性分布 perilymphatic distribution リンパ路性分布（perilymphatic distribution） perilymphatic distribution（リンパ路性分布）と決めつけず、胸膜由来かを別に評価する

まとめ

結節性パターンnodular pattern 結節性パターン（nodular pattern）nodular pattern（結節性パターン）は複数結節の分布を読む概念で、単発の結節評価とは役割が異なる。
薄切CTthin-section CT 薄切CT（thin-section CT）thin-section CT（薄切CT）で小葉中心性 centrilobular小葉中心性（centrilobular） centrilobular（小葉中心性）・リンパ路性perilymphaticリンパ路性（perilymphatic）perilymphatic（リンパ路性）・ランダム分布random distribution ランダム分布（random distribution）random distribution（ランダム分布）を分け、広がる解剖学的経路を推定する。
粟粒パターンmiliary pattern 粟粒パターン（miliary pattern）miliary pattern（粟粒パターン）は均一な微小結節 micronodule 微小結節（micronodule） micronodule（微小結節）がランダムに広がる型で、臨床状況clinical setting 臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）によっては迅速な感染対策と原因検索が必要になる。
過去画像、宿主背景、曝露歴、随伴所見を統合し、画像だけで病名を確定しない。