サクシマー

🧠 全体像：サクシマーsuccimerサクシマー（succimer）succimer（サクシマー）（DMSA、化学名メソ-2,3-ジメルカプトコハク酸succinic acidコハク酸（succinic acid）succinic acid（コハク酸））は、2つの遊離チオール基free thiol group遊離チオール基（free thiol group）free thiol group（遊離チオール基）（ジチオール構造dithiol structureジチオール構造（dithiol structure）dithiol structure（ジチオール構造））を持つ経口キレート薬chelating agentキレート薬（chelating agent）chelating agent（キレート薬）である。鉛lead鉛（lead）lead（鉛）と安定な5員環キレートchelationキレート（chelation）chelation（キレート）を作り、尿中・糞便中への排泄を促して血中鉛濃度blood lead level血中鉛濃度（blood lead level）blood lead level（血中鉛濃度）を下げる。ジメルカプロールBALジメルカプロール（BAL）BAL（ジメルカプロール）を経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）できる水溶性の形に改良したのがサクシマーsuccimerサクシマー（succimer）succimer（サクシマー）であり、この成り立ちを押さえると脳症のない小児鉛中毒lead poisoning鉛中毒（lead poisoning）lead poisoning（鉛中毒）における第一選択という位置づけが腑に落ちる。ただし血中鉛濃度blood lead level血中鉛濃度（blood lead level）blood lead level（血中鉛濃度）を下げることと、骨に蓄積した鉛lead鉛（lead）lead（鉛）の総量を減らして神経発達への悪影響を防ぐこととは別問題である。

薬効群の中での位置づけ

⭐ サクシマーsuccimerサクシマー（succimer）succimer（サクシマー）が第一選択に押し上げられた理由は「経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）できる」という一点に尽きる。 ジメルカプロールdimercaprolジメルカプロール（dimercaprol）dimercaprol（ジメルカプロール）も同じ構造で鉛lead鉛（lead）lead（鉛）をキレートchelationキレート（chelation）chelation（キレート）できるが、落花生油peanut oil落花生油（peanut oil）peanut oil（落花生油）製剤の反復筋注という制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）を抱える。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='succimer'>サクシマー</span>を内服"] --> B["分子内の2つの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free thiol group'>遊離チオール基</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dimercaprol'>ジメルカプロール</span>と同じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dithiol structure'>ジチオール構造</span>）"]
    B --> C["血中・軟部組織中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead'>鉛</span>と<br>安定な5員環<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chelation'>キレート</span>を形成"]
    C --> D["水溶性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead'>鉛</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chelation'>キレート</span>化合物"]
    D --> E["尿中・糞便中への排泄が増加"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood lead level'>血中鉛濃度</span>が低下"]
    G["骨に蓄積した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead'>鉛</span>"] -.あまり動員されない.-> C
    F --> H["投与終了後、骨からの再放出により<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood lead level'>血中鉛濃度</span>がリバウンドしうる"]

💡 サクシマーsuccimerサクシマー（succimer）succimer（サクシマー）は体内に入った鉛lead鉛（lead）lead（鉛）の総量を減らす薬ではない。 TLC試験では、血中鉛濃度blood lead level血中鉛濃度（blood lead level）blood lead level（血中鉛濃度）20〜44 µg/dLの小児で血中鉛濃度blood lead level血中鉛濃度（blood lead level）blood lead level（血中鉛濃度）はプラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）より速く低下したが、5歳時点のIQ・行動評価に有意な改善は認めなかった¹。米国小児科学会AAP米国小児科学会（AAP）AAP（米国小児科学会）も、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）障害や行動・神経心理学的影響の改善・軽減は示されていないと明言する²。検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）を動かすことと神経発達の転帰を改善することは別物であるという理解が、この薬の限界を捉える軸になる。

適応

⚠️ 血液脳関門を通過しないため、鉛脳症lead encephalopathy鉛脳症（lead encephalopathy）lead encephalopathy（鉛脳症）の治療には用いない³。 脳症例ではジメルカプロールdimercaprolジメルカプロール（dimercaprol）dimercaprol（ジメルカプロール）を先行させ、4時間以上あけてCaNa2EDTAを追加する。CaNa2EDTA単独先行は、血中から引き抜かれた鉛lead鉛（lead）lead（鉛）の脳内再分布redistribution再分布（redistribution）redistribution（再分布）を招きうるためである。

薬物動態

用法・用量

米国での承認用法は、10 mg/kgまたは体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）350 mg/m²を8時間ごとに5日間、その後同用量を12時間ごとに14日間（合計19日間）投与するレジメンである³。1歳未満の小児での安全性は確立していない。血中鉛濃度blood lead level血中鉛濃度（blood lead level）blood lead level（血中鉛濃度）が再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）し追加治療が必要なら、2週間以上の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）を挟んで次のクールを行う。

禁忌・注意

• 禁忌：サクシマーsuccimerサクシマー（succimer）succimer（サクシマー）に対する重篤な過敏症の既往（粘膜皮膚の水疱性発疹bullous eruption水疱性発疹（bullous eruption）bullous eruption（水疱性発疹）、蕁麻疹、血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）など）
• ⚠️ 絶対好中球数absolute neutrophil count (ANC)絶対好中球数（absolute neutrophil count (ANC)）absolute neutrophil count (ANC)（絶対好中球数）1200/µL未満、または肝逸脱酵素liver transaminases肝逸脱酵素（liver transaminases）liver transaminases（肝逸脱酵素）が基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の5倍を超えれば中断する。 定期的なモニタリングが必要
• ⚠️ 必須微量金属である亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）・銅copper銅（copper）copper（銅）もキレートchelationキレート（chelation）chelation（キレート）しうる。 長期・反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）では欠乏に注意する
• 妊娠中は胎児への影響を否定できず、治療中・終了後14日間の避妊を勧める
• 治療中は十分な水分摂取を確保する。脱水はキレートchelationキレート（chelation）chelation（キレート）化合物の腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）を妨げうる

副作用

まとめ

• サクシマーsuccimerサクシマー（succimer）succimer（サクシマー）はジチオール構造dithiol structureジチオール構造（dithiol structure）dithiol structure（ジチオール構造）で鉛lead鉛（lead）lead（鉛）と5員環キレートchelationキレート（chelation）chelation（キレート）を作る経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）で、ジメルカプロールBALジメルカプロール（BAL）BAL（ジメルカプロール）を水溶性に改良した成り立ちを持つ。筋注・落花生油peanut oil落花生油（peanut oil）peanut oil（落花生油）という制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）を経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）で回避できる点が最大の利点。
• 脳症のない小児鉛中毒lead poisoning鉛中毒（lead poisoning）lead poisoning（鉛中毒）で、血中鉛濃度blood lead level血中鉛濃度（blood lead level）blood lead level（血中鉛濃度）が45 µg/dLを超え曝露源の除去が済んだ場合の第一選択。血液脳関門を通過しないため脳症例には用いず、脳症ではジメルカプロールdimercaprolジメルカプロール（dimercaprol）dimercaprol（ジメルカプロール）を先行させてからCaNa2EDTAを追加する。
• 骨に蓄積した鉛lead鉛（lead）lead（鉛）は動員しにくく、投与終了後に血中鉛濃度blood lead level血中鉛濃度（blood lead level）blood lead level（血中鉛濃度）がリバウンドしうる。TLC試験・AAPともに、神経発達の転帰を改善する証拠は乏しいと位置づけている。
• 副作用は消化器症状・皮疹が高頻度で、好中球減少・肝逸脱酵素liver transaminases肝逸脱酵素（liver transaminases）liver transaminases（肝逸脱酵素）上昇のモニタリングが必要。必須金属の亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）・銅copper銅（copper）copper（銅）もキレートchelationキレート（chelation）chelation（キレート）しうる。