下痢

🧠 全体像：下痢はおおむね1日3回以上の軟便・水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） を指す。鑑別の第一軸は期間で、14日未満（急性・遷延性）は感染と薬剤がほとんど、慢性（おおむね4週超）になると病型分類（水様性・脂肪性・炎症性）が必要になる。慢性下痢chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢） では希少疾患 rare diseases 希少疾患（rare diseases） rare diseases（希少疾患） を探す前に、薬剤・顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）・胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）という頻度が高く見落とされやすい3つを先に当たるのが効率的である。どの期間でも、脱水と危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） の評価が原因検索より先に来る。

期間で切る

IDSA 2017は急性・遷延性・持続性・慢性の4区分を用いる¹が、臨床では急性と遷延性を合わせて「14日未満＝急性」と呼ぶことが多い。慢性下痢chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢） の精査を扱うBSG 2018は、4週を超えて続く下痢は非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の原因を示唆し精査に値するとして、4週超を実用的な区切りにしている²。

⭐ 14日以上続けば、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） や過敏性腸症候群 irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS） irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） などの非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） 原因を鑑別に入れる。渡航後に14日以上続く下痢では腸管寄生虫 intestinal parasite 腸管寄生虫（intestinal parasite） intestinal parasite（腸管寄生虫） を調べる。

危険徴候

⚠️ 次があれば精査を急ぐ。

• 血便、高熱、強い腹痛、敗血症の徴候
• 夜間症状（機能性では通常起こらない）
• 体重減少、貧血、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）
• 脱水、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）
• 免疫不全、高齢での新規発症
• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）・悪性腫瘍の家族歴

⭐ 夜間に起きるかどうかが機能性と器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） を分ける手掛かりになる。 過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）では夜間に下痢で目覚めることは少ない。夜間主体または持続的な下痢、有意な体重減少は器質的疾患を示唆する²ので、優先して探す。

慢性下痢の病型

⭐ 慢性では病型に分けてから原因を考える。

💡 絶食で改善するかどうかが浸透圧性と分泌性を分ける。 浸透圧性は原因物質 causative agent 原因物質（causative agent） causative agent（原因物質） が腸管に入らなければ止まるが、分泌性は腸管自体が水を分泌しているため絶食でも続く。

便浸透圧ギャップstool osmotic gap 便浸透圧ギャップ（stool osmotic gap）stool osmotic gap（便浸透圧ギャップ） は 290 −（便Na + 便K）× 2 で求める。ただし採取・保存の影響を受けるため、臨床像と合わせて判断する。

薬剤を最初に確認する

⚠️ 薬剤性下痢drug-induced diarrhea 薬剤性下痢（drug-induced diarrhea）drug-induced diarrhea（薬剤性下痢） は頻度が高く、見落とされやすい。メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、抗菌薬、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）、NSAIDs、SSRI、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、下剤、オルリスタットorlistat オルリスタット（orlistat）orlistat（オルリスタット） を確認する。

⚠️ 抗菌薬使用歴があればクロストリディオイデス・ディフィシル感染症Clostridioides difficile infectionクロストリディオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile infection）Clostridioides difficile infection（クロストリディオイデス・ディフィシル感染症）を考える。発症は投与中とは限らず、終了から数週後のこともある。IDSA 2017は、2歳を超える患者の抗菌薬使用後の下痢と医療関連の下痢（入院中の発症など）で C. difficile の検査を考慮するとし、血便は C. difficile 感染で想定される所見ではないとしている¹。

希少疾患の前に見るべきもの

⚠️ 分泌性下痢secretory diarrhea 分泌性下痢（secretory diarrhea）secretory diarrhea（分泌性下痢） でカルチノイド症候群 carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome） carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） やガストリノーマ gastrinoma ガストリノーマ（gastrinoma） gastrinoma（ガストリノーマ） などの神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） を探したくなるが、これらは稀である。薬剤・顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）・胆汁酸性下痢bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） を先に評価するほうが診断に早く着く。

⭐ 顕微鏡的大腸炎microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） は内視鏡で肉眼的に正常に見える。水様性下痢が続く中高年（特に女性）では、内視鏡が正常でも生検しなければ診断できない。生検は直腸だけでは不十分で、右側と左側の結腸から採る²。

脂肪性下痢steatorrhea 脂肪性下痢（steatorrhea）steatorrhea（脂肪性下痢） では、吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） （ランブル鞭毛虫 flagellate鞭毛虫（flagellate） flagellate（鞭毛虫）、セリアック病、小腸内細菌異常増殖small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)小腸内細菌異常増殖（small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)）small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)（小腸内細菌異常増殖））と消化障害（膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）、胆汁酸不足）を分ける。

評価の進め方

flowchart TD
    A["下痢"] --> B{"脱水・ショック<br>血便・敗血症があるか"}
    B -->|"あり"| C["蘇生と急性期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool examination'>便検査</span>・画像"]
    B -->|"なし"| D{"4週を超えるか"}
    D -->|"超えない"| E["曝露・薬剤・感染リスクで<br>検査を限定する"]
    D -->|"超える"| F["血算・CRP・アルブミン・TSH<br>セリアック抗体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便カルプロテクチン</span>"]
    F --> G["病型を決める<br>水様性／脂肪性／炎症性"]
    G --> H["病型に応じた検査<br>内視鏡と生検を含む"]

⚠️ 急性下痢の多くは自然軽快するため、全例に便検査 stool examination 便検査（stool examination） stool examination（便検査） は不要である。IDSA 2017は、発熱、血便・粘血便bloody mucoid stool粘血便（bloody mucoid stool）bloody mucoid stool（粘血便）、強い腹部けいれん痛・圧痛、敗血症の徴候のいずれかを伴う下痢で、サルモネラ・赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）・カンピロバクターCampylobacterカンピロバクター（Campylobacter）Campylobacter（カンピロバクター）・エルシニアYersiniaエルシニア（Yersinia）Yersinia（エルシニア）・C. difficile・志賀毒素Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素） 産生性大腸菌の便検査 stool examination 便検査（stool examination） stool examination（便検査） を行うよう推奨している¹。免疫不全者や集団発生も検査の対象になる。一方、合併症のない旅行者下痢 traveler's diarrhea 旅行者下痢（traveler's diarrhea） traveler's diarrhea（旅行者下痢） では治療を要する場合を除いて検査しない。C. difficile の検査は抗菌薬使用歴や医療関連の発症で考える（前述）。

治療の考え方

脱水の補正が最優先である。軽度〜中等度の脱水には低浸透圧の経口補水液 ORS, oral rehydration solution 経口補水液（ORS, oral rehydration solution） ORS, oral rehydration solution（経口補水液） が第一選択で、重度の脱水・ショック・意識障害や経口補水が失敗した場合には乳酸リンゲル液 lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution） lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） や生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） などの等張輸液 isotonic fluid 等張輸液（isotonic fluid） isotonic fluid（等張輸液） を静注する¹。

⚠️ 止痢薬antidiarrheal agent 止痢薬（antidiarrheal agent）antidiarrheal agent（止痢薬） （ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） など）は、18歳未満の急性下痢には使わない。免疫正常の成人の急性水様性下痢 acute watery diarrhea 急性水様性下痢（acute watery diarrhea） acute watery diarrhea（急性水様性下痢） には使ってよい場合があるが、年齢を問わず炎症性の下痢や発熱を伴う下痢では使わない¹。C. difficile 感染が疑われる場合も避ける。毒素の排出を妨げ、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）を招きうる。

⚠️ 血性下痢で志賀毒素 Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素） 産生性大腸菌（O157など）が疑われるときは抗菌薬を避ける。 志賀毒素Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素） 2を産生する株（毒素の型が不明な場合を含む）への抗菌薬投与は避けるべきとされ、抗菌薬と止痢薬 antidiarrheal agent 止痢薬（antidiarrheal agent） antidiarrheal agent（止痢薬） はいずれも溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群）のリスクを高めうる¹。💡 抗菌薬で障害された菌から志賀毒素 Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素） の産生・放出が増えることが一因と考えられている。

免疫正常者の血性下痢では、検査結果を待つ間の経験的抗菌薬も原則として勧められない。例外は、細菌性が疑われる生後3か月未満の乳児、赤痢菌Shigella 赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌） による細菌性赤痢 bacillary dysentery (shigellosis) 細菌性赤痢（bacillary dysentery (shigellosis)） bacillary dysentery (shigellosis)（細菌性赤痢） が推定される発熱・腹痛・血性下痢の患者、38.5℃以上の発熱または敗血症徴候のある渡航者である¹。

まとめ

• 期間（急性7日未満／遷延性7〜13日／持続性14〜29日／慢性30日以上。慢性下痢chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢） の精査では4週超が実用的な区切り）で鑑別の枠組みが変わる。
• 便検査stool examination 便検査（stool examination）stool examination（便検査） は発熱・血便・強い腹痛・敗血症徴候などがあるときに絞って行う。
• 脱水と危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） の評価が原因検索より先に来る。
• 夜間症状の有無が機能性と器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） を分ける手掛かりになる。
• 慢性は病型（浸透圧性・分泌性・機能性・脂肪性・炎症性）に分けてから原因を考える。
• 絶食で改善すれば浸透圧性、続けば分泌性。
• 希少な内分泌腫瘍より、薬剤・顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）・胆汁酸性下痢bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） を先に評価する。
• 顕微鏡的大腸炎microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） は内視鏡で正常に見える。生検しなければ診断できない。
• 18歳未満の急性下痢、炎症性・発熱性の下痢、C. difficile 疑いでは止痢薬 antidiarrheal agent 止痢薬（antidiarrheal agent） antidiarrheal agent（止痢薬） を使わない。
• 志賀毒素Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素） 産生性大腸菌が疑われる血性下痢では、溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS 溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群） のリスクから抗菌薬を避ける。