成長不良

🧠 全体像：成長不良 faltering growth 成長不良（faltering growth） faltering growth（成長不良） は病名ではなく「期待される体重増加が得られていない」という所見であり、最終的な機序は例外なくエネルギー・栄養素の負のバランスに帰着する。診断の骨格は3点——(1) 単一時点の低体重 underweight 低体重（underweight） underweight（低体重） ではなく成長曲線growth chart 成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線） をどれだけ下方に横切ったかで判断する、(2) 機序は摂取不足・吸収不良・需要増大の3つに整理でき、圧倒的多数は摂取不足である、(3) したがって病歴と授乳・食事場面の観察が網羅的な検査に勝る。

用語の変遷

⭐ この領域で最も問われるのは「なぜ failure to thrive という呼称を避けるのか」である。理由は2つある。

• 原因帰属的・非難的な響き：failure（失敗）という語は、養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） に「育て方が失敗した」という含意を突きつける。実際には器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） 疾患が背景にある例も、貧困や食料不安 food insecurity 食料不安（food insecurity） food insecurity（食料不安） が背景にある例も多く、非難的な枠組みは家族を医療から遠ざけ、その後の栄養介入を難しくする。
• 明確な単一定義がない：どの指標がどれだけ低ければ該当するのかについて統一基準が存在せず、施設ごとに別々の閾値が使われてきた。

英国の NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence） ガイドライン（NG75）は faltering growth を、2026年に公表された米国小児科学会 American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics） American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） （AAP）と NASPGHAN の共同ガイドラインは faltering weight を採用した。いずれも「成長（体重）が失速している」という現象の記述に徹し、原因の含意を排した語である。日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） では「成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）」「体重増加不良」がこれに対応する。

定義

重要なのは、ある1点の測定値が低いこと自体ではない。両親とも小柄な児が2パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） の線に沿って正常な速度で伸びていれば成長不良 faltering growth 成長不良（faltering growth） faltering growth（成長不良） ではなく、逆に90パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） から25パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） へ落ちてきた児は、なお平均以上でも成長不良 faltering growth 成長不良（faltering growth） faltering growth（成長不良） である。

💡 出生体重が大きいほど必要な交差本数が多いのは、大きく生まれた児が遺伝的に定まった自分の曲線へ下りてくること（後述のキャッチダウン成長 catch-down growthキャッチダウン成長（catch-down growth） catch-down growth（キャッチダウン成長））が生理的だからであり、これを病的と誤認しないための設計である。

病態

flowchart TD
    A["成長に必要なエネルギー・栄養素が不足"] --> B["摂取不足"]
    A --> C["吸収不良・喪失"]
    A --> D["需要増大・利用障害"]
    B --> E["授乳手技・調乳の誤り、食料不安、口腔・嚥下の問題、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neglect'>ネグレクト</span>"]
    C --> F["セリアック病、嚢胞性線維症、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cow&#39;s milk protein allergy'>牛乳蛋白アレルギー</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital heart disease (CHD)'>先天性心疾患</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic lung disease'>慢性肺疾患</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic infection'>慢性感染</span>症、甲状腺機能亢進症"]
    E --> H["エネルギーの負のバランス"]
    F --> H
    G --> H
    H --> I["まず体重が停滞・減少する"]
    I --> J["遷延すると身長の伸びが鈍化する"]
    J --> K["重症・長期では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head circumference'>頭囲</span>の増加も障害される"]

⚠️ かつて用いられた「器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）／非器質性non-organic非器質性（non-organic）non-organic（非器質性）」の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は現在推奨されない。両者は実際にはしばしば併存し、混合型が最も多いためである。先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） の児は需要が増大するうえ易疲労で哺乳量も落ち（摂取不足）、慢性疾患をもつ児の育児負担は家庭を疲弊 exhaustion 疲弊（exhaustion） exhaustion（疲弊） させて養育環境そのものを悪化させる。「器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） が否定されたから養育の問題」という排他的推論は誤りである。

原因

臨床像

• 栄養不足では体重 → 身長 → 頭囲head circumference頭囲（head circumference）head circumference（頭囲）の順に影響が及ぶ。この順序が崩れている場合は別の機序を疑う。
• 体重より身長が先に・強く障害される場合は、内分泌疾患（成長ホルモン分泌不全growth hormone deficiency成長ホルモン分泌不全（growth hormone deficiency）growth hormone deficiency（成長ホルモン分泌不全）、甲状腺機能低下症）や骨系統疾患 skeletal dysplasia 骨系統疾患（skeletal dysplasia） skeletal dysplasia（骨系統疾患） を考える。栄養性の成長不良 faltering growth 成長不良（faltering growth） faltering growth（成長不良） と異なり、こうした児はしばしば栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） に比して「ふっくら」して見える。
• 出生時から頭囲 head circumference 頭囲（head circumference） head circumference（頭囲） も小さい場合は、子宮内発育不全intrauterine growth restriction子宮内発育不全（intrauterine growth restriction）intrauterine growth restriction（子宮内発育不全）、遺伝疾患、中枢神経の一次的異常を疑う。
• 遷延すると易感染性、創傷治癒遅延、発達の遅れdevelopmental delay 発達の遅れ（developmental delay）developmental delay（発達の遅れ） に加え、微量栄養素micronutrient 微量栄養素（micronutrient）micronutrient（微量栄養素） 欠乏（鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、くる病・骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症））を伴う。

鑑別すべき正常変異

💡 いずれも成長速度growth velocity 成長速度（growth velocity）growth velocity（成長速度） そのものは正常で、児は活発・機嫌良好で発達も順調である。両親の身長からの目標身長の算出と、下方移動が「停止して新しい曲線に沿う」かの確認が鑑別の要になる。

診断

⭐ 評価の中心は病歴と、実際の授乳・食事場面の観察である。網羅的なスクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） をルーチンに行うことは推奨されない。古典的な検討では、施行された検査のうち診断に寄与したのは約1.4%にすぎず、しかも陽性であった症例はすべて病歴・診察から器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） 疾患が既に示唆されていた。AAP/NASPGHAN 2026も初期評価でのルーチンの検査と内視鏡を強く非推奨とし、特定疾患を疑う所見があるとき、または栄養介入に反応しないときに限って仮説に沿った検査を行うとした。

• 測定の確認：器差、脱衣の有無、記録ミスは頻繁に起こる。異常値を見たらまず測り直す。
• 成長曲線growth chart 成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線） の正しい使用：0〜2歳はWHOWHO（World Health Organization）成長基準（母乳栄養児breastfed infant 母乳栄養児（breastfed infant）breastfed infant（母乳栄養児） を基準集団とする）、以降は各国の成長基準を用いる。早産児は2歳頃まで在胎週数で補正した修正月齢 corrected age 修正月齢（corrected age） corrected age（修正月齢） でプロットする。
• 食事歴：24時間思い出し法、調乳の濃度と回数、1回の授乳時間、補完食complementary food 補完食（complementary food）complementary food（補完食） の内容と開始時期、食事環境・回数。
• 授乳・食事の観察：吸啜 sucking (sucking reflex) 吸啜（sucking (sucking reflex)） sucking (sucking reflex)（吸啜） と嚥下の協調、むせ、途中での疲労、姿勢、養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） と児の相互作用。
• 全身の診察：発達、口腔、心肺、腹部、皮膚、筋緊張、浮腫、および虐待を示唆する所見。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth chart'>成長曲線</span>で体重増加不良に気づく"] --> B["測定値を再確認し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corrected age'>修正月齢</span>で再プロット"]
    B --> C{"正常変異で説明できるか"}
    C -->|"はい：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth velocity'>成長速度</span>は正常"| D["保護者へ説明し経過観察"]
    C -->|"いいえ"| E["詳細な食事歴と授乳・食事場面の観察"]
    E --> F{"特定疾患を示唆する所見があるか"}
    F -->|"あり"| G["仮説に沿った検査：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-tissue transglutaminase (TG2) antibody'>抗TG2抗体</span>、汗Cl、便中脂肪など"]
    F -->|"なし"| H["栄養強化と多職種介入を開始"]
    H --> I{"期待した体重増加が得られるか"}
    I -->|"いいえ"| G
    I -->|"はい"| J["間隔を空けて経過観察を継続"]

⚠️ AAP/NASPGHAN 2026は、社会経済的状態そのものを診断上のリスク因子として用いないことを条件付きで推奨している。食料不安は介入すべき社会的 social 社会的（social） social（社会的） 決定要因だが、「貧困だから成長不良 faltering growth成長不良（faltering growth） faltering growth（成長不良）」という短絡は評価を歪め、貧困でない家庭の器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） 疾患を見逃す。

治療

• 栄養強化が中心。AAP/NASPGHAN 2026は摂取エネルギー energy intake 摂取エネルギー（energy intake） energy intake（摂取エネルギー） の増量（高エネルギー食high-energy diet高エネルギー食（high-energy diet）high-energy diet（高エネルギー食））を強く推奨し、経口栄養補助食品 dietary supplements 栄養補助食品（dietary supplements） dietary supplements（栄養補助食品） の追加を条件付きで推奨する。母乳栄養児breastfed infant 母乳栄養児（breastfed infant）breastfed infant（母乳栄養児） ではまず授乳支援（姿勢・頻度・分泌量の評価）を行い、安易に母乳を中止しない。
• 原因疾患の治療：セリアック病のグルテン除去食 gluten-free dietグルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食）、嚢胞性線維症の膵酵素補充療法 pancreatic enzyme replacement therapy, PERT膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT） pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法）、先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） の外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） など。
• 多職種介入：栄養士 dietitian栄養士（dietitian） dietitian（栄養士）、授乳支援（助産師・母乳育児breastfeeding (infant feeding practice) 母乳育児（breastfeeding (infant feeding practice)）breastfeeding (infant feeding practice)（母乳育児） 支援者）、保健師、摂食嚥下eating and swallowing 摂食嚥下（eating and swallowing）eating and swallowing（摂食嚥下） を診る言語聴覚士 speech therapist言語聴覚士（speech therapist） speech therapist（言語聴覚士）、ソーシャルワーカーsocial worker ソーシャルワーカー（social worker）social worker（ソーシャルワーカー） が関わる。養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） が摂食の困難を訴える場合は摂食に対する治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 介入を検討する（条件付き推奨）。
• 経過観察の頻度：頻回すぎる体重測定はかえって保護者の不安を煽るため、NICEは月齢に応じた体重測定頻度の上限を定め、身長・体長の測定は3か月に1回を超えない頻度とするよう勧めている。
• 入院の適応：重度脱水・低血糖・電解質異常、急速な体重減少、医学的な不安定、外来での介入が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない場合、または養育環境の安全が確保できない場合。

⚠️ 再栄養症候群refeeding syndrome再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群）：重度の低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） 児にエネルギーを再投与すると、インスリン分泌insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion）insulin secretion（インスリン分泌） の再開により P・K・Mg が急速に細胞内へ移動し、低リン血症hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症） を中心に不整脈・心不全・呼吸不全・意識障害・溶血を来す。ASPEN 2020の合意基準では、栄養再開後5日以内に血清 P・K・Mg のいずれかが10〜20%低下＝軽症、20〜30%＝中等症、30%超または臓器障害・チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） を伴う＝重症とする。エネルギーは低量から漸増し、開始前と開始後に電解質を繰り返し測定・補正し、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） を補充する。

虐待・ネグレクトの位置づけ

⚠️ ネグレクトneglect ネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト） を含む虐待は成長不良 faltering growth 成長不良（faltering growth） faltering growth（成長不良） の重要な原因であり、常に鑑別に置く。同時に、成長不良faltering growth 成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良） ＝虐待ではないことを明確に理解しておく必要がある。

• 疑いを強める所見：定期受診や予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） の欠落、養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） の説明と実際の食事内容の乖離、入院・環境変更で速やかに体重が増える、他の身体的虐待 physical abuse 身体的虐待（physical abuse） physical abuse（身体的虐待） 所見（説明のつかない打撲 contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲）・骨折）、養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） の抑うつ・物質使用。詳細は小児虐待child abuse小児虐待（child abuse）child abuse（小児虐待）・非事故性外傷non-accidental injury非事故性外傷（non-accidental injury）non-accidental injury（非事故性外傷）を参照。
• 一方、器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） 疾患、母乳分泌不足、調乳の知識不足、食料不安はいずれも虐待ではなく、非難ではなく支援を要する状況である。誤ったネグレクト neglect ネグレクト（neglect） neglect（ネグレクト） 判断は家族との信頼を破壊し、その後の栄養介入を不可能にする。
• 判断は単独の所見ではなく、医学的評価・成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）・社会的social 社会的（social）social（社会的） 評価を統合し、多職種で行う。

まとめ

• failure to thrive という旧称は非難的であり単一の明確な定義を欠くため、faltering growth（NICE）や faltering weight（AAP/NASPGHAN）という現象記述的な呼称へ置き換えられつつある。
• 診断は単一時点の低体重 underweight 低体重（underweight） underweight（低体重） ではなく成長曲線 growth chart 成長曲線（growth chart） growth chart（成長曲線） の下方交差の程度で行う。NICEは出生体重が9パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満／9〜91／91超に応じて1本・2本・3本の交差を閾値とし、AAP/NASPGHAN 2026は z スコアに基づく基準を採用した。
• 機序は摂取不足・吸収不良・需要増大の3つに整理する。器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）／非器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は併存が常であるため推奨されない。
• 網羅的なスクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） は診断利得 gain 利得（gain） gain（利得） が極めて低い。病歴と授乳・食事の観察を尽くし、検査は仮説に沿って選択する。
• 体質性成長遅延constitutional growth delay体質性成長遅延（constitutional growth delay）constitutional growth delay（体質性成長遅延）・家族性低身長familial short stature家族性低身長（familial short stature）familial short stature（家族性低身長）・キャッチダウン成長catch-down growth キャッチダウン成長（catch-down growth）catch-down growth（キャッチダウン成長） は成長速度 growth velocity 成長速度（growth velocity） growth velocity（成長速度） が正常な正常変異であり、成長不良faltering growth 成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良） と区別する。
• 治療は栄養強化と原因疾患の治療を多職種で並行して行う。重度低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） では再栄養症候群 refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome） refeeding syndrome（再栄養症候群） に備える。
• ネグレクトneglect ネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト） を含む虐待は常に鑑別に置くが、成長不良faltering growth 成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良） を虐待と同一視してはならない。