低酸素性虚血性脳症（周産期仮死）

🧠 全体像：低酸素性虚血性脳症HIE低酸素性虚血性脳症（HIE）HIE（低酸素性虚血性脳症）は、周産期仮死perinatal asphyxia周産期仮死（perinatal asphyxia）perinatal asphyxia（周産期仮死）（胎盤・臍帯・分娩経過でのガス交換障害gas exchange impairmentガス交換障害（gas exchange impairment）gas exchange impairment（ガス交換障害））が正期産児full term正期産児（full term）full term（正期産児）の脳にもたらす急性の神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）表現型である。ApgarスコアApgar scoreApgarスコア（Apgar score）Apgar score（Apgarスコア）低値だけでは仮死やHIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）を診断できず、蘇生歴・血液ガス・神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）・多臓器障害を統合して初めて診断できる。脳のエネルギー代謝Energy Metabolismエネルギー代謝（Energy Metabolism）Energy Metabolism（エネルギー代謝）破綻は「一次性エネルギー不全primary energy failure一次性エネルギー不全（primary energy failure）primary energy failure（一次性エネルギー不全）→数時間の潜伏期→二次性エネルギー不全secondary energy failure二次性エネルギー不全（secondary energy failure）secondary energy failure（二次性エネルギー不全）」という二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）の経過をたどり、この潜伏期こそが治療的低体温療法therapeutic hypothermia治療的低体温療法（therapeutic hypothermia）therapeutic hypothermia（治療的低体温療法）の治療窓（出生6時間以内に開始）である。適格な中等度〜重度HIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）へ管理された低体温療法therapeutic hypothermia低体温療法（therapeutic hypothermia）therapeutic hypothermia（低体温療法）を時間内に開始できるかどうかが、長期予後を左右する最大の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）になる。

定義

周産期仮死perinatal asphyxia周産期仮死（perinatal asphyxia）perinatal asphyxia（周産期仮死）とは、胎盤または肺でのガス交換障害gas exchange impairmentガス交換障害（gas exchange impairment）gas exchange impairment（ガス交換障害）・血流障害により、胎児・新生児に低酸素血症、高炭酸ガス血症hypercapnia高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症）、代謝性アシドーシスが生じ、それに伴って多臓器（脳・腎・肝・心筋・血液凝固系）の機能障害を来す病態である。低酸素性虚血性脳症HIE低酸素性虚血性脳症（HIE）HIE（低酸素性虚血性脳症）は、この周産期仮死perinatal asphyxia周産期仮死（perinatal asphyxia）perinatal asphyxia（周産期仮死）が中枢神経系に及ぼした急性の障害を指す臨床用語で、在胎36週以上の正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）・後期早産moderate to late preterm後期早産（moderate to late preterm）moderate to late preterm（後期早産）児で主に問題になる。

⚠️ ApgarスコアApgar scoreApgarスコア（Apgar score）Apgar score（Apgarスコア）は出生直後の状態を点数化する便利な指標だが、それ自体は仮死やHIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）ではない。低ApgarスコアApgar scoreApgarスコア（Apgar score）Apgar score（Apgarスコア）の原因は仮死以外にも（分娩時の鎮静薬投与、神経筋疾患、先天奇形congenital defects先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形）など）多数あり、逆に仮死があってもApgarスコアApgar scoreApgarスコア（Apgar score）Apgar score（Apgarスコア）が保たれることがある。

病因

原因は出生前・分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）・出生後の3つの時期に分けて整理すると理解しやすい。複数の要因が重なることも多い。

病態

低酸素・虚血は脳のATP産生を直接阻害し、細胞レベルCellular細胞レベル（Cellular）Cellular（細胞レベル）のエネルギー危機を引き起こす。この過程は単発ではなく、一次性エネルギー不全primary energy failure一次性エネルギー不全（primary energy failure）primary energy failure（一次性エネルギー不全）とそれに続く二次性エネルギー不全secondary energy failure二次性エネルギー不全（secondary energy failure）secondary energy failure（二次性エネルギー不全）という2つの山を持つ点が重要である。

flowchart TD
    A["胎盤・臍帯・分娩・出生後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gas exchange impairment'>ガス交換障害</span>"] --> B["低酸素血症＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercapnia'>高炭酸ガス血症</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaerobic metabolism'>嫌気性代謝</span>への転換・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactic acidosis'>乳酸アシドーシス</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary energy failure'>一次性エネルギー不全</span><br>（ATP枯渇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ion pump'>イオンポンプ</span>機能停止・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic edema'>細胞毒性浮腫</span>）"]
    D --> E["潜伏期（およそ数時間）<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic hypothermia'>治療的低体温療法</span>の治療窓"]
    E --> F["再灌流後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excitotoxicity'>興奮毒性</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glutamate release'>グルタミン酸放出</span>・細胞内Ca²⁺流入・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free radicals'>フリーラジカル</span>産生）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary energy failure'>二次性エネルギー不全</span><br>（アポトーシス・壊死・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuroinflammation'>神経炎症</span>・痙攣）"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HIE'>低酸素性虚血性脳症</span>＋多臓器障害"]

💡 治療的低体温療法therapeutic hypothermia治療的低体温療法（therapeutic hypothermia）therapeutic hypothermia（治療的低体温療法）が有効なのは、この「潜伏期」という時間的な窓が存在するためである。潜伏期のうちに脳温を下げて代謝需要を落とすことで、二次性エネルギー不全secondary energy failure二次性エネルギー不全（secondary energy failure）secondary energy failure（二次性エネルギー不全）の規模を縮小できる。窓を過ぎてから開始しても、既に進行してしまった二次性障害には介入できない。

障害パターンは低酸素・虚血の強さと持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）で変わる。急性・完全な虚血（例：臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出））では大脳基底核・視床・脳幹が優先的に傷害されやすく、遷延する部分的な低酸素・虚血では大脳皮質の分水嶺領域watershed zone分水嶺領域（watershed zone）watershed zone（分水嶺領域）（傍矢状領域parasagittal region傍矢状領域（parasagittal region）parasagittal region（傍矢状領域））が傷害されやすい。この分布パターンはMRI所見や運動障害の型（後述の脳性麻痺cerebral palsy脳性麻痺（cerebral palsy）cerebral palsy（脳性麻痺）の病型）とも関連する。

重症度分類（Sarnat分類）

生後の神経学的診察neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察）に基づくSarnat分類Sarnat stagingSarnat分類（Sarnat staging）Sarnat staging（Sarnat分類）（修正版）が、HIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）の重症度評価と治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）決定に広く用いられる。意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）、自発運動、姿勢、筋緊張、原始反射primitive reflex原始反射（primitive reflex）primitive reflex（原始反射）、自律神経機能、痙攣の有無、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）所見を組み合わせて軽度・中等度・重度の3段階に分類する。

⭐ 治療的低体温療法therapeutic hypothermia治療的低体温療法（therapeutic hypothermia）therapeutic hypothermia（治療的低体温療法）の主な対象は中等度〜重度（Stage II〜III）であり、軽度Stage I軽度（Stage I）Stage I（軽度）のみでは現時点で治療的低体温療法therapeutic hypothermia治療的低体温療法（therapeutic hypothermia）therapeutic hypothermia（治療的低体温療法）の有効性を支持する十分なエビデンスがなく、原則として研究的な位置づけを超えて一律に行うべきではない。

診断・評価

• 出生直後の無呼吸・弱い呼吸、徐脈、低緊張、反応不良には新生児蘇生newborn life support新生児蘇生（newborn life support）newborn life support（新生児蘇生）を直ちに行う。
• 経時的serial経時的（serial）serial（経時的）なApgarスコアApgar scoreApgarスコア（Apgar score）Apgar score（Apgarスコア）、臍帯または出生後の血液ガス（pH、塩基欠乏base deficit塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏））、蘇生の強度・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）所見、多臓器障害の有無を統合して周産期仮死perinatal asphyxia周産期仮死（perinatal asphyxia）perinatal asphyxia（周産期仮死）・HIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）を評価する。
• 生後6時間以内にSarnat分類Sarnat stagingSarnat分類（Sarnat staging）Sarnat staging（Sarnat分類）で重症度を評価し、以後も反復して評価する（脳症は動的に変化しうる）。
• 持続脳波cEEG持続脳波（cEEG）cEEG（持続脳波）または振幅統合脳波aEEG振幅統合脳波（aEEG）aEEG（振幅統合脳波）で臨床的に見えにくい非痙攣性発作nonconvulsive seizure非痙攣性発作（nonconvulsive seizure）nonconvulsive seizure（非痙攣性発作）を検出する。
• 頭部MRIは急性期には診断的意義が乏しいため、障害パターンの評価・予後推定を目的に生後4〜7日前後で撮影することが多い。
• 腎機能、肝機能、心筋逸脱酵素、凝固能、血糖、電解質を系統的に評価し、多臓器障害の程度を把握grasp把握（grasp）grasp（把握）する。

flowchart TD
    A["周産期の低酸素・虚血を示唆する病歴<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal fetal heart rate'>胎児心拍異常</span>・重度の蘇生を要した等）"] --> B["臍帯／出生後血液ガスで代謝性アシドーシスを確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='newborn life support'>新生児蘇生</span>を実施し、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serial'>経時的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Apgar score'>Apgarスコア</span>を記録"]
    C --> D["生後6時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological patient examination'>神経学的診察</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sarnat staging'>Sarnat分類</span>を評価"]
    D --> E{"中等度〜重度の脳症か<br>（在胎36週以上）"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic hypothermia'>治療的低体温療法</span>の適応を検討"]
    E -->|"いいえ<br>（軽度、または在胎36週未満）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic hypothermia'>低体温療法</span>は非適応<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological assessment'>神経学的評価</span>と支持療法を継続"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core body temperature'>深部体温</span>33.5〜34.5℃を72時間維持し緩徐に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rewarming'>復温</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous electroencephalography'>持続脳波</span>／aEEGで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonconvulsive seizure'>非痙攣性発作</span>を監視、MRIで障害パターンを評価"]
    I --> J["多職種による長期神経発達<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Follow-up Routines'>フォローアップ</span>へ"]

治療

出生直後の安定化

• 体温を保ちながら気道確保・換気を優先する。正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）・後期早産moderate to late preterm後期早産（moderate to late preterm）moderate to late preterm（後期早産）児の蘇生は空気から開始し、右手（動脈管前）のSpO₂モニタリングで酸素濃度を調整する。100%酸素で一律に開始しない。
• 血糖、循環（灌流・血圧）、血液ガスを密に監視し、低血糖・低血圧・低酸素・高炭酸ガス血症hypercapnia高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症）・発熱を避ける。いずれも二次性エネルギー不全secondary energy failure二次性エネルギー不全（secondary energy failure）secondary energy failure（二次性エネルギー不全）を増悪させうる。
• ⚠️ 搬送中を含め、低体温療法therapeutic hypothermia低体温療法（therapeutic hypothermia）therapeutic hypothermia（低体温療法）適応の判断前に無制御な受動的冷却（保育器の加温をただ止めるだけの対応）で意図せず低体温にしてしまうことは避ける。冷却するなら深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）を継続モニタリングしながら管理する。

治療的低体温療法

集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）と施設プロトコルの下で行う、現時点でのHIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）に対する標準治療である。

💡 軽度脳症のみの児や早産児（36週未満）に対する低体温療法therapeutic hypothermia低体温療法（therapeutic hypothermia）therapeutic hypothermia（低体温療法）は、現時点でベネフィットbenefitsベネフィット（benefits）benefits（ベネフィット）を支持する十分なエビデンスがなく、研究プロトコル外でのルーチン適用は推奨されない。

痙攣管理

• 電気的な痙攣（非痙攣性発作nonconvulsive seizure非痙攣性発作（nonconvulsive seizure）nonconvulsive seizure（非痙攣性発作）を含む）を持続脳波continuous electroencephalography持続脳波（continuous electroencephalography）continuous electroencephalography（持続脳波）・aEEGで確認したうえで治療する。
• 第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）としてフェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）を施設プロトコルに従って投与する。難治例では他の抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）の追加を検討する。

支持療法・多臓器管理

• 腎障害では輸液・電解質を調整し、乏尿・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）の程度に応じて管理する。
• 凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、心筋障害、新生児遷延性肺高血圧症PPHN新生児遷延性肺高血圧症（PPHN）PPHN（新生児遷延性肺高血圧症）を並行して治療する。
• Na⁺・血糖・体温を厳格に管理し、二次性障害を助長する因子（低血糖、発熱、低酸素、換気異常）を防ぐ。

長期フォローアップ

退院後は聴覚・視覚、粗大gross (motor)粗大（gross (motor)）gross (motor)（粗大）運動・微細運動fine motor skill微細運動（fine motor skill）fine motor skill（微細運動）発達、認知、言語、摂食嚥下を長期的に追跡し、異常があれば早期に療育につなげる。中等度〜重度HIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）の既往児では、小児脳性麻痺infantile cerebral palsy小児脳性麻痺（infantile cerebral palsy）infantile cerebral palsy（小児脳性麻痺）やてんかんなどの神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）のリスクが高く、両疾患を念頭に置いた定期的な発達評価が必要である。

まとめ

• 周産期仮死perinatal asphyxia周産期仮死（perinatal asphyxia）perinatal asphyxia（周産期仮死）はガス交換・血流障害による低酸素、高炭酸ガス血症hypercapnia高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症）、代謝性アシドーシス、多臓器障害を来す過程であり、HIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）はその神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）表現である。
• Apgar低値だけで周産期仮死perinatal asphyxia周産期仮死（perinatal asphyxia）perinatal asphyxia（周産期仮死）・HIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）を診断してはならない。蘇生歴、血液ガス、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）、多臓器障害を統合して評価する。
• 病態はエネルギー代謝Energy Metabolismエネルギー代謝（Energy Metabolism）Energy Metabolism（エネルギー代謝）の二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）障害（一次性エネルギー不全primary energy failure一次性エネルギー不全（primary energy failure）primary energy failure（一次性エネルギー不全）→潜伏期→二次性エネルギー不全secondary energy failure二次性エネルギー不全（secondary energy failure）secondary energy failure（二次性エネルギー不全））としてとらえ、潜伏期が治療的低体温療法therapeutic hypothermia治療的低体温療法（therapeutic hypothermia）therapeutic hypothermia（治療的低体温療法）の治療窓になる。
• 重症度はSarnat分類Sarnat stagingSarnat分類（Sarnat staging）Sarnat staging（Sarnat分類）（軽度・中等度・重度）で評価し、生後6時間以内の神経学的診察neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察）が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）決定の鍵になる。
• 適格な在胎36週以上の中等度〜重度HIEhypoxic-ischemic encephalopathyHIE（hypoxic-ischemic encephalopathy）hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）には、出生6時間以内に深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）33.5〜34.5℃・72時間の管理された低体温療法therapeutic hypothermia低体温療法（therapeutic hypothermia）therapeutic hypothermia（低体温療法）を開始する。軽度脳症や36週未満の早産児には推奨されない。
• 発熱、低血糖、低酸素、換気異常、痙攣を防ぎ、腎・心・凝固などの多臓器を支持しながら、長期的な神経発達フォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）（脳性麻痺cerebral palsy脳性麻痺（cerebral palsy）cerebral palsy（脳性麻痺）・てんかんを含む）につなげる。