有害物質中毒―エチレングリコール・メタノール・重金属・毒キノコ

🧠 全体像：有害物質中毒 toxic substance poisoning 有害物質中毒（toxic substance poisoning） toxic substance poisoning（有害物質中毒） は、原因物質causative agent 原因物質（causative agent）causative agent（原因物質） の代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） が遅れて臓器障害を起こす。エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）・メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） では浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） からアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） アシドーシスへ移行する時間軸、重金属heavy metals 重金属（heavy metals）heavy metals（重金属） では曝露形態、毒キノコpoisonous mushroom 毒キノコ（poisonous mushroom）poisonous mushroom（毒キノコ） では症状出現までの潜伏時間を読み、検査確定を待たず中毒情報センター poison control center 中毒情報センター（poison control center） poison control center（中毒情報センター） と治療を開始する。

有毒アルコール中毒

浸透圧ギャップosmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap）osmolal gap（浸透圧ギャップ） が正常でも、親化合物parent compound 親化合物（parent compound）parent compound（親化合物） が代謝された遅発例を否定できない。逆に早期はアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） がまだ開かないことがある。血液ガス、電解質、浸透圧、腎機能、Ca、尿所見、可能なら血中濃度を採取するが、強い疑いとアシドーシスがあれば結果を待たない。

flowchart TD
    A["原因不明の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inebriation'>酩酊</span>／高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anion gap'>アニオンギャップ</span>アシドーシス"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmolal gap'>浸透圧ギャップ</span>・血液ガス・電解質・腎機能"]
    B --> C{"有毒アルコールを強く疑う"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fomepizole'>ホメピゾール</span>を直ちに開始"]
    D --> E["補助因子＋アシドーシス補正"]
    E --> F{"重症アシドーシス・臓器障害・高濃度"}
    F -->|"あり"| G["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodialysis, HD'>血液透析</span>"]

メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） では葉酸／ホリナートfolinic acidホリナート（folinic acid）folinic acid（ホリナート）、エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） ではチアミン thiamineチアミン（thiamine） thiamine（チアミン）・ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） を補助的に用いる。重症アシドーシス、視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）、腎障害、昏睡・痙攣、高濃度などは血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） 適応を中毒専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と判断する。ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） が望ましい解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） とされるのは、エタノールが治療濃度の維持に頻回採血を要し、中枢神経抑制central nervous system depression中枢神経抑制（central nervous system depression）central nervous system depression（中枢神経抑制）・低血糖などの有害事象が多いためである。¹

💡 血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） の適応はEXTRIPの推奨に具体的な数値がある。 メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） では、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） に帰せられる昏睡・痙攣・新規の視機能障害 visual dysfunction視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害）、血液pH 7.15以下の代謝性アシドーシス、解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） と支持療法にもかかわらず持続するアシドーシス、アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） 24 mmol/L超、または血清メタノール methanol メタノール（methanol） methanol（メタノール） 濃度がホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） 使用下で700 mg/L超・エタノール使用下で600 mg/L超・阻害薬なしで500 mg/L超が適応である。様式は間欠的血液透析 intermittent hemodialysis 間欠的血液透析（intermittent hemodialysis） intermittent hemodialysis（間欠的血液透析） が第一選択で、メタノールmethanol メタノール（methanol）methanol（メタノール） 200 mg/L未満かつ臨床的改善が得られれば終了できる。透析中もホメピゾール fomepizole ホメピゾール（fomepizole） fomepizole（ホメピゾール） とホリナート folinic acid ホリナート（folinic acid） folinic acid（ホリナート） は続ける。²

エチレングリコールethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール） では、glycolate 12 mmol/L超またはアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） 27 mmol/L超、昏睡・痙攣・急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） のいずれか、エタノール使用下でエチレングリコール ethylene glycol エチレングリコール（ethylene glycol） ethylene glycol（エチレングリコール） 50 mmol/L超または浸透圧ギャップ osmolal gap 浸透圧ギャップ（osmolal gap） osmolal gap（浸透圧ギャップ） 50超なら体外循環式治療 extracorporeal treatment 体外循環式治療（extracorporeal treatment） extracorporeal treatment（体外循環式治療） を推奨し、ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） 使用下の同じ濃度閾値、glycolate 8〜12 mmol/Lまたはアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） 23〜27 mmol/Lは提案にとどまる。終了はアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） 18 mmol/L未満を目安とする。³

⚠️ ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） が使えている軽症例では、透析を足しても転帰は良くならない。 446例の解析で全体の死亡率は18.7%だったが、glycolate 12 mmol/L以下（アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） 28 mmol/L以下）の部分集団では死亡率3.6%で、この集団では体外循環式治療 extracorporeal treatment 体外循環式治療（extracorporeal treatment） extracorporeal treatment（体外循環式治療） を受けた患者の転帰は受けなかった患者より良くなかった。透析は「有毒アルコール中毒だから」ではなく、代謝産物metabolite 代謝産物（metabolite）metabolite（代謝産物） の負荷と臓器障害の程度で決める。³

重金属中毒

キレート薬chelating agent キレート薬（chelating agent）chelating agent（キレート薬） は金属、化学形、濃度、症状で異なり、誤った薬剤は毒性を増す。曝露源の遮断と公衆衛生 public health公衆衛生（public health） public health（公衆衛生）・職業衛生occupational health 職業衛生（occupational health）occupational health（職業衛生） 評価を優先する。

⚠️ 軽度上昇にキレート chelation キレート（chelation） chelation（キレート） しない。 鉛lead 鉛（lead）lead（鉛） では、曝露を断ったうえで血中鉛濃度blood lead level 血中鉛濃度（blood lead level）blood lead level（血中鉛濃度） 45 µg/dL以上がキレート療法 chelation therapy キレート療法（chelation therapy） chelation therapy（キレート療法） の開始基準である。20〜44 µg/dLの範囲ではサクシマー succimer サクシマー（succimer） succimer（サクシマー） で血中鉛濃度 blood lead level 血中鉛濃度（blood lead level） blood lead level（血中鉛濃度） 自体は下がるものの、認知機能障害cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害） や行動・神経心理学的影響を改善・軽減することは示されていない。「数値を下げる」ことと「転帰を改善する」ことは別である。⁴

毒キノコ中毒

摂取6時間以後に始まる嘔吐・水様下痢Watery Diarrhea 水様下痢（Watery Diarrhea）Watery Diarrhea（水様下痢） はアマトキシン中毒 amatoxin poisoning アマトキシン中毒（amatoxin poisoning） amatoxin poisoning（アマトキシン中毒） を警戒する。一時的に軽快しても24〜72時間で肝壊死 hepatic necrosis肝壊死（hepatic necrosis） hepatic necrosis（肝壊死）、低血糖、乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、腎障害へ進み得る。摂取から6時間を超えて症状が始まるキノコは重篤で致死的となりうるというのが最も実用的な振り分けで、シクロペプチドcyclopeptide シクロペプチド（cyclopeptide）cyclopeptide（シクロペプチド） （アマトキシンamatoxinアマトキシン（amatoxin）amatoxin（アマトキシン））を含む種がキノコ中毒 mushroom poisoning キノコ中毒（mushroom poisoning） mushroom poisoning（キノコ中毒） による死亡の90%超を占める。尿中アマニチン amanitin (α-amanitin) アマニチン（amanitin (α-amanitin)） amanitin (α-amanitin)（アマニチン） のELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）は摂取後36時間以内が最も信頼でき、4日後には血中・尿中とも通常検出できなくなる。⁵

• 残品・写真、摂取時刻、同席者を確認し、症状のない同時摂取者も評価
• 早期の活性炭 activated charcoal活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭）、輸液、電解質・血糖補正を中毒専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と検討
• シリビニンsilibinin シリビニン（silibinin）silibinin（シリビニン） を利用可能なら早期投与し、N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） は補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） として用いる⁶
• INRINR（international normalized ratio）、ブドウ糖、乳酸、肝腎機能を反復し、重症化前から移植施設へ相談

💡 アマトキシン中毒amatoxin poisoning アマトキシン中毒（amatoxin poisoning）amatoxin poisoning（アマトキシン中毒） に「確立した」治療指針は無い。 広く受け入れられたガイドラインが存在せず、解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） とされるベンジルペニシリン benzylpenicillinベンジルペニシリン（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ベンジルペニシリン）・シリビニンsilibininシリビニン（silibinin）silibinin（シリビニン）・N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） はいずれも無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） による裏づけを欠く。シリビニンsilibinin シリビニン（silibinin）silibinin（シリビニン） についても、肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）・死亡を減らすというエビデンスは限られていると評価されている。それでも代替治療が無く有害事象が比較的少ないため、疑わしい症例では検討すべきとされる。⁶⁵

まとめ

• 有毒アルコールではギャップの時間変化を読み、正常値1回で除外しない。
• ホメピゾールfomepizole ホメピゾール（fomepizole）fomepizole（ホメピゾール） は検査確定待ちで遅らせず、重症例は早期透析を検討する。
• アマトキシンamatoxin アマトキシン（amatoxin）amatoxin（アマトキシン） は無症候の間に肝不全が進むため、潜伏時間と連続検査が重要である。