アマトキシン中毒

🧠 全体像：アマトキシン中毒 amatoxin poisoning アマトキシン中毒（amatoxin poisoning） amatoxin poisoning（アマトキシン中毒） の要点は、経過が二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） に見えるという一点に集約される。摂取から6時間以上たって激しい消化器症状が始まり、輸液で一度は「治った」ように見え、その裏で肝細胞の転写が止まったまま壊死が進み、数日後に肝不全として姿を現す。つまり患者が最もよく見えるときに、肝臓は最も悪くなっている。この見かけの回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） に帰宅させないことが臨床上の最大の勘所であり、「摂取から6時間以内に症状が出たキノコは軽症、6時間を超えて出たキノコは致死的」という時間軸の振り分けが、種の同定より先に立つ。

原因となるキノコと毒素

アマトキシンamatoxin アマトキシン（amatoxin）amatoxin（アマトキシン） を含むキノコはAmanita群・Lepiota群と、GalerinaやConocybeを含むその他の種に分かれる¹。キノコ中毒mushroom poisoning キノコ中毒（mushroom poisoning）mushroom poisoning（キノコ中毒） による死亡の90%超がシクロペプチド cyclopeptide シクロペプチド（cyclopeptide） cyclopeptide（シクロペプチド） （アマトキシンamatoxinアマトキシン（amatoxin）amatoxin（アマトキシン））を含む種によるもので、なかでもAmanita phalloidesはその毒性の強さから多数の致死例の原因になっている²。

⚠️ 有毒種と一部の食用種を形態だけで区別することはできない²。「見た目で見分けられる」という前提に立たず、残品・写真・摂取時刻・同席者を確認し、症状のない同時摂取者も評価する。

💡 この症候群を決めているのは属ではなく毒素の側にある。 同じ経過をたどる中毒がAmanita属だけでなくLepiota属・Galerina属の種でも起こるため、臨床では「どの属のキノコか」よりも「アマトキシンamatoxin アマトキシン（amatoxin）amatoxin（アマトキシン） を含む種か」を問う。

病態：肝細胞に取り込まれて転写を止める

アマトキシンamatoxin アマトキシン（amatoxin）amatoxin（アマトキシン） はシクロペプチド cyclopeptide シクロペプチド（cyclopeptide） cyclopeptide（シクロペプチド） （環状ペプチドcyclic peptide環状ペプチド（cyclic peptide）cyclic peptide（環状ペプチド））に分類される毒素で²、RNARNA（ribonucleic acid）ポリメラーゼIIを阻害してmRNAの転写を障害する¹（引用元は型番を付けず「RNAポリメラーゼ」と記すが、障害されるのはmRNAの転写であり、これを担うのはII型である）。転写が止まればタンパク質合成が絶たれ、代謝回転turnover 代謝回転（turnover）turnover（代謝回転） の速い肝細胞から順に壊死に陥る。

⭐ 毒素が肝臓に選択的に効くのは、取り込み口が肝細胞にあるからである。ヒト肝細胞の類洞側膜 sinusoidal membrane 類洞側膜（sinusoidal membrane） sinusoidal membrane（類洞側膜） にある有機アニオン輸送ポリペプチド organic anion transporting polypeptide (OATP) 有機アニオン輸送ポリペプチド（organic anion transporting polypeptide (OATP)） organic anion transporting polypeptide (OATP)（有機アニオン輸送ポリペプチド） のうち、アマニチンamanitin (α-amanitin) アマニチン（amanitin (α-amanitin)）amanitin (α-amanitin)（アマニチン） を輸送するのはOATP1B3であり、OATP1B1・OATP2B1では輸送が認められなかった³。

💡 解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） の作用機序がここで説明できる。 過去からアマトキシン中毒 amatoxin poisoning アマトキシン中毒（amatoxin poisoning） amatoxin poisoning（アマトキシン中毒） に用いられてきたシリビニンsilibininシリビニン（silibinin）silibinin（シリビニン）とペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）は、いずれもOATP1B3を介したアマニチン amanitin (α-amanitin) アマニチン（amanitin (α-amanitin)） amanitin (α-amanitin)（アマニチン） の取り込みを阻害する³。毒素を分解する薬ではなく、肝細胞の入口をふさぐ薬だと理解すると、「早く投与するほど意味がある」という性質が腑に落ちる。

さらにアマトキシン amatoxin アマトキシン（amatoxin） amatoxin（アマトキシン） は腸肝循環Enterohepatic circulation腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環）を受けるため、摂取から数時間たった後にも腸管から再吸収されうる¹。活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） を1回で終わらせず反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） する根拠がここにある。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amatoxin'>アマトキシン</span>含有キノコの摂取"] --> B["腸管から吸収"]
    B --> C["OATP1B3により肝細胞へ取り込まれる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>ポリメラーゼII阻害 → mRNA転写の停止"]
    D --> E["タンパク質合成の途絶 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular necrosis'>肝細胞壊死</span>"]
    C --> F["胆汁へ排泄され腸管で再吸収（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Enterohepatic circulation'>腸肝循環</span>）"]
    F --> C
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver failure, ALF'>急性肝不全</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>・低血糖"]

臨床経過：3つの期

（時期・期間はいずれも出典の記載による¹）

⚠️ 第2期が最大の罠である。 輸液で消化器症状が落ち着いた時点を「回復」と解釈して帰宅させると、急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）として戻ってくる。第1期に症状が始まるまで6時間以上を要したという病歴自体が、この経過をたどる可能性の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） になる。

⚠️ 食後すぐの嘔吐・下痢とは意味が正反対である。 摂取から6時間以内に症状が出るキノコは消化管刺激物質 gastrointestinal irritant 消化管刺激物質（gastrointestinal irritant） gastrointestinal irritant（消化管刺激物質） によるものが多く自然軽快するのに対し、6時間を超えてから始まるものはアマトキシン amatoxin アマトキシン（amatoxin） amatoxin（アマトキシン） を警戒する。時間軸だけで初期の振り分けができる点が、この中毒の実務上の特徴である。

診断

血中アマトキシン amatoxin アマトキシン（amatoxin） amatoxin（アマトキシン） 濃度を測定できる特殊検査室は存在するが、検査の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） は低く、症状が出てからではしばしば陰性になる¹。したがって診断は病歴（摂取したキノコ、摂取時刻、症状開始までの時間）と経過に依存する。

確定を待たずに、プロトロンビン時間prothrombin time, PTプロトロンビン時間（prothrombin time, PT）prothrombin time, PT（プロトロンビン時間）・INRINR（international normalized ratio）、トランスアミナーゼtransaminasesトランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ）、ビリルビン、血糖、乳酸、クレアチニンを反復測定し、見かけの回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） にも下がり続けていないかを追う。低血糖・乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）・凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） は肝細胞の機能喪失を直接反映する。

治療

⚠️ 治療は支持療法＋毒素の取り込み阻害であり、確立した無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） に基づく標準治療ではない。

（用量はいずれも出典の記載による¹）

⭐ シリビニンsilibinin シリビニン（silibinin）silibinin（シリビニン） とペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） はOATP1B3阻害薬として働く³。取り込みを阻む薬である以上、肝細胞に毒素が入りきってからでは効きようがない。「利用可能なら早期に」という運用はこの機序から出てくる。

肝移植

肝性脳症・肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）・凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） への急速な進行が肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） の適応である¹。重症化してから相談するのでは間に合わないため、経過が第2期にある段階で移植施設へ連絡しておく。

⭐ アマトキシン中毒amatoxin poisoning アマトキシン中毒（amatoxin poisoning）amatoxin poisoning（アマトキシン中毒） には中毒特異的な決定モデルがある。 198例の後方視的検討 retrospective study 後方視的検討（retrospective study） retrospective study（後方視的検討） では、致死的転帰の予測はプロトロンビン指数prothrombin index プロトロンビン指数（prothrombin index）prothrombin index（プロトロンビン指数） 25%未満と血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） 106 μmol/L超の組み合わせを摂取後3日目以降に用いたときに最適となり、感度100%（95%信頼区間87〜100）・特異度98%（同94〜100）であった。単一指標として比べると、致死的転帰予測のROCROC（receiver operating characteristic）曲線下面積 area under the curve 曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積） はプロトロンビン指数 prothrombin index プロトロンビン指数（prothrombin index） prothrombin index（プロトロンビン指数） 0.96・血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） 0.93で、血清ビリルビン0.82・ALTALT（alanine aminotransferase） 0.69より有意に大きかった。著者らは、摂取後3〜10日のプロトロンビン指数 prothrombin index プロトロンビン指数（prothrombin index） prothrombin index（プロトロンビン指数） と血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） を組み合わせた決定モデルにより転帰を早期かつ確実に評価できると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁴。

💡 「早く分かる」ことに意味がある基準である。 非生存例で、この予測因子が初めて満たされてから死亡までの期間は中央値63時間（範囲3〜230時間）であり、判定から搬送・移植登録までに使える時間が残る⁴。同じ検討で死亡23例の死亡時期は摂取後中央値6.1日（範囲2.7〜13.9日）だった⁴。

⚠️ 一般の急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） の予後基準をそのまま当てない。 King's College基準は急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）全般の移植適応判断に用いる基準で、病因の区分としてはアマトキシン中毒 amatoxin poisoning アマトキシン中毒（amatoxin poisoning） amatoxin poisoning（アマトキシン中毒） はその非アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 群に当たる。ただし上記の中毒特異的モデルとは導出集団も指標も別物であり、本ノートの主出典 StatPearls 主出典（StatPearls） StatPearls（主出典） はアマトキシン中毒 amatoxin poisoning アマトキシン中毒（amatoxin poisoning） amatoxin poisoning（アマトキシン中毒） の移植適応としてKing's College基準 King's College criteria King's College基準（King's College criteria） King's College criteria（King's College基準） に言及していない。

鑑別と予後

アセトアミノフェン中毒Acetaminophen toxicityアセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity）Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒）とは「初期に無症状〜軽症で、遅れて肝壊死 hepatic necrosis 肝壊死（hepatic necrosis） hepatic necrosis（肝壊死） が現れる」という時間構造がよく似ており、いずれもN-アセチルシステイン N-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC） N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） を用いる点も共通する。異なるのは、アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） では血中濃度とノモグラム nomogram ノモグラム（nomogram） nomogram（ノモグラム） による定量的な判定が成立するのに対し、アマトキシンamatoxin アマトキシン（amatoxin）amatoxin（アマトキシン） では濃度測定が実用的な判断材料にならないことである。ウイルス性肝炎viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎） による急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）も鑑別に挙がるが、キノコ摂取の病歴と6時間を超える潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） が手がかりになる。

第3期には急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を合併しうる。治療が直ちに開始されれば死亡はまれで、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） へ早期にアクセスできる先進国での死亡は全症例の5%未満にとどまる¹。

まとめ

• キノコ中毒mushroom poisoning キノコ中毒（mushroom poisoning）mushroom poisoning（キノコ中毒） による死亡の90%超がアマトキシン amatoxin アマトキシン（amatoxin） amatoxin（アマトキシン） 含有種によるもので、有毒種と食用種は形態だけでは区別できない。
• 摂取から6時間を超えて始まる消化器症状はアマトキシン amatoxin アマトキシン（amatoxin） amatoxin（アマトキシン） を警戒する最も実用的な指標。
• 経過は第1期（消化器、6〜12時間以降）→ 第2期（見かけの回復、2〜3日）→ 第3期（肝腎不全、3〜7日で死に至りうる）。第2期に帰宅させない。
• 機序はOATP1B3を介した肝細胞への取り込みとRNAポリメラーゼII阻害。シリビニンsilibininシリビニン（silibinin）silibinin（シリビニン）・ペニシリンGbenzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG） はこの取り込みを阻害する薬なので早期投与に意味がある。
• 活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） は腸肝循環 Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation） Enterohepatic circulation（腸肝循環） を断つために反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） する。肝性脳症・肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）・凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） への急速な進行は肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） の適応で、移植の要否は摂取後3〜10日のプロトロンビン指数 prothrombin index プロトロンビン指数（prothrombin index） prothrombin index（プロトロンビン指数） 25%未満＋血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） 106 μmol/L超という中毒特異的な決定モデルで早期に判定できる。