免疫不全症

🧠 全体像：免疫不全症 immunodeficiency 免疫不全症（immunodeficiency） immunodeficiency（免疫不全症） は感染防御や免疫監視 immune surveillance 免疫監視（immune surveillance） immune surveillance（免疫監視） の障害で、原発性免疫不全症primary immunodeficiency原発性免疫不全症（primary immunodeficiency）primary immunodeficiency（原発性免疫不全症）は現在「先天性免疫異常症inborn errors of immunity, IEI先天性免疫異常症（inborn errors of immunity, IEI）inborn errors of immunity, IEI（先天性免疫異常症）」と呼ばれる。反復感染recurrent infection 反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染） だけでなく、自己免疫、自己炎症、リンパ増殖lymphoproliferationリンパ増殖（lymphoproliferation）lymphoproliferation（リンパ増殖）、悪性腫瘍、症候群性syndromic 症候群性（syndromic）syndromic（症候群性） 所見から疑う。

⚠️ PID→IEIは名称だけの変更ではない。 国際免疫学会連合International Union of Immunological Societies 国際免疫学会連合（International Union of Immunological Societies）International Union of Immunological Societies（国際免疫学会連合） （IUIS）は2年ごとに分類を改訂しており、2022年版の485疾患に対し2024年版（2025年公表）は508遺伝子＋17の表現型模倣 phenocopy 表現型模倣（phenocopy） phenocopy（表現型模倣） を収載する¹。改称の理由は数ではなく、この疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） が「感染しやすい病気」に収まらず、免疫調節異常immune dysregulation免疫調節異常（immune dysregulation）immune dysregulation（免疫調節異常）・アレルギー・自己免疫・悪性腫瘍として初発しうるからである¹。疾患数を暗記するときは必ず「何年版のIUIS分類か」を添える（本ノートの一覧も網羅ではなく代表例である）。

疑う手掛かり

• 通常より重症・遷延・反復する感染、複数部位の感染
• 日和見感染性opportunistic 日和見感染性（opportunistic）opportunistic（日和見感染性） または稀な病原体、深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、反復敗血症
• 持続性口腔カンジダ、慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、発育不良failure to thrive発育不良（failure to thrive）failure to thrive（発育不良）
• 早期発症・多臓器の自己免疫、原因不明の血球減少・脾腫
• 家族歴、近親婚consanguineous marriage近親婚（consanguineous marriage）consanguineous marriage（近親婚）、乳児死亡infant mortality乳児死亡（infant mortality）infant mortality（乳児死亡）

「成人発症のIEIは稀だから除外する」のは誤りで、CVIDCVID（common variable immunodeficiency）、補体異常、免疫調節異常immune dysregulation 免疫調節異常（immune dysregulation）immune dysregulation（免疫調節異常） などは成人で初めて診断され得る。実際CVIDの多くは20〜45歳で診断される²。まずHIVHIV（human immunodeficiency virus）、薬剤、悪性腫瘍、蛋白喪失protein loss 蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失） など続発性原因を除く（頻度としては続発性のほうが圧倒的に多い）。

💡 CVIDの診断は「低ガンマグロブリン血症hypogammaglobulinemia 低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia）hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症） ＋2つの条件」で組む。 ESID基準のprobable例は、年齢平均より2SD以上のIgG低下に加えIgAまたはIgMの少なくとも一方が2SD以上低いことを前提に、①発症が2歳超、②同種血球凝集素 isohemagglutinin 同種血球凝集素（isohemagglutinin） isohemagglutinin（同種血球凝集素） の欠如またはワクチンへの反応不良、③低ガンマグロブリン血症 hypogammaglobulinemia 低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia） hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症） の既知の原因が除外されている、の3項目をすべて満たす³。2歳という下限は乳児期の一過性低ガンマグロブリン血症 hypogammaglobulinemia 低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia） hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症） を拾わないために置かれている。

障害部位と感染パターン

Wiskott–Aldrichは湿疹、感染、小型血小板を伴う血小板減少が特徴である。毛細血管拡張性運動失調症ataxia-telangiectasia 毛細血管拡張性運動失調症（ataxia-telangiectasia）ataxia-telangiectasia（毛細血管拡張性運動失調症） では小脳失調 cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia） cerebellar ataxia（小脳失調）、眼球結膜bulbar conjunctiva 眼球結膜（bulbar conjunctiva）bulbar conjunctiva（眼球結膜） 毛細血管拡張 telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張）、呼吸器感染、悪性腫瘍リスクがある。

診断

flowchart TD
    A["反復・重症感染／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune dysregulation'>免疫調節異常</span>"] --> B["感染歴・病原体・家族歴・薬剤を整理"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count'>CBC</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differential'>白血球分画</span>、塗抹、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>、腎肝・アルブミン"]
    C --> D["IgG/IgA/IgM＋ワクチン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody response'>抗体応答</span>"]
    C --> E["T/B/NK subset＋必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional test'>機能検査</span>"]
    C --> F["CH50/AH50、好中球<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative burst'>酸化バースト</span>"]
    D --> G["臨床免疫専門医＋遺伝学的検査"]
    E --> G
    F --> G

定量Igが正常でも特異抗体産生不全症 antibody deficiency 抗体産生不全症（antibody deficiency） antibody deficiency（抗体産生不全症） はあり得るため、既往ワクチン接種への抗体応答 antibody response 抗体応答（antibody response） antibody response（抗体応答） を評価する。ワクチンへの反応不良はCVIDの診断項目そのものでもある³。重症T細胞欠損を疑う乳児では、診断確定まで生ワクチンと非照射血液製剤 non-irradiated blood product 非照射血液製剤（non-irradiated blood product） non-irradiated blood product（非照射血液製剤） を避ける。

⭐ SCIDは症状が出る前に拾える——TRECスクリーニング。 新生児ろ紙血 dried blood spot ろ紙血（dried blood spot） dried blood spot（ろ紙血） からT細胞受容体 T-cell receptor (TCR) T細胞受容体（T-cell receptor (TCR)） T-cell receptor (TCR)（T細胞受容体） 除去環（TREC）を定量する方法で、米国11プログラム・306万人の集計では典型的SCID・leaky SCID・Omenn症候群Omenn syndrome Omenn症候群（Omenn syndrome）Omenn syndrome（Omenn症候群） が新生児58,000人に1人（95%CI 1/46,000〜1/80,000）検出され、診断から免疫再構築 immune reconstitution 免疫再構築（immune reconstitution） immune reconstitution（免疫再構築） までの生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は87%、移植・酵素補充・遺伝子治療を受けた例では92%だった⁴。「感染が起きてから診断する」のでは遅い。

治療

• 感染を迅速に培養・治療し、疾患別に抗菌薬・抗真菌薬予防を行う
• 抗体産生不全：静注／皮下免疫グロブリンsubcutaneous immunoglobulin 皮下免疫グロブリン（subcutaneous immunoglobulin）subcutaneous immunoglobulin（皮下免疫グロブリン） 補充。目標はIgGトラフ値 trough level トラフ値（trough level） trough level（トラフ値） 700〜800 mg/dL以上で、気管支拡張症bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症） を合併していればより高い目標を置く²。選択的IgA欠損selective IgA deficiency 選択的IgA欠損（selective IgA deficiency）selective IgA deficiency（選択的IgA欠損） だけを理由に一律投与しない——「4歳超で血清IgAが7 mg/dL未満、IgG・IgMは正常」という定義に当てはまっても大半は無症候であり、頻度も人種差が大きい（アラビア半島1:143、英国1:875に対し日本1:14,840〜1:18,500）⁵
• SCIDなど：同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） を早期に行い、疾患により遺伝子治療、酵素補充を検討
• CGD：抗菌・抗真菌予防、選択例でIFN-γ、根治的HSCTHSCT（hematopoietic stem cell transplantation）
• ワクチンは免疫障害の型に応じ個別化し、同居者の接種も調整する

続発性免疫不全

HIV、血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）、糖尿病、肝硬変、腎不全、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）／蛋白漏出性腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性腸症）、脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）、加齢、グルココルチコイド、化学療法、抗CD20抗体anti-CD20 antibody抗CD20抗体（anti-CD20 antibody）anti-CD20 antibody（抗CD20抗体）・その他生物学的製剤、移植が主因である。原因治療と免疫抑制強度の調整、ワクチン接種、PJP/HBVHBV（hepatitis B virus）/VZVVZV（varicella-zoster virus）などの予防を組み合わせる。

⭐ 脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） は莢膜細菌 Encapsulated bacteria 莢膜細菌（Encapsulated bacteria） Encapsulated bacteria（莢膜細菌） が主戦場。 解剖学的・機能的無脾症functional asplenia 機能的無脾症（functional asplenia）functional asplenia（機能的無脾症） では肺炎球菌、髄膜炎菌（MenACWYMenACWY（MenACWY vaccine）とMenBMenB（MenB vaccine））、Hib、季節性インフルエンザのワクチンを免疫歴に応じて接種する⁶。加えて発熱時の早期受診・待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 抗菌薬の指導を行う。

まとめ

• IEIは感染だけでなく自己免疫・自己炎症・悪性腫瘍として成人にも発症する。
• 病原体パターンから抗体、T細胞、食細胞phagocyte食細胞（phagocyte）phagocyte（食細胞）、補体、免疫調節の障害を推定する。
• 初期検査と続発性原因除外の後、専門医の機能・遺伝学的検査へつなげる。