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乳酸アシドーシス
Lactic acidosis
- 別名
- 乳酸性アシドーシス
- 臓器系
- 内分泌・代謝全身
- 科目
- Biochemistry
- トピック
- 生化学 4/4：乳酸アシドーシス
- 関連疾患
- アセトアミノフェン（パラセタモール）中毒シアン化物中毒一酸化炭素中毒循環性ショック（心原性・循環血液量減少性・閉塞性・血液分布異常性）先天代謝異常症低酸素性虚血性脳症（周産期仮死）
- 影響する薬剤
- メトホルミンリネゾリド
🧠 全体像：乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）は、乳酸上昇が酸負荷へ関与する高アニオンギャップ代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosis高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス）である。乳酸高値だけでは同義にならず、pH、重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）、循環・酸素化を同じ時点で読む。まず低灌流や低酸素を救命的に除外し、数値を下げる治療ではなく原因治療を急ぐ。
何を表す病態か
乳酸は解糖で生じたピルビン酸から乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）により作られ、肝・腎・心筋などで再利用される。産生が利用を上回ると血中乳酸が上昇するが、酸血症の程度は呼吸性代償respiratory compensation呼吸性代償（respiratory compensation）respiratory compensation（呼吸性代償）、腎機能、ほかの酸負荷にも左右される。
flowchart TD
A["乳酸の産生増加または利用低下"] --> B["血中乳酸上昇"]
B --> C["酸負荷とHCO₃⁻消費"]
C --> D["高AG性代謝性アシドーシス"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperventilation'>過換気</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory compensation'>呼吸性代償</span>"]
F["腎不全・ケトン体・毒物"] --> D| 組合せ | 解釈 |
|---|---|
| 乳酸高値、pH低下、HCO₃⁻低下 | 乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）を支持するが、混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）障害も評価する |
| 乳酸高値、pH正常または高値 | 高乳酸血症hyperlactatemia高乳酸血症（hyperlactatemia）hyperlactatemia（高乳酸血症）。呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス）などが酸血症を相殺cancellation相殺（cancellation）cancellation（相殺）し得る |
| 高AG性アシドーシスhigh anion gap acidosis高AG性アシドーシス（high anion gap acidosis）high anion gap acidosis（高AG性アシドーシス）、乳酸上昇が軽い | ケトン体、腎不全、毒物など別の未測定陰イオンunmeasured anion未測定陰イオン（unmeasured anion）unmeasured anion（未測定陰イオン）を探す |
| ショック所見、乳酸正常 | 早期・局所虚血・病型差を考え、正常値だけで除外しない |
「乳酸4 mmol/L以上」などは重症高乳酸血症hyperlactatemia高乳酸血症（hyperlactatemia）hyperlactatemia（高乳酸血症）の目安に用いられるが、乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）の普遍的な診断境界ではない。施設の測定法と臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）を優先する。
原因を機序で分ける
A型・B型は原因探索のための古典的な整理であり、同じ患者に併存し得る。
| 型 | 主な機序 | 代表的な状況 |
|---|---|---|
| A型 | 組織への酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）・灌流低下reduced perfusion灌流低下（reduced perfusion）reduced perfusion（灌流低下） | 各種ショック、重症低酸素血症severe hypoxemia重症低酸素血症（severe hypoxemia）severe hypoxemia（重症低酸素血症）、重度貧血、腸管・四肢などの局所虚血 |
| B型 | 明らかな全身低灌流systemic hypoperfusion全身低灌流（systemic hypoperfusion）systemic hypoperfusion（全身低灌流）を必須としない | 痙攣、β₂刺激、肝での処理低下、悪性腫瘍、チアミン欠乏thiamine deficiencyチアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏）、薬物・毒物 |
| 先天代謝・ミトコンドリア | ピルビン酸利用や酸化的リン酸化oxidative phosphorylation酸化的リン酸化（oxidative phosphorylation）oxidative phosphorylation（酸化的リン酸化）の障害 | ピルビン酸脱水素酵素欠損pyruvate dehydrogenase deficiencyピルビン酸脱水素酵素欠損（pyruvate dehydrogenase deficiency）pyruvate dehydrogenase deficiency（ピルビン酸脱水素酵素欠損）、ミトコンドリア病mitochondrial diseaseミトコンドリア病（mitochondrial disease）mitochondrial disease（ミトコンドリア病）、糖新生異常 |
| D-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸） | 腸内細菌由来のD-乳酸D-lactateD-乳酸（D-lactate）D-lactate（D-乳酸）蓄積 | 短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）に神経症状を伴う場合。通常のL-乳酸測定では捉えないことがある |
⚠️ 腹痛が強い、四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛）や急な神経症状がある、冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・乏尿・意識変容を伴う場合は、血圧や単回乳酸が保たれていても局所虚血やショックへの対応を遅らせない。
メトホルミンとの関係
メトホルミン関連乳酸アシドーシスmetformin-associated lactic acidosisメトホルミン関連乳酸アシドーシス（metformin-associated lactic acidosis）metformin-associated lactic acidosis（メトホルミン関連乳酸アシドーシス）はまれだが重篤で、薬剤だけでなく急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、低酸素、ショック、敗血症、肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）などが重なって薬剤蓄積と乳酸処理低下を来すことが多い。服薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）、最終内服、腎機能の急変sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)）sudden deterioration (acute decompensation)（急変）、脱水、造影検査、併存する循環不全を確認する。
| 確認事項 | 意味 |
|---|---|
| eGFR・尿量・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） | 腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）低下による蓄積を評価する |
| 低酸素・低灌流・感染 | メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）以外の乳酸産生要因を同時に治療する |
| 肝機能・アルコール | 乳酸利用低下や糖新生障害を考える |
| 酸血症の深さと推移 | 集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）を含む対応を専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と判断する |
FDAはeGFR 30 mL/min/1.73 m²未満でメトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）を禁忌としている。急性重症化時は平時のeGFRだけで安全と判断せず、薬剤を中断して原因検索と支持療法を行う。
評価と初期対応
flowchart TD
A["乳酸高値＋代謝性アシドーシス"] --> B["気道・呼吸・循環・局所虚血を直ちに評価"]
B --> C{"低灌流・低酸素・虚血があるか"}
C -->|"ある"| D["蘇生と原因治療を同時開始"]
C -->|"明らかでない"| E["痙攣・薬剤・毒物・肝腎・代謝疾患を検索"]
D --> F["乳酸・血液ガス・灌流所見を再評価"]
E --> F
F --> G["遷延なら未治療原因と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>障害を再検索"]血液ガス、電解質、AG、血糖、ケトン体、腎肝機能を同時に確認し、必要に応じ培養、毒物評価、画像を追加する。低血圧、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、尿量、意識、皮膚温などの灌流所見は乳酸と別に追う。
重炭酸投与bicarbonate administration重炭酸投与（bicarbonate administration）bicarbonate administration（重炭酸投与）は乳酸産生の原因を治さず、二酸化炭素負荷carbon dioxide load二酸化炭素負荷（carbon dioxide load）carbon dioxide load（二酸化炭素負荷）、Na負荷、低Ca血症などを来し得るため、乳酸値だけを理由に一律投与しない。極度の酸血症、腎不全、高K血症などでは病態と換気能力を踏まえて個別に検討する。
敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）では、循環改善だけを目的とした重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）の一律投与は推奨されない。一方、pH 7.2以下の重度代謝性酸血症に中等度以上の急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を伴う場合は、重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）を検討するという敗血症ガイドラインの条件付き推奨がある。これは原因治療や腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）の適応判断を置き換えない。
推移の読み方
乳酸低下は治療反応の一指標だが、「正常化するまで輸液を追加する」という目標ではない。心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）や既にうっ血した患者では過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）が悪化を招く。検体種と測定系をそろえ、乳酸の変化を血圧、尿量、意識、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、酸塩基状態と並べる。
まとめ
- 乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）は乳酸高値だけでなく、代謝性アシドーシスとの組合せで捉える。
- A型では低灌流・低酸素・局所虚血を最優先し、B型の要因も並行して検索する。
- メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）例では腎障害、低酸素、感染、肝障害などの重なりを探す。
- 重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）や輸液で数値だけを追わず、原因治療と臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）の改善を確認する。
- 単回値より、同じ測定条件での乳酸・pH・HCO₃⁻・臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）の推移を重視する。