リンパ球性間質性肺炎

🧠 全体像：リンパ球性間質性肺炎 lymphoid interstitial pneumonia リンパ球性間質性肺炎（lymphoid interstitial pneumonia） lymphoid interstitial pneumonia（リンパ球性間質性肺炎） （LIP）は、肺胞隔壁alveolar septum 肺胞隔壁（alveolar septum）alveolar septum（肺胞隔壁） を多クローン性polyclonal 多クローン性（polyclonal）polyclonal（多クローン性） のリンパ球（B・T細胞）がびまん性に浸潤する、リンパ増殖性の間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） である¹。1969年にCarringtonとLiebowが記載し、濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎）とは「反復的抗原刺激とリンパ球増殖のスペクトラム」を共有する隣り合う病型とされる——濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） が気管支・細気管支周囲peribronchiolar 細気管支周囲（peribronchiolar）peribronchiolar（細気管支周囲） に浸潤が限局するのに対し、LIPは肺胞隔壁 alveolar septum 肺胞隔壁（alveolar septum） alveolar septum（肺胞隔壁） 全体に及ぶびまん性浸潤である点が組織学的な違いになる。特発例は20%未満にとどまり、LIP症例の最大25%を占めるSjögren症候群 Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome） Sjögren syndrome（Sjögren症候群）をはじめ、HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染・分類不能型免疫不全症common variable immunodeficiency 分類不能型免疫不全症（common variable immunodeficiency）common variable immunodeficiency（分類不能型免疫不全症） （CVIDCVID, common variable immunodeficiency）が主な背景疾患を占める。診断の核心は多クローン性polyclonal 多クローン性（polyclonal）polyclonal（多クローン性） （LIP）か単クローン性（悪性リンパ腫malignant lymphoma悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫））かを外科的肺生検 surgical lung biopsy 外科的肺生検（surgical lung biopsy） surgical lung biopsy（外科的肺生検） で見極めることにあり、治療は基礎疾患の管理を主軸にコルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） を組み合わせる。

定義と沿革

LIPは間質へのリンパ球性の炎症細胞浸潤 inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration） inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） を本体とする臨床病理学的な実体で、2002年のATSATS（American Thoracic Society）/ERSERS（European Respiratory Society）分類では特発性間質性肺炎 idiopathic interstitial pneumonia 特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia） idiopathic interstitial pneumonia（特発性間質性肺炎） （IIP）7病型の一つとされたが、頻度の低さから後に「稀少なIIP」へ再分類された¹。組織学的には、B細胞・T細胞による多クローン性polyclonal多クローン性（polyclonal）polyclonal（多クローン性）のリンパ球浸潤 lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） が肺胞隔壁 alveolar septum 肺胞隔壁（alveolar septum） alveolar septum（肺胞隔壁） に広がる点が本体であり、これが単クローン性の増殖である悪性リンパ腫 malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma） malignant lymphoma（悪性リンパ腫） と区別する病理学的根拠になる¹。気管支関連リンパ組織bronchus-associated lymphoid tissue 気管支関連リンパ組織（bronchus-associated lymphoid tissue）bronchus-associated lymphoid tissue（気管支関連リンパ組織） （BALT）の過形成や非壊死性肉芽腫 non-necrotizing granuloma 非壊死性肉芽腫（non-necrotizing granuloma） non-necrotizing granuloma（非壊死性肉芽腫） を伴うことがあり、嚢胞は虚血・閉塞後の細気管支拡張 bronchiolectasis細気管支拡張（bronchiolectasis） bronchiolectasis（細気管支拡張）・細気管支bronchiole 細気管支（bronchiole）bronchiole（細気管支） の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） による局所的な過膨張 hyperinflation 過膨張（hyperinflation） hyperinflation（過膨張） など複数の機序で生じる¹。

濾胞性細気管支炎との異同

両者は「反復的抗原刺激とリンパ球増殖のスペクトラム」を表す一対の病型として理解され、同一患者・同一生検標本に両方の像が混在することも珍しくない¹。💡 鑑別そのものより、背景に何があるかを探す方が診療上重要な点は濾胞性細気管支炎 follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis） follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） と共通する。

背景疾患

LIPが特発性にとどまるのは全体の20%未満にすぎず、大半に背景疾患を伴う¹。

⚠️ LIPとGLILDは同じ実体ではない。 GLILDはCVID患者に生じる臨床・画像・病理で定義される複合診断で、その組織像は非壊死性肉芽腫 non-necrotizing granuloma 非壊死性肉芽腫（non-necrotizing granuloma） non-necrotizing granuloma（非壊死性肉芽腫） からなる肉芽腫性要素と、濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎）・結節性リンパ過形成nodular lymphoid hyperplasia結節性リンパ過形成（nodular lymphoid hyperplasia）nodular lymphoid hyperplasia（結節性リンパ過形成）・反応性胚中心reactive germinal center 反応性胚中心（reactive germinal center）reactive germinal center（反応性胚中心） を伴う間質のリンパ球浸潤 lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） からなるリンパ増殖性要素の併存として定義される²。CVIDを伴う患者でLIP様の組織像に非壊死性肉芽腫 non-necrotizing granuloma 非壊死性肉芽腫（non-necrotizing granuloma） non-necrotizing granuloma（非壊死性肉芽腫） が加わればGLILDの枠組みで捉えるが、CVIDや肉芽腫を伴わずLIP単独で生じることも多い。

臨床像

労作時呼吸困難effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難） と乾性咳嗽 dry cough 乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽） が数か月かけて緩徐に進行するのが典型像で、無症状のまま画像で偶発的に発見される例もある¹。胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、関節痛・体重減少・発熱・寝汗night sweat 寝汗（night sweat）night sweat（寝汗） といった全身症状を伴うことがある。身体所見では捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint) 捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音） と呼気延長 prolonged expiration 呼気延長（prolonged expiration） prolonged expiration（呼気延長） を認めるが、ばち指digital clubbing ばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指） は稀である¹。肺機能検査pulmonary function test 肺機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（肺機能検査） は拘束性換気障害 restrictive ventilatory impairment 拘束性換気障害（restrictive ventilatory impairment） restrictive ventilatory impairment（拘束性換気障害） とDLco低下を示すことが多い¹。

画像所見

HRCTHRCT（high-resolution computed tomography）では、すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）・薄壁嚢胞thin-walled cyst薄壁嚢胞（thin-walled cyst）thin-walled cyst（薄壁嚢胞）・境界不明瞭な小葉中心性結節 centrilobular nodule小葉中心性結節（centrilobular nodule） centrilobular nodule（小葉中心性結節）・リンパ管に沿った結節状の間質肥厚 interstitial thickening 間質肥厚（interstitial thickening） interstitial thickening（間質肥厚） がみられる¹。嚢胞は30 mm未満で肺内に無作為に分布し、症例の最大80%にみられる——この嚢胞の分布パターンが悪性リンパ腫 malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma） malignant lymphoma（悪性リンパ腫） との鑑別に有用とされる¹。気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄） ではリンパ球増多 lymphocytosis リンパ球増多（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増多） を示すが、これ自体は非特異的である¹。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowly progressive'>緩徐進行性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effort dyspnea'>労作時呼吸困難</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>乾性咳嗽</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>での偶発的異常影"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution computed tomography'>HRCT</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ground-glass opacity'>すりガラス影</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thin-walled cyst'>薄壁嚢胞</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular nodule'>小葉中心性結節</span>"]
    B --> C["血清学的評価<br>（抗Ro/SSA・抗La/SSB・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antinuclear antibody, ANA'>抗核抗体</span>・RF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quantitative immunoglobulin measurement'>免疫グロブリン定量</span>・甲状腺機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>検査）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical lung biopsy'>外科的肺生検</span>で組織診断"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar septum'>肺胞隔壁</span>への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyclonal'>多クローン性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocytic infiltration'>リンパ球浸潤</span>か"}
    E -->|"はい（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunohistochemistry (IHC)'>免疫組織化学</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyclonal'>多クローン性</span>を確認）"| F["LIPと診断し、背景疾患を探す"]
    E -->|"いいえ（単クローン性）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant lymphoma'>悪性リンパ腫</span>を疑う"]

確定診断には外科的肺生検 surgical lung biopsy 外科的肺生検（surgical lung biopsy） surgical lung biopsy（外科的肺生検） を要し、組織学的には肺胞隔壁 alveolar septum 肺胞隔壁（alveolar septum） alveolar septum（肺胞隔壁） への広範な多クローン性 polyclonal 多クローン性（polyclonal） polyclonal（多クローン性） リンパ球浸潤 lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） （T細胞・形質細胞・組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）・マクロファージ）を認め、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） でリンパ腫を除外する¹。血清学的評価として抗Ro/SSA抗体anti-Ro/SSA antibody抗Ro/SSA抗体（anti-Ro/SSA antibody）anti-Ro/SSA antibody（抗Ro/SSA抗体）・抗La/SSB抗体anti-La/SSB antibody抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody）anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体）・抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）・リウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）・免疫グロブリン定量quantitative immunoglobulin measurement免疫グロブリン定量（quantitative immunoglobulin measurement）quantitative immunoglobulin measurement（免疫グロブリン定量）・甲状腺機能・HIV検査を行い、背景疾患を探索する¹。

鑑別

⚠️ 非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）（肺原発のMALTリンパ腫を含む）との鑑別が診断の核心。 画像・臨床像だけでは区別しにくく、生検組織biopsy specimen 生検組織（biopsy specimen）biopsy specimen（生検組織） でリンパ球が多クローン性 polyclonal 多クローン性（polyclonal） polyclonal（多クローン性） か単クローン性かを免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） で確認して除外する¹。約5%のLIPはリンパ腫へ進展しうるため、診断時に否定できても長期の経過観察が必要になる¹。

治療

治療の主眼は基礎疾患の管理であり、その上でコルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） を組み合わせる¹。最も広く用いられる治療は経口コルチコステロイド corticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド）（プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） または同等量0.75〜1 mg/kg/日を8〜12週間、その後漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減））で、約60%が安定化する¹。ステロイドの減量や代替治療として、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）・リツキシマブなどの免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） が用いられる¹。HIV感染に続発する例では、抗レトロウイルス療法antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART）antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） そのものが治療として奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） する¹。

⚠️ CVID・GLILDが背景にある場合は、GLILDの項と同様、免疫グロブリン補充療法immunoglobulin replacement therapy 免疫グロブリン補充療法（immunoglobulin replacement therapy）immunoglobulin replacement therapy（免疫グロブリン補充療法） の最適化を先に行ってから免疫抑制を重ねる。

予後

自然経過natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)）natural history (of disease)（自然経過） は多様で、無症状のまま自然軽快する例から進行性の呼吸不全に至る例まで幅がある¹。約5%がリンパ腫へ進展しうるとされ、推定median生存期間は11.5年である¹。無症状の患者でも、リンパ腫への進展を見逃さないよう密な経過観察が推奨される¹。

まとめ

• LIPは肺胞隔壁 alveolar septum 肺胞隔壁（alveolar septum） alveolar septum（肺胞隔壁） への多クローン性 polyclonal 多クローン性（polyclonal） polyclonal（多クローン性） リンパ球（B・T細胞）浸潤を本体とする、稀少な間質性肺炎 interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia） interstitial pneumonia（間質性肺炎）。1969年にCarrington・Liebowが記載した。
• 濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） とは「反復的抗原刺激とリンパ球増殖のスペクトラム」を共有する隣り合う病型で、浸潤の分布（LIPはびまん性、濾胞性細気管支炎follicular bronchiolitis 濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis）follicular bronchiolitis（濾胞性細気管支炎） は気管支周囲 peribronchial 気管支周囲（peribronchial） peribronchial（気管支周囲） 限局）で組織学的に区別される。
• 特発例は20%未満で、LIP症例の最大25%を占めるSjögren症候群 Sjögren syndrome Sjögren症候群（Sjögren syndrome） Sjögren syndrome（Sjögren症候群） のほかHIV感染・CVIDが主な背景疾患。CVID患者でGLILDの文脈にも生じうるが、LIPとGLILDは同一の実体ではない。
• HRCTはすりガラス影 ground-glass opacity すりガラス影（ground-glass opacity） ground-glass opacity（すりガラス影） ＋薄壁嚢胞 thin-walled cyst 薄壁嚢胞（thin-walled cyst） thin-walled cyst（薄壁嚢胞） （最大80%）＋小葉中心性結節 centrilobular nodule 小葉中心性結節（centrilobular nodule） centrilobular nodule（小葉中心性結節） が主体。確定診断には外科的肺生検 surgical lung biopsy 外科的肺生検（surgical lung biopsy） surgical lung biopsy（外科的肺生検） を要し、多クローン性polyclonal 多クローン性（polyclonal）polyclonal（多クローン性） であることを免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） で確認して悪性リンパ腫 malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma） malignant lymphoma（悪性リンパ腫） を除外する。
• 治療は基礎疾患の管理を主軸に、経口コルチコステロイド corticosteroids コルチコステロイド（corticosteroids） corticosteroids（コルチコステロイド） が第一選択（約60%が安定化）。免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） は代替・ステロイド減量目的で用いる。
• 予後は多様で、約5%がリンパ腫へ進展しうるため無症状例でも経過観察を続ける。