下痢

🧠 全体像：下痢はおおむね1日3回以上の軟便・水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） を指す。鑑別の第一軸は期間で、急性（14日未満）は感染と薬剤がほとんど、慢性（4週超）になると病型分類（水様性・脂肪性・炎症性）が必要になる。慢性下痢chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢） では希少疾患 rare diseases 希少疾患（rare diseases） rare diseases（希少疾患） を探す前に、薬剤・顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）・胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）という頻度が高く見落とされやすい3つを先に当たるのが効率的である。どの期間でも、脱水と危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） の評価が原因検索より先に来る。

期間で切る

危険徴候

⚠️ 次があれば精査を急ぐ。

• 血便、高熱、強い腹痛、敗血症の徴候
• 夜間症状（機能性では通常起こらない）
• 体重減少、貧血、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）
• 脱水、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）
• 免疫不全、高齢での新規発症
• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）・悪性腫瘍の家族歴

⭐ 夜間に起きるかどうかが機能性と器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） を分ける手掛かりになる。 過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） では夜間に下痢で目覚めることは少ない。夜間症状があれば器質的疾患を優先して探す。

慢性下痢の病型

⭐ 慢性では病型に分けてから原因を考える。

💡 絶食で改善するかどうかが浸透圧性と分泌性を分ける。 浸透圧性は原因物質 causative agent 原因物質（causative agent） causative agent（原因物質） が腸管に入らなければ止まるが、分泌性は腸管自体が水を分泌しているため絶食でも続く。

便浸透圧ギャップstool osmotic gap 便浸透圧ギャップ（stool osmotic gap）stool osmotic gap（便浸透圧ギャップ） は 290 −（便Na + 便K）× 2 で求める。ただし採取・保存の影響を受けるため、臨床像と合わせて判断する。

薬剤を最初に確認する

⚠️ 薬剤性下痢drug-induced diarrhea 薬剤性下痢（drug-induced diarrhea）drug-induced diarrhea（薬剤性下痢） は頻度が高く、見落とされやすい。メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、抗菌薬、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、下剤、オルリスタットorlistat オルリスタット（orlistat）orlistat（オルリスタット） を確認する。

⚠️ 抗菌薬使用歴があれば Clostridioides difficile 感染を考える。発症は投与中とは限らず、終了から数週後のこともある。

希少疾患の前に見るべきもの

⚠️ 分泌性下痢secretory diarrhea 分泌性下痢（secretory diarrhea）secretory diarrhea（分泌性下痢） でカルチノイド症候群 carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome） carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） やガストリノーマ gastrinoma ガストリノーマ（gastrinoma） gastrinoma（ガストリノーマ） などの神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） を探したくなるが、これらは稀である。薬剤・顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）・胆汁酸性下痢bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） を先に評価するほうが診断に早く着く。

⭐ 顕微鏡的大腸炎microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） は内視鏡で肉眼的に正常に見える。水様性下痢が続く中高年（特に女性）では、内視鏡が正常でも生検しなければ診断できない。

脂肪性下痢steatorrhea 脂肪性下痢（steatorrhea）steatorrhea（脂肪性下痢） では、吸収障害malabsorption 吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害） （Giardia、セリアック病、小腸細菌異常増殖small intestinal bacterial overgrowth小腸細菌異常増殖（small intestinal bacterial overgrowth）small intestinal bacterial overgrowth（小腸細菌異常増殖））と消化障害（膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）、胆汁酸不足）を分ける。

評価の進め方

flowchart TD
    A["下痢"] --> B{"脱水・ショック<br>血便・敗血症があるか"}
    B -->|"あり"| C["蘇生と急性期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool examination'>便検査</span>・画像"]
    B -->|"なし"| D{"4週を超えるか"}
    D -->|"超えない"| E["曝露・薬剤・感染リスクで<br>検査を限定する"]
    D -->|"超える"| F["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>・アルブミン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span><br>セリアック抗体・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便カルプロテクチン</span>"]
    F --> G["病型を決める<br>水様性／脂肪性／炎症性"]
    G --> H["病型に応じた検査<br>内視鏡と生検を含む"]

⚠️ 急性下痢の多くは自然軽快するため、全例に便培養 stool culture 便培養（stool culture） stool culture（便培養） は不要である。血便、高熱、重症、免疫不全、渡航歴、集団発生、抗菌薬使用歴などで適応を絞る。

治療の考え方

脱水の補正が最優先で、経口補水が基本となる。

⚠️ 止痢薬antidiarrheal agent 止痢薬（antidiarrheal agent）antidiarrheal agent（止痢薬） （ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） など）は、血便・高熱を伴う場合やC. difficile感染が疑われる場合には使わない。毒素の排出を妨げ、中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） を招きうる。

まとめ

• 期間（急性14日未満／持続性／慢性4週超）で鑑別の枠組みが変わる。
• 脱水と危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） の評価が原因検索より先に来る。
• 夜間症状の有無が機能性と器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） を分ける手掛かりになる。
• 慢性は病型（浸透圧性・分泌性・機能性・脂肪性・炎症性）に分けてから原因を考える。
• 絶食で改善すれば浸透圧性、続けば分泌性。
• 希少な内分泌腫瘍より、薬剤・顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）・胆汁酸性下痢bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） を先に評価する。
• 顕微鏡的大腸炎microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） は内視鏡で正常に見える。生検しなければ診断できない。
• 血便・高熱やC. difficile疑いでは止痢薬 antidiarrheal agent 止痢薬（antidiarrheal agent） antidiarrheal agent（止痢薬） を使わない。