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乳酸

Lactate

別名: 乳酸値血中乳酸
臓器系: 全身内分泌・代謝
科目: Anesthesiology
トピック: 麻酔科学 A-03：ショックの病態・分類・診断・治療麻酔科学 B-05：急性肝不全・肝性脳症
関連疾患: D-乳酸アシドーシスアセトアミノフェン（パラセタモール）中毒シアン化物中毒ミトコンドリア病悪性高熱症悪性症候群一酸化炭素中毒壊死性腸炎急性肝不全産褥敗血症・産褥感染循環性ショック（心原性・循環血液量減少性・閉塞性・血液分布異常性）常位胎盤早期剥離先天代謝異常症中毒性巨大結腸症腸間膜虚血（急性・慢性、虚血性大腸炎を含む）糖原病敗血症肺血栓塞栓症腹部コンパートメント症候群腹膜炎・消化管穿孔
監視対象薬: ニトロプルシドナトリウムヒドロキソコバラミンプロポフォールメトホルミン
影響する薬剤: エピネフリン

🧠 全体像：乳酸は解糖系glycolysis解糖系（glycolysis）glycolysis（解糖系）で常に産生され、産生と肝・腎での利用の釣り合いを映す。高値は低灌流の重要な警告warnings警告（warnings）warnings（警告）だが、痙攣、β₂刺激、エピネフリン、肝での処理低下でも上がるため、「乳酸高値＝組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素）」ではない。単回値だけで輸液を続けず、臨床像、酸塩基状態、採血条件、推移を一緒に読む。

何を測っているか

解糖で生じたピルビン酸は、乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）により乳酸へ可逆的に変換される。この反応はNAD⁺を再生し、酸素が十分な状態でも進行している。乳酸は肝の糖新生、心筋・骨格筋での酸化、腎での代謝に再利用される。

flowchart TD
    A["ブドウ糖"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycolysis'>解糖系</span>"]
    B --> C["ピルビン酸"]
    C --> D["乳酸＋NAD⁺再生"]
    D --> E["肝・腎で糖新生"]
    D --> F["心筋・骨格筋で酸化"]
    G["産生増加"] --> H["血中乳酸上昇"]
    I["肝・腎での利用低下"] --> H

乳酸の上昇は「嫌気代謝anaerobic metabolism嫌気代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気代謝）の量」だけでなく、解糖亢進と処理能力の差を示す。肝不全では産生が増えていなくても高値が遷延し、カテコールアミン刺激では灌流が保たれていても解糖が加速する。

基準値と採血法

成人の目安は静脈血で約0.5〜2.2 mmol/L、動脈血で約0.5〜1.6 mmol/Lだが、分析装置、検体、採血条件で異なるため施設範囲を優先する。1 mmol/L ≒ 9 mg/dLで換算できる。

確認項目	読み方
静脈血と動脈血	静脈血はスクリーニングに使えるが、連続評価では検体種をそろえる
全血ガスと中央検査	装置差があるため、小さな変化は同じ方法で比較する
乳酸上昇	多くの施設で2 mmol/L超を高値とするが、原因・緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）は固定値だけで決めない
低値	通常は臨床的意義が乏しく、治療対象にならない

敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）の定義に用いる「適切な循環評価後も血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）を要し、乳酸2 mmol/L超」は病態定義であり、乳酸単独の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）ではない。

高値の意味

高乳酸血症hyperlactatemia高乳酸血症（hyperlactatemia）hyperlactatemia（高乳酸血症）は、低灌流を伴うA型と、明らかな全身低灌流systemic hypoperfusion全身低灌流（systemic hypoperfusion）systemic hypoperfusion（全身低灌流）を必須としないB型に整理すると見落としが減る。ただし両者は併存する。

機序	代表例	手掛かり
酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）・灌流低下reduced perfusion灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下）	ショック、重症低酸素血症severe hypoxemia重症低酸素血症（severe hypoxemia）severe hypoxemia（重症低酸素血症）、重度貧血、局所虚血	冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、意識変容、乏尿、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、画像・診察
解糖亢進	痙攣、激しい運動、エピネフリン、β₂刺激薬	発症時刻、薬剤、灌流改善後の速い低下
処理低下	急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）、重症肝障害、腎機能低下	肝腎機能、持続性、他の代謝異常
毒物・薬剤	メトホルミン蓄積metformin accumulationメトホルミン蓄積（metformin accumulation）metformin accumulation（メトホルミン蓄積）、シアン化物cyanideシアン化物（cyanide）cyanide（シアン化物）、一酸化炭素carbon monoxide, CO一酸化炭素（carbon monoxide, CO）carbon monoxide, CO（一酸化炭素）、プロピレングリコールpropylene glycolプロピレングリコール（propylene glycol）propylene glycol（プロピレングリコール）など	曝露歴、アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）、臓器障害
代謝疾患	ミトコンドリア病mitochondrial diseaseミトコンドリア病（mitochondrial disease）mitochondrial disease（ミトコンドリア病）、ピルビン酸代謝異常pyruvate metabolism disorderピルビン酸代謝異常（pyruvate metabolism disorder）pyruvate metabolism disorder（ピルビン酸代謝異常）、チアミン欠乏thiamine deficiencyチアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏）	年齢、栄養、反復性、乳酸/ピルビン酸
D-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）	短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）で腸内細菌が産生	神経症状、通常のL-乳酸測定が正常のことがある

⚠️ 腹痛が強いのに腹部所見が乏しい、四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛）や急な神経症状を伴うなど局所虚血が疑われる場合、全身血圧が保たれていても緊急画像・原因治療を遅らせない。正常乳酸も早期局所虚血を除外しない。

乳酸上昇と乳酸アシドーシス

高乳酸血症hyperlactatemia高乳酸血症（hyperlactatemia）hyperlactatemia（高乳酸血症）と乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）は同義ではない。乳酸が高くても呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス）や他の代償でpHが保たれることがあり、逆に重い酸血症に別の酸が加わっていることもある。

組合せ	解釈
乳酸高値＋pH低下・HCO₃⁻低下	乳酸が酸負荷に寄与。混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）障害も評価
乳酸高値＋pH正常/高値	過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）、カテコールアミン、早期病態などを考える
高AG性アシドーシスhigh anion gap acidosis高AG性アシドーシス（high anion gap acidosis）high anion gap acidosis（高AG性アシドーシス）＋乳酸軽度上昇	ケトン体、腎不全、毒物など別の陰イオンanion陰イオン（anion）anion（陰イオン）も検索
乳酸正常＋ショック所見	早期、測定時差jet lag時差（jet lag）jet lag（時差）、病型差を考え、ショックを否定しない

測定上の注意

採血後も血球の解糖で乳酸が増えるため、指定採血管、速やかな搬送・分析など施設手順を守る。採血管や装置により許容時間と冷却の要否が異なる。

採血前の激しい運動、泣き、振戦、痙攣は実際の一過性高値を作る。
強い握りこぶlumpこぶ（lump）lump（こぶ）し運動や長い駆血tourniquet (application)駆血（tourniquet (application)）tourniquet (application)（駆血）は避けるが、高値を駆血tourniquet (application)駆血（tourniquet (application)）tourniquet (application)（駆血）だけで説明し切らない。
輸液ラインからの採血では希釈や投与液混入を避け、十分に廃棄採血する。
乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）の使用だけで重い持続性高乳酸血症hyperlactatemia高乳酸血症（hyperlactatemia）hyperlactatemia（高乳酸血症）を決めつけない。
連続測定は動脈・静脈、ベッドサイド・中央検査をなるべく統一する。

経時変化と次の一手

flowchart TD
    A["乳酸高値を確認"] --> B["気道・呼吸・循環と局所虚血を評価"]
    B --> C{"低灌流または緊急病態か"}
    C -->|"はい"| D["蘇生と原因治療を同時開始"]
    C -->|"明らかでない"| E["痙攣・薬剤・肝腎・毒物・代謝を検索"]
    D --> F["同じ検体種で再測定"]
    E --> F
    F --> G["乳酸＋臨床灌流＋酸塩基を再評価"]
    G --> H["遷延なら未治療原因・処理低下・採血誤差を再検索"]

Surviving Sepsis Campaign 2021は、敗血症が疑われる成人で乳酸を測定し、高値なら低下方向を蘇生の一指標とする一方、他の上昇原因と臨床文脈を考慮するよう求めている。乳酸が下がらないことだけを理由に輸液を反復すると、心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性病態や既にうっ血した患者を悪化させ得る。

まとめ

乳酸は嫌気代謝anaerobic metabolism嫌気代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気代謝）だけでなく、解糖亢進と肝・腎での利用の差を映す。
高値では低灌流を急いで探すが、痙攣、薬剤、肝障害、毒物も考える。
高乳酸血症hyperlactatemia高乳酸血症（hyperlactatemia）hyperlactatemia（高乳酸血症）と乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）を分け、pH・HCO₃⁻・AGを同時に読む。
検体種、処理時間、運動・薬剤をそろえて経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を比較する。
数値低下だけを治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）にせず、原因治療と臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）の改善を確認する。