乳酸アシドーシス

🧠 全体像：乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） は、乳酸上昇が酸負荷へ関与する高アニオンギャップ代謝性アシドーシス high anion gap metabolic acidosis 高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis） high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス） である。乳酸高値だけでは同義にならず、pH、重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）、循環・酸素化を同じ時点で読む。まず低灌流や低酸素を救命的に除外し、数値を下げる治療ではなく原因治療を急ぐ。

何を表す病態か

乳酸は解糖で生じたピルビン酸から乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素）により作られ、肝・腎・心筋などで再利用される。産生が利用を上回ると血中乳酸が上昇するが、酸血症の程度は呼吸性代償 respiratory compensation呼吸性代償（respiratory compensation） respiratory compensation（呼吸性代償）、腎機能、ほかの酸負荷にも左右される。

flowchart TD
    A["乳酸の産生増加または利用低下"] --> B["血中乳酸上昇"]
    B --> C["酸負荷とHCO₃⁻消費"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high anion gap metabolic acidosis'>高AG性代謝性アシドーシス</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperventilation'>過換気</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory compensation'>呼吸性代償</span>"]
    F["腎不全・ケトン体・毒物"] --> D

「乳酸4 mmol/L以上」などは重症高乳酸血症 hyperlactatemia 高乳酸血症（hyperlactatemia） hyperlactatemia（高乳酸血症） の目安に用いられるが、乳酸アシドーシスlactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス） の普遍的な診断境界ではない。施設の測定法と臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） を優先する。

原因を機序で分ける

A型・B型は原因探索のための古典的な整理であり、同じ患者に併存し得る。

⚠️ 腹痛が強い、四肢痛pain in extremity 四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛） や急な神経症状がある、冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）・乏尿・意識変容を伴う場合は、血圧や単回乳酸が保たれていても局所虚血やショックへの対応を遅らせない。

メトホルミンとの関係

メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）関連乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） はまれだが重篤で、薬剤だけでなく急性腎障害 acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、低酸素、ショック、敗血症、肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） などが重なって薬剤蓄積と乳酸処理低下を来すことが多い。服薬歴medication history服薬歴（medication history）medication history（服薬歴）、最終内服、腎機能の急変 sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変）、脱水、造影検査、併存する循環不全を確認する。

メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） は、米国の添付文書（2026年7月改訂）も日本の電子添文（メトグルコ、2023年11月改訂）も、eGFR 30 mL/min/1.73 m²未満を禁忌としている（日本は透析患者 dialysis patient 透析患者（dialysis patient） dialysis patient（透析患者） も禁忌）。eGFR 30以上45未満について、米国は新規開始を推奨せず、すでに服用中でeGFRが45未満に下がれば継続の利益と危険を評価するとし、日本は治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与するとしている¹²。急性重症化時は平時のeGFRだけで安全と判断せず、薬剤を中断して原因検索と支持療法を行う。

評価と初期対応

flowchart TD
    A["乳酸高値＋代謝性アシドーシス"] --> B["気道・呼吸・循環・局所虚血を直ちに評価"]
    B --> C{"低灌流・低酸素・虚血があるか"}
    C -->|"ある"| D["蘇生と原因治療を同時開始"]
    C -->|"明らかでない"| E["痙攣・薬剤・毒物・肝腎・代謝疾患を検索"]
    D --> F["乳酸・血液ガス・灌流所見を再評価"]
    E --> F
    F --> G["遷延なら未治療原因と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>障害を再検索"]

血液ガス、電解質、AG、血糖、ケトン体、腎肝機能を同時に確認し、必要に応じ培養、毒物評価、画像を追加する。低血圧、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、尿量、意識、皮膚温などの灌流所見は乳酸と別に追う。

重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）投与は乳酸産生の原因を治さず、二酸化炭素負荷carbon dioxide load二酸化炭素負荷（carbon dioxide load）carbon dioxide load（二酸化炭素負荷）、Na負荷、低Ca血症などを来し得るため、乳酸値lactate level 乳酸値（lactate level）lactate level（乳酸値） だけを理由に一律投与しない。極度の酸血症、腎不全、高K血症などでは病態と換気能力を踏まえて個別に検討する。

敗血症性ショックでは、2026年のSurviving Sepsis Campaignが、低灌流による乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） に対して血行動態の改善や昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） の減量を目的とした重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） の使用を行わないことを提案する（条件付き推奨・確実性は低い）。一方、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） でpH 7.2以下の重度代謝性アシドーシスに急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） （AKINステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 2または3）を伴う場合は、重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） の使用を提案している（条件付き推奨・確実性は非常に低い）³。これは原因治療や腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の適応判断を置き換えない。

腎代替療法の位置づけ

敗血症やAKIに伴う乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） では、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） はアシドーシスの数値だけで始めない。2026年のSurviving Sepsis Campaignは、急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） があり腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の確定的な適応がない敗血症・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） には腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を行わないことを提案する（条件付き推奨・確実性は中等度）³。

メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） が関与する重症例は別で、EXTRIPワークグループは重症のメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） 中毒に体外治療を推奨している。適応は乳酸20 mmol/L超、pH 7.0以下、ショック、標準的な支持療法の不奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） で、意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） の低下も適応に挙げる（推奨度は一段階弱い）。初回は間欠的血液透析 intermittent hemodialysis 間欠的血液透析（intermittent hemodialysis） intermittent hemodialysis（間欠的血液透析） を優先し、乳酸3 mmol/L未満かつpH 7.35超になるまで続ける。根拠は症例報告が中心で質は非常に低い⁴。

推移の読み方

乳酸低下は治療反応の一指標だが、「正常化するまで輸液を追加する」という目標ではない。2026年のSurviving Sepsis Campaignも、乳酸が高い敗血症や敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） では乳酸の連続測定で蘇生を導くことを提案しつつ（条件付き推奨・確実性は低い）、初回の輸液後は乳酸の低下を見ながら個別に輸液し、正常化するまで輸液を続けないとしている³。心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性ショックobstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック） や既にうっ血した患者では過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液） が悪化を招く。検体種と測定系をそろえ、乳酸の変化を血圧、尿量、意識、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、酸塩基状態と並べる。

まとめ

• 乳酸アシドーシスlactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス） は乳酸高値だけでなく、代謝性アシドーシスとの組合せで捉える。
• A型では低灌流・低酸素・局所虚血を最優先し、B型の要因も並行して検索する。
• メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） 例では腎障害、低酸素、感染、肝障害などの重なりを探す。
• 重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） や輸液で数値だけを追わず、原因治療と臓器灌流 organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion） organ perfusion（臓器灌流） の改善を確認する。
• 単回値より、同じ測定条件での乳酸・pH・HCO₃⁻・臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） の推移を重視する。