乳酸

🧠 全体像：乳酸は解糖系 glycolysis 解糖系（glycolysis） glycolysis（解糖系） で常に産生され、産生と肝・腎での利用の釣り合いを映す。高値は低灌流の重要な警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） だが、痙攣、β₂刺激、エピネフリン、肝での処理低下でも上がるため、「乳酸高値＝組織低酸素 tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia） tissue hypoxia（組織低酸素）」ではない。単回値だけで輸液を続けず、臨床像、酸塩基状態、採血条件、推移を一緒に読む。

何を測っているか

解糖で生じたピルビン酸は、乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH 乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素） により乳酸へ可逆的に変換される。この反応はNAD⁺を再生し、酸素が十分な状態でも進行している。乳酸は肝の糖新生、心筋・骨格筋での酸化、腎での代謝に再利用される。

flowchart TD
    A["ブドウ糖"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycolysis'>解糖系</span>"]
    B --> C["ピルビン酸"]
    C --> D["乳酸＋NAD⁺再生"]
    D --> E["肝・腎で糖新生"]
    D --> F["心筋・骨格筋で酸化"]
    G["産生増加"] --> H["血中乳酸上昇"]
    I["肝・腎での利用低下"] --> H

乳酸の上昇は「嫌気代謝anaerobic metabolism 嫌気代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気代謝） の量」だけでなく、解糖亢進と処理能力の差を示す。肝不全では産生が増えていなくても高値が遷延し、カテコールアミン刺激では灌流が保たれていても解糖が加速する。

基準値と採血法

成人の目安は静脈血で約0.5〜2.2 mmol/L、動脈血で約0.5〜1.6 mmol/Lだが、分析装置、検体、採血条件で異なるため施設範囲を優先する。1 mmol/L ≒ 9 mg/dLで換算できる。

敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）では、血液量減少が無い状態でも平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 65 mmHg以上の維持に昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要し、血清乳酸が2 mmol/L（18 mg/dL）を超える。Sepsis-3はこの組み合わせでショックを臨床的に同定する¹。これは病態定義であり、乳酸単独の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではない。

高値の意味

高乳酸血症hyperlactatemia 高乳酸血症（hyperlactatemia）hyperlactatemia（高乳酸血症） は、低灌流を伴うA型と、明らかな全身低灌流 systemic hypoperfusion 全身低灌流（systemic hypoperfusion） systemic hypoperfusion（全身低灌流） を必須としないB型に整理すると見落としが減る。ただし両者は併存する。

⚠️ 腹痛が強いのに腹部所見が乏しい、四肢痛pain in extremity 四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛） や急な神経症状を伴うなど局所虚血（腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）など）が疑われる場合、全身血圧が保たれていても緊急画像・原因治療を遅らせない。正常乳酸も早期局所虚血を除外しない。

乳酸上昇と乳酸アシドーシス

高乳酸血症hyperlactatemia 高乳酸血症（hyperlactatemia）hyperlactatemia（高乳酸血症） と乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）は同義ではない。乳酸が高くても呼吸性アルカローシス respiratory alkalosis 呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis） respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス） や他の代償でpHが保たれることがあり、逆に重い酸血症に別の酸が加わっていることもある。

測定上の注意

採血後も血球の解糖で乳酸が増えるため、指定採血管、速やかな搬送・分析など施設手順を守る。採血管や装置により許容時間と冷却の要否が異なる。

• 採血前の激しい運動、泣き、振戦、痙攣は実際の一過性高値を作る。
• 強い握りこぶ lump こぶ（lump） lump（こぶ） し運動や長い駆血 tourniquet (application) 駆血（tourniquet (application)） tourniquet (application)（駆血） は避けるが、高値を駆血 tourniquet (application) 駆血（tourniquet (application)） tourniquet (application)（駆血） だけで説明し切らない。
• 輸液ラインからの採血では希釈や投与液混入を避け、十分に廃棄採血する。
• 乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） の使用だけで重い持続性高乳酸血症 hyperlactatemia 高乳酸血症（hyperlactatemia） hyperlactatemia（高乳酸血症） を決めつけない。
• 連続測定は動脈・静脈、ベッドサイド・中央検査をなるべく統一する。

経時変化と次の一手

flowchart TD
    A["乳酸高値を確認"] --> B["気道・呼吸・循環と局所虚血を評価"]
    B --> C{"低灌流または緊急病態か"}
    C -->|"はい"| D["蘇生と原因治療を同時開始"]
    C -->|"明らかでない"| E["痙攣・薬剤・肝腎・毒物・代謝を検索"]
    D --> F["同じ検体種で再測定"]
    E --> F
    F --> G["乳酸＋臨床灌流＋酸塩基を再評価"]
    G --> H["遷延なら未治療原因・処理低下・採血誤差を再検索"]

Surviving Sepsis Campaign 2026（2021年版を更新した成人指針）は、可能性のある敗血症または敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） の成人で血中乳酸を測定すること、乳酸高値の敗血症または敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） では連続した乳酸測定を蘇生の指標にすることを、いずれも条件付き推奨（確実性は低い）として提案している。付記は、初回の輸液負荷と乳酸低下の確認の後は個別に輸液量を決め、乳酸が正常化するまで輸液を続けないよう求めている。毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） も、他の灌流指標の補助として用いるよう提案している（条件付き・確実性低）²。乳酸が下がらないことだけを理由に輸液を反復すると、心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性病態や既にうっ血した患者を悪化させ得る。

まとめ

• 乳酸は嫌気代謝 anaerobic metabolism 嫌気代謝（anaerobic metabolism） anaerobic metabolism（嫌気代謝） だけでなく、解糖亢進と肝・腎での利用の差を映す。
• 高値では低灌流を急いで探すが、痙攣、薬剤、肝障害、毒物も考える。
• 高乳酸血症hyperlactatemia 高乳酸血症（hyperlactatemia）hyperlactatemia（高乳酸血症） と乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） を分け、pH・HCO₃⁻・AGを同時に読む。
• 検体種、処理時間、運動・薬剤をそろえて経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を比較する。
• 数値低下だけを治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） にせず、原因治療と臓器灌流 organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion） organ perfusion（臓器灌流） の改善を確認する。