乳糖不耐症

🧠 全体像：乳糖不耐症lactose intolerance乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症）は、小腸刷子縁brush border刷子縁（brush border）brush border（刷子縁）のラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）活性が低下し、未消化の乳糖が大腸まで到達することで生じる。大腸に達した乳糖は浸透圧性下痢osmotic diarrhea浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢）を引き起こし、腸内細菌に発酵されてガス（水素・メタン）を産生する——この2つが症状の全てを説明する一本の機序である。臨床で重要なのは4つの型を区別することで、なかでも成人に最も多い一次性（成人型ラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）非持続症）は東アジア系で高頻度という民族差があり、二次性は感染性腸炎infectious enteritis (infectious enterocolitis)感染性腸炎（infectious enteritis (infectious enterocolitis)）infectious enteritis (infectious enterocolitis)（感染性腸炎）やセリアック病などの粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）で一過性に起こり原疾患の治療で回復する。もう一つの軸は食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）（牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）アレルギー）との違いで、乳糖不耐症lactose intolerance乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症）は酵素欠損による量依存性の消化管症状にすぎず、免疫が関与するアレルギーとは機序も対応も別物である。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactase'>ラクターゼ</span>活性の低下（小腸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brush border'>刷子縁</span>）"] --> B["乳糖が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosaccharide'>単糖</span>に分解されず未消化のまま大腸へ到達"]
    B --> C["腸管内腔の浸透圧上昇"]
    C --> D["水分が腸管内腔へ引き込まれる"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic diarrhea'>浸透圧性下痢</span>"]
    B --> F["大腸細菌による乳糖の発酵"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-chain fatty acid'>短鎖脂肪酸</span>＋水素・メタン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbon dioxide, CO₂'>二酸化炭素</span>ガスの産生"]
    G --> H["腹部膨満・放屁・腹痛"]

ラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）は小腸粘膜上皮mucosal epithelium粘膜上皮（mucosal epithelium）mucosal epithelium（粘膜上皮）の刷子縁brush border刷子縁（brush border）brush border（刷子縁）に存在する二糖分解酵素disaccharidase二糖分解酵素（disaccharidase）disaccharidase（二糖分解酵素）で、乳糖をグルコースとガラクトースgalactoseガラクトース（galactose）galactose（ガラクトース）に分解して吸収を可能にする。この活性が失われると、乳糖は分解されないまま小腸を通過して大腸へ流入し、①腸管内腔の浸透圧を高めて水分を引き込む浸透圧性下痢osmotic diarrhea浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢）と、②腸内細菌がこれを発酵して水素・メタンなどのガスを産生する腹部膨満・放屁という2つの機序で症状を来す。

4つの型

⭐ 一次性は東アジア系集団で特に高頻度で、離乳後3〜4年のうちにラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）活性の80〜90%が失われるとされる一方、北欧系白人では非持続の頻度が2〜15%と対照的に低い¹。日本人を含む東アジア系では「成人はラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）が少ないのが正常」という前提で考えるとよい。

⚠️ 二次性は独立した病型ではなく他疾患の結果であり、乳糖除去だけで満足せず原疾患（感染性腸炎infectious enteritis (infectious enterocolitis)感染性腸炎（infectious enteritis (infectious enterocolitis)）infectious enteritis (infectious enterocolitis)（感染性腸炎）、セリアック病、クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）など）の検索・治療を優先する。

牛乳アレルギーとの鑑別

乳糖不耐症lactose intolerance乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症）は「乳製品を飲むとお腹の調子が悪い」という点で食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）（牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）アレルギー）としばしば混同されるが、機序・症状・対応のいずれも異なる別の病態である。

⚠️ 牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）アレルギーでは乳糖を除去しても症状は改善しない（原因はタンパク質であって糖ではないため）。逆に乳糖不耐症lactose intolerance乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症）の患者に牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）アレルギーとして厳格な乳製品除去を指導するのは過剰対応である。

診断

• 病歴・除去試験：乳製品摂取と症状の時間的関係を確認し、乳糖制限で症状が改善するかをみる。多くの症例はこれで診断・管理が完結し、追加検査は不要である。
• 水素呼気試験hydrogen breath test水素呼気試験（hydrogen breath test）hydrogen breath test（水素呼気試験）：乳糖負荷後の呼気中水素濃度を経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に測定し、ベースラインから20ppmを超える上昇があれば乳糖吸収不良と判定する¹。腸内細菌の発酵を直接反映する検査で、非侵襲的かつ広く用いられる。
• 乳糖負荷試験lactose tolerance test乳糖負荷試験（lactose tolerance test）lactose tolerance test（乳糖負荷試験）：乳糖を経口摂取させ血糖上昇を測定する方法で、上昇が乏しければ吸収不良を示唆するが、水素呼気試験hydrogen breath test水素呼気試験（hydrogen breath test）hydrogen breath test（水素呼気試験）に比べ利用頻度は低下している。
• 遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）：一次性（ラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）非持続症）に関連する遺伝子多型genetic polymorphism遺伝子多型（genetic polymorphism）genetic polymorphism（遺伝子多型）を調べる方法で、感度・特異度に優れるが日常診療での必須検査ではない。

治療

治療の主眼は完全除去ではなく摂取量の調整である。

1. 乳糖摂取量の調整：多くの患者は1回あたり少量（目安として牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）250 mL・乳糖12 g程度）なら無症状で耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）でき、食事と一緒に摂る・1日の中で分けて摂ることでさらに多い量にも耐えられる²。1日15 gまでの乳糖は多くの患者で耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）可能とされ、完全除去が必要になることは稀である¹。
2. ラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）製剤：乳製品摂取の直前に内服することで乳糖を事前に分解し、症状を予防できる。
3. 発酵乳製品の活用：ヨーグルトは無加工乳のおよそ半分の乳糖しか含まず、細菌由来のβ-ガラクトシダーゼgalactosidaseガラクトシダーゼ（galactosidase）galactosidase（ガラクトシダーゼ）により消化を助けるため、無加工乳より耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）されやすい²。チーズ、特に長期熟成タイプは乳糖含有量がさらに低い。

⚠️ 乳製品を一律に完全除去するとカルシウム・ビタミンD不足を来し、骨減少症Osteopenia骨減少症（Osteopenia）Osteopenia（骨減少症）・骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症のリスクが高まる¹。「乳糖不耐症lactose intolerance乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症）＝乳製品は一切禁止」ではなく、耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）量の範囲で乳製品を続け、必要ならカルシウム・ビタミンDを補充する方針が基本である。

まとめ

• 乳糖不耐症lactose intolerance乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症）はラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）活性低下により未消化の乳糖が大腸へ到達し、浸透圧性下痢osmotic diarrhea浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢）と細菌発酵によるガス症状を生む。
• 一次性（成人型、最多、東アジア系で高頻度）・二次性（原疾患治癒で回復）・先天性（新生児の重症下痢、きわめてまれ）・未熟児premature infant未熟児（premature infant）premature infant（未熟児）の発達性developmental発達性（developmental）developmental（発達性）の4型を区別する。
• 牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）アレルギーとは免疫機序の有無・量依存性の有無で明確に異なる別疾患であり、乳糖除去はアレルギー症状を改善しない。
• 診断は水素呼気試験hydrogen breath test水素呼気試験（hydrogen breath test）hydrogen breath test（水素呼気試験）が中心。治療は完全除去ではなく摂取量の調整とラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）製剤・発酵乳製品の活用が基本で、乳製品の一律除去はカルシウム不足を招く。