乳糖不耐症

🧠 全体像：乳糖不耐症 lactose intolerance 乳糖不耐症（lactose intolerance） lactose intolerance（乳糖不耐症） は、小腸刷子縁 brush border 刷子縁（brush border） brush border（刷子縁） のラクターゼlactase ラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ） 活性が低下し、未消化の乳糖が大腸まで到達することで生じる。大腸に達した乳糖は浸透圧性下痢osmotic diarrhea浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢）を引き起こし、腸内細菌に発酵されてガス（水素・メタン）を産生する——この2つが症状の全てを説明する一本の機序である。臨床で重要なのは4つの型を区別することで、なかでも成人に最も多い一次性（成人型ラクターゼ非持続症adult-type lactase non-persistence成人型ラクターゼ非持続症（adult-type lactase non-persistence）adult-type lactase non-persistence（成人型ラクターゼ非持続症））は東アジア系で高頻度という民族差があり、二次性は感染性腸炎 infectious enteritis (infectious enterocolitis) 感染性腸炎（infectious enteritis (infectious enterocolitis)） infectious enteritis (infectious enterocolitis)（感染性腸炎） やセリアック病などの粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） で一過性に起こり原疾患の治療で回復する。もう一つの軸は食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） （牛乳アレルギーCow's milk allergy牛乳アレルギー（Cow's milk allergy）Cow's milk allergy（牛乳アレルギー））との違いで、乳糖不耐症lactose intolerance 乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症） は酵素欠損による量依存性の消化管症状にすぎず、免疫が関与するアレルギーとは機序も対応も別物である。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactase'>ラクターゼ</span>活性の低下（小腸<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brush border'>刷子縁</span>）"] --> B["乳糖が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monosaccharide'>単糖</span>に分解されず未消化のまま大腸へ到達"]
    B --> C["腸管内腔の浸透圧上昇"]
    C --> D["水分が腸管内腔へ引き込まれる"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic diarrhea'>浸透圧性下痢</span>"]
    B --> F["大腸細菌による乳糖の発酵"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-chain fatty acid'>短鎖脂肪酸</span>＋水素・メタン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbon dioxide, CO₂'>二酸化炭素</span>ガスの産生"]
    G --> H["腹部膨満・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flatulence'>放屁</span>・腹痛"]

ラクターゼlactase ラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ） は小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜） 上皮の刷子縁 brush border 刷子縁（brush border） brush border（刷子縁） に存在する二糖分解酵素 disaccharidase 二糖分解酵素（disaccharidase） disaccharidase（二糖分解酵素） で、乳糖をグルコースとガラクトース galactose ガラクトース（galactose） galactose（ガラクトース） に分解して吸収を可能にする。この活性が失われると、乳糖は分解されないまま小腸を通過して大腸へ流入し、①腸管内腔の浸透圧を高めて水分を引き込む浸透圧性下痢osmotic diarrhea浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢）と、②腸内細菌がこれを発酵して水素・メタンなどのガスを産生する腹部膨満・放屁flatulence放屁（flatulence）flatulence（放屁）という2つの機序で症状を来す。

4つの型

⭐ 一次性は東アジア系集団で特に高頻度で、離乳weaning 離乳（weaning）weaning（離乳） 後3〜4年のうちにラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ） 活性の80〜90%が失われるとされる一方、北欧系白人では非持続の頻度が2〜15%と対照的に低い¹。日本人を含む東アジア系では「成人はラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ） が少ないのが正常」という前提で考えるとよい。

⚠️ 二次性は独立した病型ではなく他疾患の結果であり、乳糖除去だけで満足せず原疾患（感染性腸炎infectious enteritis (infectious enterocolitis)感染性腸炎（infectious enteritis (infectious enterocolitis)）infectious enteritis (infectious enterocolitis)（感染性腸炎）、セリアック病、クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） など）の検索・治療を優先する。

牛乳アレルギーとの鑑別

乳糖不耐症lactose intolerance 乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症） は「乳製品を飲むとお腹の調子が悪い」という点で食物アレルギー food allergy 食物アレルギー（food allergy） food allergy（食物アレルギー） （牛乳アレルギーCow's milk allergy牛乳アレルギー（Cow's milk allergy）Cow's milk allergy（牛乳アレルギー））としばしば混同されるが、機序・症状・対応のいずれも異なる別の病態である。

⚠️ 牛乳アレルギーCow's milk allergy 牛乳アレルギー（Cow's milk allergy）Cow's milk allergy（牛乳アレルギー） では乳糖を除去しても症状は改善しない（原因はタンパク質であって糖ではないため）。逆に乳糖不耐症 lactose intolerance 乳糖不耐症（lactose intolerance） lactose intolerance（乳糖不耐症） の患者に牛乳アレルギー Cow's milk allergy 牛乳アレルギー（Cow's milk allergy） Cow's milk allergy（牛乳アレルギー） として厳格な乳製品除去を指導するのは過剰対応である。

診断

• 病歴・除去試験：乳製品摂取と症状の時間的関係を確認し、乳糖制限で症状が改善するかをみる。多くの症例はこれで診断・管理が完結し、追加検査は不要である。
• 水素呼気試験hydrogen breath test水素呼気試験（hydrogen breath test）hydrogen breath test（水素呼気試験）：乳糖負荷後の呼気中水素濃度を経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に測定し、ベースラインから20ppmを超える上昇があれば乳糖吸収不良と判定する¹。腸内細菌の発酵を直接反映する検査で、非侵襲的かつ広く用いられる。
• 乳糖負荷試験lactose tolerance test乳糖負荷試験（lactose tolerance test）lactose tolerance test（乳糖負荷試験）：乳糖を経口摂取させ血糖上昇 hyperglycemia 血糖上昇（hyperglycemia） hyperglycemia（血糖上昇） を測定する方法で、上昇が乏しければ吸収不良を示唆するが、水素呼気試験hydrogen breath test 水素呼気試験（hydrogen breath test）hydrogen breath test（水素呼気試験） に比べ利用頻度は低下している。
• 遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）：一次性（ラクターゼ非持続症lactase non-persistenceラクターゼ非持続症（lactase non-persistence）lactase non-persistence（ラクターゼ非持続症））に関連する遺伝子多型 genetic polymorphism 遺伝子多型（genetic polymorphism） genetic polymorphism（遺伝子多型） を調べる方法で、感度・特異度に優れるが日常診療での必須検査ではない。

治療

治療の主眼は完全除去ではなく摂取量の調整である。

1. 乳糖摂取量の調整：多くの患者は1回あたり少量（目安として牛乳 cow's milk 牛乳（cow's milk） cow's milk（牛乳） 250 mL・乳糖12 g程度）なら無症状で耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） でき、食事と一緒に摂る・1日の中で分けて摂ることでさらに多い量にも耐えられる²。1日15 gまでの乳糖は多くの患者で耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 可能とされ、完全除去が必要になることは稀である¹。
2. ラクターゼ製剤lactase supplementラクターゼ製剤（lactase supplement）lactase supplement（ラクターゼ製剤）：乳製品摂取の直前に内服することで乳糖を事前に分解し、症状を予防できる。
3. 発酵乳Fermented milk 発酵乳（Fermented milk）Fermented milk（発酵乳） 製品の活用：ヨーグルトは無加工乳のおよそ半分の乳糖しか含まず、細菌由来のβ-ガラクトシダーゼにより消化を助けるため、無加工乳より耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） されやすい²。チーズ、特に長期熟成タイプは乳糖含有量がさらに低い。

⚠️ 乳製品を一律に完全除去するとカルシウム・ビタミンD不足を来し、骨減少症Osteopenia骨減少症（Osteopenia）Osteopenia（骨減少症）・骨粗鬆症のリスクが高まる¹。「乳糖不耐症lactose intolerance 乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症） ＝乳製品は一切禁止」ではなく、耐容tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量の範囲で乳製品を続け、必要ならカルシウム・ビタミンDを補充する方針が基本である。

まとめ

• 乳糖不耐症lactose intolerance 乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症） はラクターゼ lactase ラクターゼ（lactase） lactase（ラクターゼ） 活性低下により未消化の乳糖が大腸へ到達し、浸透圧性下痢osmotic diarrhea 浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢） と細菌発酵によるガス症状を生む。
• 一次性（成人型、最多、東アジア系で高頻度）・二次性（原疾患治癒で回復）・先天性（新生児の重症下痢、きわめてまれ）・未熟児premature infant 未熟児（premature infant）premature infant（未熟児） の発達性 developmental 発達性（developmental） developmental（発達性） の4型を区別する。
• 牛乳アレルギーCow's milk allergy 牛乳アレルギー（Cow's milk allergy）Cow's milk allergy（牛乳アレルギー） とは免疫機序の有無・量依存性の有無で明確に異なる別疾患であり、乳糖除去はアレルギー症状を改善しない。
• 診断は水素呼気試験 hydrogen breath test 水素呼気試験（hydrogen breath test） hydrogen breath test（水素呼気試験） が中心。治療は完全除去ではなく摂取量の調整とラクターゼ製剤 lactase supplementラクターゼ製剤（lactase supplement） lactase supplement（ラクターゼ製剤）・発酵乳Fermented milk 発酵乳（Fermented milk）Fermented milk（発酵乳） 製品の活用が基本で、乳製品の一律除去はカルシウム不足を招く。