頭蓋底骨折

🧠 全体像：頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） は「頭蓋骨のどこが折れたか」よりも「硬膜という壁がどこで破れ、頭蓋内が外界とつながったか」で臨床像が決まる外傷である。骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） は前頭蓋窩 anterior cranial fossa前頭蓋窩（anterior cranial fossa） anterior cranial fossa（前頭蓋窩）・中頭蓋窩middle cranial fossa中頭蓋窩（middle cranial fossa）middle cranial fossa（中頭蓋窩）・後頭蓋窩posterior fossa 後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩） のいずれにも及びうるが、パンダ徴候・Battle徴候Battle sign Battle徴候（Battle sign）Battle sign（Battle徴候） はいずれも受傷直後には出ず1〜3日かけて遅発性に出現するため、初診時にこれらが無いことは骨折の否定にならない。側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）は頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） のうち最も頻度の高い一部位パターンにすぎず、頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） という大枠のなかに位置づけて理解する。

分類と機序

頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） は、交通外傷road traffic injury交通外傷（road traffic injury）road traffic injury（交通外傷）・転落flying-falling転落（flying-falling）flying-falling（転落）・暴行など高エネルギーの鈍的外傷 blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma） blunt trauma（鈍的外傷） で頭蓋底を構成する骨（前頭骨frontal bone 前頭骨（frontal bone）frontal bone（前頭骨） 眼窩板、篩骨ethmoid篩骨（ethmoid）ethmoid（篩骨）、蝶形骨sphenoid蝶形骨（sphenoid）sphenoid（蝶形骨）、側頭骨temporal bone側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨）、後頭骨occipital後頭骨（occipital）occipital（後頭骨））のいずれかが骨折した状態である¹。部位により前頭蓋窩 anterior cranial fossa前頭蓋窩（anterior cranial fossa） anterior cranial fossa（前頭蓋窩）・中頭蓋窩middle cranial fossa中頭蓋窩（middle cranial fossa）middle cranial fossa（中頭蓋窩）・後頭蓋窩posterior fossa 後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩） の3群に大別され、頻度としては側頭骨 temporal bone 側頭骨（temporal bone） temporal bone（側頭骨） を含む中頭蓋窩 middle cranial fossa 中頭蓋窩（middle cranial fossa） middle cranial fossa（中頭蓋窩） の骨折が最多である¹。

flowchart TD
    A["頭部への高エネルギー<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blunt trauma'>鈍的外傷</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fracture line'>骨折線</span>がどの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cranial fossae'>頭蓋窩</span>に及ぶか"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior cranial fossa'>前頭蓋窩</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frontal bone'>前頭骨</span>眼窩板・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cribriform plate'>篩板</span>の骨折"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle cranial fossa'>中頭蓋窩</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal bone'>側頭骨</span>を含む骨折<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal bone fracture'>側頭骨骨折</span>として評価）"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior fossa'>後頭蓋窩</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occipital'>後頭骨</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foramen magnum'>大孔</span>周囲の骨折（頻度は低い）"]
    C --> F["硬膜・くも膜も同時に破綻すれば"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["頭蓋内腔と外界（副鼻腔・中耳・咽頭）が交通"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF leak'>髄液漏</span>"]

⭐ 骨折の有無を「骨が折れているかどうか」だけで判断しない。 頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） の臨床的な重みは、骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） に沿って硬膜まで破れ頭蓋内腔が外界と交通するかどうかで決まる。硬膜が温存されていれば無症候のことも多い。

臨床像

• パンダ徴候raccoon eyesパンダ徴候（raccoon eyes）raccoon eyes（パンダ徴候）：両眼周囲の斑状出血 ecchymosis斑状出血（ecchymosis） ecchymosis（斑状出血）。前頭蓋窩anterior cranial fossa 前頭蓋窩（anterior cranial fossa）anterior cranial fossa（前頭蓋窩） 骨折との関連が強いが、受傷後1〜3日かけて出現する遅発性の所見であり、初診時に無くても否定材料にならない¹
• Battle徴候Battle signBattle徴候（Battle sign）Battle sign（Battle徴候）：乳様突起 mastoid process 乳様突起（mastoid process） mastoid process（乳様突起） 部（耳介後方）の皮下出血。中頭蓋窩middle cranial fossa 中頭蓋窩（middle cranial fossa）middle cranial fossa（中頭蓋窩） 骨折との関連が強く、こちらもパンダ徴候と同様に受傷後1〜3日の遅発性所見である¹
• 髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）：前頭蓋底骨折 anterior skull base fracture 前頭蓋底骨折（anterior skull base fracture） anterior skull base fracture（前頭蓋底骨折） では髄液鼻漏 CSF rhinorrhea髄液鼻漏（CSF rhinorrhea） CSF rhinorrhea（髄液鼻漏）、中頭蓋窩middle cranial fossa 中頭蓋窩（middle cranial fossa）middle cranial fossa（中頭蓋窩） （側頭骨temporal bone側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨））骨折では髄液耳漏CSF otorrhea髄液耳漏（CSF otorrhea）CSF otorrhea（髄液耳漏）として現れる。透明で水様性、片側性の耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）・鼻漏rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏） が典型像である
• 脳神経障害cranial neuropathy脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害）：嗅神経 olfactory nerve 嗅神経（olfactory nerve） olfactory nerve（嗅神経） （前頭蓋窩anterior cranial fossa前頭蓋窩（anterior cranial fossa）anterior cranial fossa（前頭蓋窩）、嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害））、顔面神経（中頭蓋窩middle cranial fossa中頭蓋窩（middle cranial fossa）middle cranial fossa（中頭蓋窩）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺））に加え、第VI・VIII脳神経の障害もありうる¹
• 血鼓室hemotympanum血鼓室（hemotympanum）hemotympanum（血鼓室）、鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） （側頭骨temporal bone 側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨） を巻き込む場合）

⚠️ 頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） 後に片側性の水様鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） がある患者へ、盲目的な経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） 留置・経鼻気管挿管nasotracheal intubation 経鼻気管挿管（nasotracheal intubation）nasotracheal intubation（経鼻気管挿管） を行わない。 前頭蓋底骨折anterior skull base fracture 前頭蓋底骨折（anterior skull base fracture）anterior skull base fracture（前頭蓋底骨折） で篩板 cribriform plate 篩板（cribriform plate） cribriform plate（篩板） が破綻していると、経鼻的なチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） 操作が頭蓋内への逆行性経路を作りうる。疑うときは経口的な代替経路 alternative pathway 代替経路（alternative pathway） alternative pathway（代替経路） を選ぶ。

診断

flowchart TD
    A["高エネルギー<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>"] --> B["外傷ABC、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>、頭部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>で全身評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sectioning'>薄切</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone window'>骨条件</span>の頭蓋底<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fracture line'>骨折線</span>・部位を同定"]
    C --> D{"パンダ徴候・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Battle sign'>Battle徴候</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF leak'>髄液漏</span>出の所見は"}
    D -->|"あり、または疑い"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Transudate'>漏出液</span>を採取し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-2 transferrin'>β2トランスフェリン</span>を提出"]
    D -->|"なし"| F["1〜3日は遅発性所見の出現を経過観察"]
    E --> G{"陽性か"}
    G -->|"陽性"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF leak'>髄液漏</span>として管理（詳細は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF leak'>髄液漏</span>の項）"]
    G -->|"陰性だが疑い強い"| I["採取条件・副鼻腔炎・血液混入を確認し再検査"]

• 薄切sectioning 薄切（sectioning）sectioning（薄切） 骨条件 bone window 骨条件（bone window） bone window（骨条件） の頭蓋底CTCT（computed tomography）が骨折線 fracture line骨折線（fracture line） fracture line（骨折線）・部位・気脳症pneumocephalus 気脳症（pneumocephalus）pneumocephalus（気脳症） の有無を評価する第一選択の画像検査である¹。
• パンダ徴候・Battle徴候Battle sign Battle徴候（Battle sign）Battle sign（Battle徴候） は1〜3日の遅れをもって出現するため、受傷直後の身体所見が陰性でも頭蓋底CTでの評価を省略しない¹。
• 髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） を疑う漏出液 Transudate 漏出液（Transudate） Transudate（漏出液） の確認は、糖の試験紙判定やHalo徴候 halo sign Halo徴候（halo sign） halo sign（Halo徴候） ではなくβ2トランスフェリンbeta-2 transferrinβ2トランスフェリン（beta-2 transferrin）beta-2 transferrin（β2トランスフェリン）で行う。既報の感度・特異度はおおむね感度87〜100%・特異度71〜100%とされるが、副鼻腔炎・鼻をかんだことによる粘液混入・血液混入が偽陽性/偽陰性の原因になりうる²。

合併症

• 髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）：頭蓋内腔と外界が交通する限り持続しうる、頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） の中心的な合併症
• 髄膜炎・脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）：髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） を伴う頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） 例は伴わない例よりも髄膜炎のリスクが明確に高い（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 16.18、95%信頼区間1.31〜199.85）が、信頼区間confidence interval 信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間） は非常に広く個々の患者への外挿には注意する³
• 気脳症pneumocephalus気脳症（pneumocephalus）pneumocephalus（気脳症）：硬膜・くも膜の破綻部から空気が頭蓋内へ入り込んだ所見。無症状のまま偶発的に見つかることもあり、症状の乏しさが重症度の低さを意味しない
• 頸動脈海綿静脈洞瘻carotid-cavernous fistula頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernous fistula）carotid-cavernous fistula（頸動脈海綿静脈洞瘻）・血管損傷：骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） が頸動脈管や海綿静脈洞 cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus） cavernous sinus（海綿静脈洞） 周囲に及ぶと、頸動脈解離carotid artery dissection 頸動脈解離（carotid artery dissection）carotid artery dissection（頸動脈解離） や外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 頸動脈海綿静脈洞瘻 carotid-cavernous fistula 頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernous fistula） carotid-cavernous fistula（頸動脈海綿静脈洞瘻） を来しうる。眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） 眼球結膜 bulbar conjunctiva 眼球結膜（bulbar conjunctiva） bulbar conjunctiva（眼球結膜） 充血・眼窩雑音orbital bruit 眼窩雑音（orbital bruit）orbital bruit（眼窩雑音） があれば疑う¹

⭐ 「髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） があるほど髄膜炎リスクが高い」ことと、「予防的抗菌薬が効く」ことは別である。 詳細は次項。

予防的抗菌薬投与の是非

⚠️ 閉鎖性頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） に対して、髄膜炎予防目的の抗菌薬を一律に予防投与しない。 無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） に限定したコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） （5件・208例）は、髄膜炎の頻度・全死亡all-cause mortality全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡）・髄膜炎関連死亡・髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） 例での手術修復 surgical repair 手術修復（surgical repair） surgical repair（手術修復） の必要性のいずれにも予防投与群と対照群で有意差が無く、髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） の有無で分けた部分集団解析でも結果は変わらないと報告している⁴。結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は「現時点で得られる無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） のエビデンスは、髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） の所見の有無にかかわらず、頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） 患者への予防的抗菌薬投与を支持しない」である⁴。

💡 一律予防投与を避けるのは「リスクが低いから」ではなく「投与しても差が出ないから」である。 髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） を伴う頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） 例が髄膜炎ハイリスクであること自体は事実だが、そのリスクの高さは予防投与の有効性を保証しない³⁴。頭蓋内圧モニタ挿入など手術操作を伴う場合には抗菌薬使用が妥当とされる点は別に区別する¹。感染が成立した場合は培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） に基づいて治療する。

治療

大多数の頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） は保存的治療（頭部挙上head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭部挙上）、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）・強い鼻かみの回避、経過観察）で管理される¹。

⚠️ 手術適応は、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、血管損傷、著明な脳神経損傷、持続する髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） 出のいずれかがある場合である¹。髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） 遷延例・大きな骨欠損 bone defect 骨欠損（bone defect） bone defect（骨欠損） 例では内視鏡下または開頭 craniotomy 開頭（craniotomy） craniotomy（開頭） による硬膜修復 dural repair 硬膜修復（dural repair） dural repair（硬膜修復） を検討する。顔面神経麻痺facial nerve palsy 顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺） を伴う場合は、即時発症か遅発性発症かで対応が分かれ、House-Brackmann分類House-Brackmann gradingHouse-Brackmann分類（House-Brackmann grading）House-Brackmann grading（House-Brackmann分類）で経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に評価しながら方針を決める（詳細は側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）を参照）。

側頭骨骨折との関係

側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）は、頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） のうち中頭蓋窩 middle cranial fossa 中頭蓋窩（middle cranial fossa） middle cranial fossa（中頭蓋窩） に骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） が及び側頭骨 temporal bone 側頭骨（temporal bone） temporal bone（側頭骨） を巻き込む一部位パターンであり、両者は別疾患ではなく包含関係にある。側頭骨骨折temporal bone fracture 側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折） に特有の耳鼻科的評価（耳包otic capsule 耳包（otic capsule）otic capsule（耳包） を貫くかどうかの分類、House-Brackmann分類House-Brackmann grading House-Brackmann分類（House-Brackmann grading）House-Brackmann grading（House-Brackmann分類） による顔面神経評価、伝音・感音難聴の鑑別）は側頭骨骨折 temporal bone fracture 側頭骨骨折（temporal bone fracture） temporal bone fracture（側頭骨骨折） の項に譲り、本項では頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） 全体に共通する評価の骨格（部位別の随伴徴候 Associated signs随伴徴候（Associated signs） Associated signs（随伴徴候）、CTでの部位同定、髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）・血管損傷という頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） 全般の合併症、予防的抗菌薬の是非）を扱う。

まとめ

• 頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） は前頭蓋窩 anterior cranial fossa前頭蓋窩（anterior cranial fossa） anterior cranial fossa（前頭蓋窩）・中頭蓋窩middle cranial fossa中頭蓋窩（middle cranial fossa）middle cranial fossa（中頭蓋窩）・後頭蓋窩posterior fossa 後頭蓋窩（posterior fossa）posterior fossa（後頭蓋窩） のいずれにも生じ、側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）は中頭蓋窩 middle cranial fossa 中頭蓋窩（middle cranial fossa） middle cranial fossa（中頭蓋窩） に生じる一部位パターンである。
• パンダ徴候（前頭蓋窩anterior cranial fossa前頭蓋窩（anterior cranial fossa）anterior cranial fossa（前頭蓋窩））・Battle徴候Battle sign Battle徴候（Battle sign）Battle sign（Battle徴候） （中頭蓋窩middle cranial fossa中頭蓋窩（middle cranial fossa）middle cranial fossa（中頭蓋窩））はいずれも受傷後1〜3日で遅発性に出現し、初診時陰性は骨折の否定にならない。
• 診断は薄切 sectioning 薄切（sectioning） sectioning（薄切） 骨条件 bone window 骨条件（bone window） bone window（骨条件） のCTが第一選択で、髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） の確認は糖の試験紙判定やHalo徴候 halo sign Halo徴候（halo sign） halo sign（Halo徴候） ではなくβ2トランスフェリン beta-2 transferrin β2トランスフェリン（beta-2 transferrin） beta-2 transferrin（β2トランスフェリン） で行う。
• 髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） を伴う例は髄膜炎リスクが明確に高いが、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） に限ったコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） は髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） の有無にかかわらず予防的抗菌薬投与を支持していない。
• 大多数は保存的治療で管理され、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）・血管損傷・著明な脳神経損傷・持続する髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） 出が手術適応となる。