外傷性脳損傷

🧠 全体像：外傷性脳損傷 traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury） traumatic brain injury（外傷性脳損傷） （TBITBI, toe-brachial index）の初期治療の主眼は、受傷の瞬間に生じた一次性脳損傷 primary brain injury 一次性脳損傷（primary brain injury） primary brain injury（一次性脳損傷） を元に戻すことではなく、低酸素・低血圧・高二酸化炭素血症hypercapnia高二酸化炭素血症（hypercapnia）hypercapnia（高二酸化炭素血症）・頭蓋内圧亢進による二次性脳損傷secondary brain injury二次性脳損傷（secondary brain injury）secondary brain injury（二次性脳損傷）を防ぐことにある。頸椎保護cervical spine protection 頸椎保護（cervical spine protection）cervical spine protection（頸椎保護） を伴うABCDE、反復神経診察 neurological examination神経診察（neurological examination） neurological examination（神経診察）、適応に基づく頭部単純CT noncontrast CT単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT）、必要時の脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） 介入を並行し、頭蓋骨骨折・脳振盪concussion脳振盪（concussion）concussion（脳振盪）/脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）・頭蓋内血腫という個々の病態を、同じ「二次性損傷を防ぐ」という枠組みの中で扱う。

初期評価と二次性脳損傷の予防

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>"] --> B["A：気道確保＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>"]
    B --> C["B：換気・酸素化"]
    C --> D["C：出血制御・循環維持"]
    D --> E["D：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glasgow Coma Scale'>GCS</span>・瞳孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Motor response, M'>運動反応</span>"]
    E --> F["E：全身観察・低体温予防"]
    F --> G["反復評価しつつ頭部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>連携"]

GCS 8以下、気道防御反射 protective reflex 防御反射（protective reflex） protective reflex（防御反射） 消失、換気不全、進行する意識低下では、適切な薬剤と頸椎保護 cervical spine protection 頸椎保護（cervical spine protection） cervical spine protection（頸椎保護） 下に気管挿管 endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管）・人工換気artificial ventilation 人工換気（artificial ventilation）artificial ventilation（人工換気） を行う。重症TBIでは、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） を50〜69歳で100 mmHg以上、15〜49歳および70歳超で110 mmHg以上に保つことが死亡低下の目安として提案される。頭蓋内圧亢進が疑われ循環が安定していれば、頭部を正中位にしてベッド頭側を約30°挙上する。予防的な長時間の過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） は脳虚血を招くため行わず（Brain Trauma Foundation 第4版はPaCO2PaCO2（arterial carbon dioxide tension） 25 mmHg以下となる長時間の予防的過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） を推奨しないとする。Level IIB）、切迫脳ヘルニア brain herniation 脳ヘルニア（brain herniation） brain herniation（脳ヘルニア） の一時的救命措置などに限定する。同指針は、頭蓋内圧上昇raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure）raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） への一時的措置としての過換気 hyperventilation過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気）、受傷後24時間の回避、用いる場合の酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） の監視を、現在の証拠基準を満たさない旧版の推奨として再掲している¹。

神経学的評価と画像診断

急性期画像の第一選択は頭部単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） で、頭蓋骨骨折、頭蓋内血腫、脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）、脳浮腫、正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）、脳ヘルニアbrain herniation 脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア） 徴候を迅速に評価する。成人では、初診時GCS 12以下、受傷2時間後もGCS 15未満、開放性cystica開放性（cystica）cystica（開放性）・陥没骨折depressed fracture 陥没骨折（depressed fracture）depressed fracture（陥没骨折） または頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） 徴候、外傷後けいれん、局在神経症状、反復嘔吐recurrent vomiting 反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐） などが緊急CTの代表的適応である。「軽症ならCT不要」「中等症以上なら全例同時刻にCT」という単純化はせず、年齢別に検証された臨床判断規則 clinical decision rule 臨床判断規則（clinical decision rule） clinical decision rule（臨床判断規則） と地域ガイドラインを用いる。CTで説明できない神経障害やびまん性軸索損傷 diffuse axonal injury びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury） diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷） が疑われる場合はMRIMRI（magnetic resonance imaging）を追加し、頭蓋単純X線はCTが普及した現在、頭蓋内損傷の除外には用いない。

⚠️ Cushing三徴Cushing triad Cushing三徴（Cushing triad）Cushing triad（Cushing三徴） （高血圧・徐脈・不規則呼吸）は頭蓋内圧亢進の晩期・切迫所見であり、出現を待って対応してはならない。

頭蓋骨骨折

神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 異常、頭蓋内血腫、髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） がない線状骨折 linear fracture 線状骨折（linear fracture） linear fracture（線状骨折） は、観察と鎮痛を中心に保存的に管理できる。開放性cystica 開放性（cystica）cystica（開放性） 陥没骨折 depressed fracture 陥没骨折（depressed fracture） depressed fracture（陥没骨折） で陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） が頭蓋骨厚を超える場合、硬膜穿通dural penetration硬膜穿通（dural penetration）dural penetration（硬膜穿通）、重大な頭蓋内血腫、1 cm超の陥没 retraction陥没（retraction） retraction（陥没）、著明な汚染などは手術（創洗浄・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、骨片挙上、抗菌薬・破傷風予防tetanus prophylaxis破傷風予防（tetanus prophylaxis）tetanus prophylaxis（破傷風予防））の適応になる。頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）・髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） は多くが保存的に自然閉鎖 spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure） spontaneous closure（自然閉鎖） するが、盲目的な経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）・経鼻挿管nasotracheal intubation 経鼻挿管（nasotracheal intubation）nasotracheal intubation（経鼻挿管） は避け、持続・再発する漏出や髄膜炎では脳神経外科 neurosurgery脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科）・耳鼻科的修復を検討する。閉鎖性頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） の髄液漏 CSF leak 髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏） に対する予防的抗菌薬は、髄膜炎予防目的で一律に投与しない。

脳振盪と脳挫傷

脳振盪concussion脳振盪（concussion）concussion（脳振盪）は、標準画像で明らかな構造病変を通常認めない一過性の脳機能障害である。意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） は診断に必須ではなく、頭痛・めまい・悪心・光音過敏 phonophobia 音過敏（phonophobia） phonophobia（音過敏） などの身体症状、混乱・集中困難difficulty concentrating 集中困難（difficulty concentrating）difficulty concentrating（集中困難） などの認知症状 cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms） cognitive symptoms（認知症状）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・情動不安定emotional lability 情動不安定（emotional lability）emotional lability（情動不安定） などの情動症状、睡眠障害が数時間〜数日後に明らかになることもある。初期対応は最初の24〜48時間の相対的休息relative rest相対的休息（relative rest）relative rest（相対的休息）（症状を悪化させる強い負荷と画面時間を減らす）から始め、暗室での長期安静は不要で、症状に応じて活動を段階的に戻し、医療者管理下で段階的に競技復帰 return to sport 競技復帰（return to sport） return to sport（競技復帰） する。2〜4週を超える症状や回復遅延因子があれば専門評価を検討する。

脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）は脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） が頭蓋内面へ衝突して生じる構造的損傷 structural damage 構造的損傷（structural damage） structural damage（構造的損傷） で、衝撃側の直撃損傷 coup injury 直撃損傷（coup injury） coup injury（直撃損傷） と反対側の対側損傷 contrecoup injury 対側損傷（contrecoup injury） contrecoup injury（対側損傷） があり、前頭葉frontal lobe 前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉） 下面・側頭葉temporal lobe 側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉） 前部に多い。脳挫傷cerebral contusion 脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷） は必ずしも「中等症TBI」を意味せず、重症度はGCS、病変量、神経症状、併存損傷で分類する。挫傷contusion 挫傷（contusion）contusion（挫傷） 性出血と浮腫は受傷後数時間〜数日で増大しうるため、初回CTが小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） でも神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） が悪化すれば緊急再CTを行う。治療は低酸素・低血圧の回避、GCS・瞳孔・局在徴候の反復、頭蓋内圧管理（頭部挙上head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭部挙上）、鎮痛鎮静、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）または高張食塩水 hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水））を中心とし、進行する神経悪化や治療抵抗性の頭蓋内圧亢進では血腫除去・減圧術decompression surgery 減圧術（decompression surgery）decompression surgery（減圧術） を検討する。

外傷性頭蓋内血腫

出血の解剖学的位置により、出血源、CT形態、進行速度、手術適応が異なる。

低酸素・低血圧を避け、切迫脳ヘルニア brain herniation 脳ヘルニア（brain herniation） brain herniation（脳ヘルニア） では頭部挙上 head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭部挙上）、鎮痛鎮静、浸透圧療法osmotic therapy 浸透圧療法（osmotic therapy）osmotic therapy（浸透圧療法） を橋渡しに用いながら確定手術へつなぐ。抗凝固薬は薬剤別に緊急中和し（ワルファリンにはビタミンKを含む中和療法を用いる）、全身出血と脳灌流 cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion） cerebral perfusion（脳灌流） を統合して血圧を管理する。

硬膜外血腫

側頭骨骨折temporal bone fracture側頭骨骨折（temporal bone fracture）temporal bone fracture（側頭骨骨折）で中硬膜動脈 middle meningeal artery 中硬膜動脈（middle meningeal artery） middle meningeal artery（中硬膜動脈） が損傷することが典型で、短い意識清明期 lucid interval 意識清明期（lucid interval） lucid interval（意識清明期） の後に急速に悪化する経過は古典的だが全例にはみられない。血腫量30 cm³超はGCSにかかわらず外科的除去の適応であり、血腫量30 cm³未満・厚さ15 mm未満・正中偏位midline shift 正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位） 5 mm未満・GCS 9以上で局在症状 localizing symptoms 局在症状（localizing symptoms） localizing symptoms（局在症状） がない選択例は、脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科） 施設での厳密な観察下に保存治療を検討できる。

急性・慢性硬膜下血腫

急性硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） は架橋静脈 bridging veins架橋静脈（bridging veins） bridging veins（架橋静脈）・皮質血管の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） によるもので、重い脳挫傷 cerebral contusion 脳挫傷（cerebral contusion） cerebral contusion（脳挫傷） やびまん性軸索損傷 diffuse axonal injury びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury） diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷） を伴うことが多い。CTで血腫厚10 mm超または正中偏位 midline shift 正中偏位（midline shift） midline shift（正中偏位） 5 mm超ならGCSにかかわらず可及的早期に外科的除去を行い、これ未満でもGCS 9未満で受傷時から2点以上のGCS低下、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）・固定散瞳 mydriasis散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳）、頭蓋内圧上昇raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure）raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） があれば手術を行う。慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma 慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫） は高齢、脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮）、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、抗凝固薬使用を背景に数週〜数か月かけて頭痛・認知/人格変化personality change人格変化（personality change）personality change（人格変化）・歩行不安定gait imbalance 歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定） として進行し、症候性または占拠効果 mass effect 占拠効果（mass effect） mass effect（占拠効果） を伴う例では穿頭血腫洗浄 burr hole drainage穿頭血腫洗浄（burr hole drainage） burr hole drainage（穿頭血腫洗浄）・ドレナージが中心となる。

外傷性脳内血腫・びまん性軸索損傷

外傷性脳内血腫traumatic intracerebral hematoma 外傷性脳内血腫（traumatic intracerebral hematoma）traumatic intracerebral hematoma（外傷性脳内血腫） はGCS 6〜8で前頭葉 frontal lobe前頭葉（frontal lobe） frontal lobe（前頭葉）・側頭葉temporal lobe 側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉） 病変が20 cm³超かつ正中偏位 midline shift 正中偏位（midline shift） midline shift（正中偏位） 5 mm以上または脳槽圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） を伴う場合、あるいは病変50 cm³超で外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） が推奨される。神経障害・頭蓋内圧亢進・占拠効果mass effect 占拠効果（mass effect）mass effect（占拠効果） が乏しい例は集中監視と連続画像で保存治療できる。

びまん性軸索損傷diffuse axonal injury びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷） （DAI）は急激な加減速 deceleration減速（deceleration） deceleration（減速）・回転による白質軸索の剪断損傷 shear injury 剪断損傷（shear injury） shear injury（剪断損傷） で、脳梁corpus callosum脳梁（corpus callosum）corpus callosum（脳梁）・深部白質・上部脳幹に微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血） を伴いうる。受傷直後から長い昏睡・異常肢位abnormal posturing 異常肢位（abnormal posturing）abnormal posturing（異常肢位） を示してもCTが目立たないことがあり、MRIの感度が高い。局所血腫のような単純な手術標的はなく、治療は二次性脳損傷 secondary brain injury 二次性脳損傷（secondary brain injury） secondary brain injury（二次性脳損傷） を防ぐ酸素化・循環・頭蓋内圧管理が中心となる。

その他の院内管理

• 血算、電解質、腎肝機能、血糖、凝固、血液型・交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）、血液ガスを病態に応じて確認する。
• けいれんまたは非けいれん性てんかん重積 nonconvulsive status epilepticus (NCSE) 非けいれん性てんかん重積（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)） nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非けいれん性てんかん重積） を疑う場合は脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） を用いる。早期外傷後けいれんの高リスク例ではレベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）やフェニトインなどの抗けいれん薬 anticonvulsant 抗けいれん薬（anticonvulsant） anticonvulsant（抗けいれん薬） を受傷後7日間用いることがあるが、晩期てんかんを防ぐ目的の漫然とした長期予防投与は行わない。
• 重症TBIでは、CT所見・診察・手術可能性operability 手術可能性（operability）operability（手術可能性） を統合して頭蓋内圧（ICP）モニタリングを検討する。持続的なICP 22 mmHg超は治療対象の目安とされるが、単一数値ではなくCT・脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）・神経所見neurological findings 神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見） と合わせて判断する。
• 頭部以外の疼痛管理 pain management 疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理） にはパラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）などを禁忌・併存症を確認した上で用いる。
• GFAP、UCH-L1などの血液バイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） は一部地域で軽症TBIのCT適応判断を補助するが、神経診察neurological examination 神経診察（neurological examination）neurological examination（神経診察） やCTを置き換えない。

GCS、瞳孔、四肢運動、呼吸数、心拍数、血圧、体温、酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） を系統的に反復記録する。GCS低下、特に運動反応 Motor response, M 運動反応（Motor response, M） Motor response, M（運動反応） の低下、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）、新たな麻痺、増悪する頭痛、反復嘔吐recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐）、けいれんは直ちに再評価し、再CTと脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） 介入を検討する。

まとめ

• TBI初期治療の中心は、頸椎保護cervical spine protection 頸椎保護（cervical spine protection）cervical spine protection（頸椎保護） を伴うABCDEと低酸素・低血圧の回避である。
• 頭蓋骨骨折、脳振盪concussion脳振盪（concussion）concussion（脳振盪）/脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）、頭蓋内血腫（EDH・SDH・脳内血腫intracerebral hematoma脳内血腫（intracerebral hematoma）intracerebral hematoma（脳内血腫））、DAIは、いずれも「二次性脳損傷secondary brain injury 二次性脳損傷（secondary brain injury）secondary brain injury（二次性脳損傷） を防ぐ」という共通の枠組みで管理する。
• 急性期画像は頭部単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） を基本とし、EDHは両凸 biconvex両凸（biconvex） biconvex（両凸）、SDHは三日月状 crescent-shaped三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状）、脳内血腫intracerebral hematoma 脳内血腫（intracerebral hematoma）intracerebral hematoma（脳内血腫） は脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 内高吸収域 hyperdense (area, on CT) 高吸収域（hyperdense (area, on CT)） hyperdense (area, on CT)（高吸収域） としてCTで捉える。
• EDH・急性SDH・外傷性脳内血腫traumatic intracerebral hematoma 外傷性脳内血腫（traumatic intracerebral hematoma）traumatic intracerebral hematoma（外傷性脳内血腫） には代表的な画像閾値があるが、GCS・瞳孔・局在徴候・経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） を統合して手術適応を判断する。
• けいれん予防、ICPモニタリング、バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） は全例一律ではなく、重症度と施設手順で選択する。